這是心電圖教學ppt，包括了臨床心電學的基本知識，心電圖各波段的組成和命名，心電圖導聯(lián)體系，心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)，正常心電圖波形特點與正常值，心肌梗塞合并其他病變等內(nèi)容，歡迎點擊下載。

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心 電 圖 南方醫(yī)院心電圖室 謝 志 斌第一節(jié) 臨床心電學的基本知識 心臟在機械性收縮之前，先產(chǎn)生電激動。 心房和心室激動所產(chǎn)生的電流傳到體表，用心電圖機將這種電流記錄下來，形成一條連續(xù)的曲線，為心電圖。 一、心電圖產(chǎn)生原理 1.心肌細胞靜息狀態(tài)時，不產(chǎn)生電位變化 靜息的心肌細胞保持于極化狀態(tài)，膜外排列陽離子帶正電荷，膜內(nèi)排列同等數(shù)量的陰離子帶負電荷，膜內(nèi)外兩側保持平衡，不產(chǎn)生電位的變化。 2. 心肌細胞的除極過程，產(chǎn)生電流 當心肌細胞的一端受到一定強度的刺激（閾刺激），使細胞膜內(nèi)外正、負離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，受刺激部位的細胞膜發(fā)生除極化。 除極化細胞膜外正電荷消失，而前面尚未除極的細胞膜外仍帶正電荷，從而形成一對電偶，電源（正電荷）在前，電穴（負電荷）在后，產(chǎn)生（除極）電流。 心肌細胞的除極過程電流自正電荷流向負電荷，此種電偶繼續(xù)向前推進，直至整個心肌細胞除極完畢。心肌細胞膜內(nèi)具正電荷，膜外具負電荷，稱為除極狀態(tài)。 3. 心肌細胞的復極過程，產(chǎn)生電流 心肌細胞完成除極之后，由于細胞的代謝作用，使細胞膜逐漸復原到靜息時的極化狀態(tài)。 這種恢復過程稱為復極過程，復極產(chǎn)生T波。 除極與復極的關系復極與除極先后次序是一致的，先除極的部位先復極。但復極化的電偶是負電荷在前，正電荷在后，緩慢向前推進，直至整個心肌細胞全部復極完畢（圖5-1-1）。 心肌細胞除極和復極過程，電極與波形的關系 就單個心肌細胞而言，除極時: ●面對除極方向的電極，描記出向上的心電波形; ●背離除極方向的電極，描記出向下的心電波形; ● 位于細胞中部的電極，則描記出雙向心電波形。除極與復極關過程的系 復極過程與除極過程的方向相同，但電位相反。 因為復極化過程的電偶是負電荷在前，正電荷在后，因此復極時描記的波形（T波）方向與除極波形（QRS波） 相反（5-1-2）。 單個心肌細胞與臨床心電圖的區(qū)別需要說明的是，在臨床心電圖中，記錄到的T波方向常與QRS波主波方向相同，與單個心肌細胞不同。是因為正常人心室除極從心內(nèi)膜向心外膜進行，而復極則自心外膜向心內(nèi)膜推進，所以T波與QRS主波方向一致。 4. 心電圖波形大小與下列因素有關： ●與心肌細胞的數(shù)量（心肌厚度）呈正比關系， 即心肌越厚，電位強度越高，心電波形越大； ●探查電極位置與心肌細胞之間的距離呈反比關系，即距離越遠，電位強度越低，心電波形越小； ●探查電極方位與心肌除極的方向所構成的角度反比關系，夾角越大，電位強度越小，心電波形也越�。ㄒ妶D5-1-3）。 5. 形成綜合向量的原則 心電位（在導聯(lián)軸上的投影）既具有 強度，又具有方向性電位幅度稱為心電“向量”。 通常用箭頭表示方向，用箭頭長度表示 電位強度。 心臟的電激動過程中，產(chǎn)生無數(shù)心電向量， 其相互之間的關系錯綜復雜，一般按力學中 求合力的原理求得“心電的綜合向量” （見圖5-1-4）。形成綜合向量的原則 （1）方向相同的兩個向量，其振幅相加； a + b = c （2）方向相反的兩個向量，則相減； a + b = c （3）兩個向量的方位構成角度者，采用“平行四邊形法”求合力。 如圖（a與b）分別作平行四邊形的兩個相鄰邊，其對角線（c）向量就是綜合的心電向量。 b b + a a c 二、心電圖各波段的組成和命名： 1．心臟的傳導系統(tǒng)： 心臟的傳導系統(tǒng)由竇房結、結間束（分為前、中、后結間束）、房間束、房室結（Bachmann束），房室束或希氏束（His bumdle）、左束支（左前、后分支）、右束支以及浦肯野（Purkinje）維纖網(wǎng)所構成（圖5-1-5）。 心電的激動與傳導正常心電活動始于竇房結，并從此循特殊傳導系統(tǒng)下傳，先后激動心房和心室，引起心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電激動的傳播過程中，產(chǎn)生P波、QRS波及T波和P-R間期，Q-T間期等（圖5-1-6）。 2．心電圖波段的形成： ● P 波：心房除極所產(chǎn)生，代表心房除極電位 的改變，它是心動周期中的第一個波。 ● P-R間期：由P波和P-R段組成，自心房開始 除極至心室開始除極的時間。 ● QRS波群：心室除極所產(chǎn)生的綜合波，代表 心室除極全過程電位的改變，是 心電圖中幅度最大的波。 2．心電圖波段的形成： ● S-T段: 自QRS波終末到T波開始之間的 間期，代表心室緩慢復極的時間。 ● T 波： 心室快速復極所產(chǎn)生，代表心室 快速復極時電位改變。 ● Q-T間期：代表心室開始除極和心室復 極完畢時的電活動。 3．QRS波群的命名： ● Q波：QRS波在等電位線第一個向下的波。 ● R波：第一個向上的正向波。 ● S波：隨R波后第一個向下的負向波。 ● R波：S波后又一個向上的波。 ● S波：R波后又一個向下的負向波。 ● QS波：只有向下的負向波。 QRS波群根據(jù)波幅的大小，用大小寫 英文字母來代表。 三、心電圖導聯(lián)體系： 描記心電圖時，先將電極板安置于人體兩點，再用導聯(lián)線將電極連接到心電圖機的兩端，便可描記出心電圖。 這種連接方法稱為心電圖導聯(lián)，放置電極的部位和連接方法不同，可構成不同的導聯(lián)。 常用的心電圖導聯(lián) 臨床上常用的心電圖導聯(lián)有12個， 包括6個肢體導聯(lián)和6個胸前導聯(lián)。 這些導聯(lián)是國際上通用的“標準導聯(lián)”體系（lead system）。 1.肢體導聯(lián)（limb leads）： 包括標準肢體導聯(lián)和加壓單極肢體導聯(lián) ● 標準肢體導聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）: 共3個導聯(lián)，為雙極導聯(lián)。 ● 加壓單極肢體導聯(lián)（avR、avL、avF）: 共3個導聯(lián)，屬單極導聯(lián)。 連 接 方 法 將電極板安放于三個肢體，分別 連接右臂（R）、左臂（L）、 左腿（F）。 如此連接構成所謂愛氏 （Einthorcn）三角（圖5-1-8A、B）。 六 軸 系 統(tǒng) 肢體導聯(lián)正負極之間假想的連線稱為導聯(lián)軸 為了說明六個肢體導聯(lián)軸之間的方位關系，將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)軸平行移動使之與avR、avL、avF的導聯(lián)軸一并通過坐標圖的軸心“0”點，構成所謂的“六軸系統(tǒng)”（圖5-1-8c）。六 軸 系 統(tǒng) 坐標圖采用±180的角度標志，以左 側為0，順鐘向為正，逆鐘向為負。 每個導聯(lián)軸從中心點被分為正負 各半，六個軸之間依次各相距30。主要 用于測定額面心電軸（圖5-1-8c）。 標準雙極肢體導聯(lián)電極連接方式 加壓單極肢體導聯(lián)電極連接方式 2.胸導聯(lián)（chest leads）:屬單極導聯(lián)(V1-V6） 連接方法： 探查電極（正極）安放在胸前固定的部位。 將三個肢體導聯(lián)電極各串聯(lián)5K電阻，并與肢體連接，構成“無干電極”或“中心電端（central tenmlnal）”（相當負極）。 如此連接可使電位接近“0”電位而較穩(wěn)定，故設定為導聯(lián)的負極（圖5-1-11）。 胸導聯(lián)電極安放部位臨床心電圖檢查電極安放 ● 紅色電極------------------右臂 ● 黃色電極---------左臂 ● 藍色電極--------------左腿 ● 黑色電極---------右腿（地線） ● 吸球電極---------胸前部位 ● 臨床心電圖檢查時，一般依次按 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF 和 V1～V6 順序記錄。 ● 通常這12個導聯(lián)即可滿足臨床診斷 的需要; ● 僅在個別情況下，加做導聯(lián)V7～V9、 V3R～ V6R導聯(lián)等。第二節(jié) 心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)一、心電圖測量： ● 心電圖的描記 心電圖通常描記在特殊的記錄紙 上，（圖5-1-13） ● 心電圖紙構成 由縱線和橫線交織成1mm2的小方格。 ● 縱向距離代表電壓，測量波段振幅高低，通常標準電壓1mV=10mm，故1小格（1mm）相當于0.1mV。 ● 橫向距離代表時間，計算各波及間期的時間，通常紙速25mm/s，小格（1mm）代表0.04s。 （一）心率的測量測量一個R-R（或P-P）間期所占小格數(shù)×0.04s，除以60即為每分鐘心率。如R-R間距為0.8s，則心率=60/0.8=75次/分。也可數(shù)小格數(shù)查表或用心率計算尺計算。心率不齊（或房顫）時，取數(shù)個R-R間期計算平均值。（二）各波段振幅的測量 測量點： ● P波的測量，以P波起始部作為測量點；其余 波段則以QR波起始部作為測量點。 ● 向上的波應以基線（參考水平）的上緣垂直 地量到波形的頂端； ● 向下的波應以基線的下緣量到波的最低處。 ● 波幅大小以mV表示。（三）各波段時間的測量 測量點： ● 選擇波形清楚的導聯(lián)進行測量。 ● 時間的測量應從波形的起點內(nèi)緣量 到波形終點的內(nèi)緣。 ● 時間的長短以秒表示。 12導同步心電圖測量： ● P、QRS波：自波形最早起點測至最終點； ● P-R間期：自最早P起點至最早QRS起點； ● Q-T間期：自最早QRS起點至最晚T波終點。（四）平均心電軸概念: 平均心電軸是心室除極過程中 全部瞬間綜合QRS向量的分部，以說 明心室在這一過程中平均綜合QRS 向量的方向和強度。 平均心電軸 心電圖學中平均心電軸指投影在 前額面上的心電軸。 通常采用Ⅰ和Ⅲ導聯(lián)QRS波群 電壓（振幅）或面積測量平均心電軸， 也可用同樣方法測量P波和T波電軸。 2. 測量方法 (目測和計算法) (1)目測法：根據(jù)Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS主波方向， 估測心電軸的大致方位。 ● 心電軸正常: Ⅰ、ⅢQRS主波均向上； ● 心電軸右偏: ⅠQRS主波向下； ● 心電軸左偏: ⅢQRS主波向下（圖5-1-14）。 -2 q s -2 QRSⅠ=8mm QRSⅢ=6mm (3) 心電軸正常、左右偏移及其臨床意義： ● 心電軸正常及左右偏移（圖5-1-15） 臨床意義 ●正常人左右偏移：心臟位置、體型、年齡等 ● 心電軸左偏，見于左室肥大，左前 分支 阻滯等； ● 心電軸右偏，見于右室肥大，左后 分支 阻滯等。 （五）心臟循長軸轉(zhuǎn)位： 自心尖方向進行觀察，判斷心臟沿長軸 順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位。 ● 順鐘向轉(zhuǎn)位時：可使正常應在V3、V4導聯(lián)見到 的左右室過度區(qū)波形，轉(zhuǎn)向左室方 向；在V5、V6導聯(lián)出現(xiàn)RS、rS圖形。 ● 逆鐘向轉(zhuǎn)位時： 可使正常在V3、V4見到的圖形，轉(zhuǎn)向 右心室方向，而出現(xiàn)在V1、V2導聯(lián)； 而在V3、V4導聯(lián)上出現(xiàn)原本應在V5、V6 導聯(lián)才見到的圖形。 ● 順鐘向轉(zhuǎn)位: 可見于右心室肥大; ● 逆鐘向轉(zhuǎn)位: 可見于左心室肥大。 心電圖上這種轉(zhuǎn)位只提示心電位的轉(zhuǎn)位的變化，不完全代表心臟在解剖上的轉(zhuǎn)位。二．正常心電圖波形特點與正常值： 1. P波：代表左右心房除極電位變化（1）方向： PⅠ、Ⅱ、avF、V4～V6直立， avR位置，其余多變化。（2）時間：從P波起點到終點，正常<0.12s。（3）電壓（振幅）：肢體導聯(lián)<0.25mV; 胸導<0.2mV。 2．P-R間期（心房除極開始至心室除極開始)： ● 從P波起點至QRS波起點，正常成人 為0.12～0.20s； ● 幼兒或心動過速者短，老年人心動 過緩者稍長，但不超過0.22s。 3．QRS波群：代表心室除極的電位變化（1）時間： 正常成人為0.06～0.10s， 最寬不 超過0.11s。（2）波形和振幅：因?qū)��?lián)不同而異，分述如下： ①胸前導聯(lián)： 波 形： ● V1～V6導聯(lián)：R波逐漸增高，S波逐漸減低。 ● V1～V2導聯(lián)：QRS主波向下，多呈rS型（右室圖形）； ● V5～V6導聯(lián)：V5、V6QRS主波向上，多呈qR，qRS、R型等（左室圖形）； ● V3～V4導聯(lián)：V3、V4多呈RS型，稱左右室過度圖形。 Q波: ● 振幅<同導聯(lián)R波的1/4（Q<1/4R）； ● 時間<0.04s； ● V1不應有Q波，可呈QS波。 R波: ● RV1≤1.0mV，V1 R/S < 1； ● RV1+SV5≤1.2mV。 ● RV5≤2.5mV，V5 R/S >1； ● RV5+SV1<4.0mV（女性< 3.5mV）。 ②肢體導聯(lián)： Q波：正常除avR可呈QS或Qr，其余導聯(lián): ● Q波振幅<同導聯(lián)1/4R波， ● 時間<0.04s。 R波:● RI< 1.5mV; ● R avL <1.2mV; ● R avF < 2.0mV。肢體導聯(lián)QRS電壓 ● 肢體導聯(lián)QRS振幅（正負）絕對值相加 ≥0.5mV； ● 胸導聯(lián)QRS波振幅絕對值相加≥0.8mV。 ● 小于上述數(shù)值為低電壓。 （3）R峰時間（R peak time）：又稱 室壁激動時間。 指QRS起點至R波頂端垂直 線的間距。 如有R’波或R峰有切跡，自QRS波起點 測量至第二峰（示意圖5-1-18）。 正常人: ● V1、V2導聯(lián)不應超過0.04s， ● V5、V6導聯(lián)不超過0.05s。 4．J點： QRS波終末點與ST段的交接點，稱為J點，大多數(shù)在等電位線上，部分生理因素可上下移位，臨床意義不大。 5．S-T段：自QRS波終點至T波起點間線段（緩慢復極期）。正常ST段接近等電位線，或有輕度偏移。 ● S-T段下移：任何導聯(lián)不應超過0.05mV。 ● S-T段抬高:● V1～V2不應超過0.3mV; ● V3不應超過0.5mV; ● 肢導及胸導V4～V6 ≤ 0.1mV。 6．T波：代表心室快速復極時的電位改變。（1）方向：與同導聯(lián)R波方向一致。 ● T avR↓; ● TⅠ、Ⅱ、V4～V6↑; ● 其余導聯(lián)多變化（+ - ±）; ● TV1↑，TV2～V6不應↓。 T 波（2）波幅: ● QRS為主的導聯(lián)，T≥1/10R，(Ⅲ、avL、 avF、V1～V3 除外)。 ● T胸導可高達1.2～1.5mV。（3）形態(tài)：呈鈍圓形，前肢長，后肢短。 7．Q-T間期： QRS波起點至T波終點的間距，代表心室除極和復極全過程的時間。 ● Q-T長短與心率快慢相關。 ● 心率 > 70次/分時，Q-T不應超過0.4s 。 ● 心率60～100次/分時，Q-T為0.32～0.44s 。 Q-T 間 期： ● 為避免受心率的影響，常測量Q-Tc（校 正的Q-T間期)。 ● 正常Q-Tc應<0.44s。 ● 計算公式：Q-Tc=Q-T/√R-R。 8. U波： T波后的小平波，是 心電圖的后繼電位。（1）方向：與T波一致，在胸導 V3比較清楚。（2）電壓：< 0.3mV，明顯增高 見于低血鉀。三 小兒心電圖特點 小兒的生理發(fā)育過程迅速，隨著年齡的增大，心電圖的變化也比較大。 主要表現(xiàn)是由右室電壓占優(yōu)勢型，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰笫译妷赫純?yōu)勢的過程等，應認識其特點（圖5-1-19）。 小兒心電圖 特點如下： ● 心率快 小兒心率比成人快，10歲后大致與 成人心率相同，心率在60～100次/分 之間。 ● P-R間期短 小兒P-R間期比成人短，7歲之后 在0.10～0.17s。 ● Q-Tc間期長 小兒的Q-Tc間期比成人稍長。 ● P波時限短 小兒的P波時限比成人稍短，兒童 期<0.09s ● P波電壓高 新生兒P波電壓較高，以后P波電 壓逐漸變?yōu)楸瘸扇说汀?S波Ⅰ、V5、V6導聯(lián)加深；R波電壓V5、V6導聯(lián)隨年 齡的增加，振幅也增高。 Q波，小兒比成人加深（常見Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)）。3個 月以內(nèi)的嬰兒V5、V6導聯(lián)常不出現(xiàn)q波。 ● 心電軸右偏 新生兒期心電圖多呈“懸垂型” 心電位，心電軸右偏>90°，之后慢慢變?yōu)?與成人相同。 ● T波變異大 小兒T波變異較大，尤其新生兒 期，肢體導聯(lián)，右胸導聯(lián)（V1、V2）常見T波 低平或倒置（圖5-1-19）。第三節(jié) 心房、心室肥大一 心房肥大： 心房肥大多表現(xiàn)心房擴大，較少有肥厚。 心房擴大引起心房纖維增長、變粗以及功能改變，從而引起心房除極向量振幅和方向改變，導致P波振幅、時間和形態(tài)改變。 （一）右房肥大（肺型P波）： ● 右房肥大時，心電圖主要表現(xiàn)P波高尖、電壓 （振幅）增高（圖5-1-20)。 ● 右房除極在先，雖然右房除極時間延長，由于 和左房除極時間重疊，故P波時間正常。 ● 常見于慢性肺心病，故常稱“肺型P波”，也可 見于某些先心病患者。 正常 “肺型P波” “二尖瓣型P波” 雙房肥大 心電圖表現(xiàn)： 1．P波形態(tài)：呈尖峰狀，基底狹窄（在Ⅱ、 Ⅲ、avF明顯）； 2．P波振幅：● PⅡ、Ⅲ、avF≥ 0.25mV ； ● PV1 >0.15mV、P波呈雙向時， 振幅算術和 ≥0.2mV。 3．P波時限：正常≤ 0.11 s （圖5-1-21）。 （二）左房肥大（二尖瓣型P波）： ● 左房除極在后，左房肥大時，左 房除極時間延長，表現(xiàn)P波時限增寬。 ● 常見于風心病二尖瓣狹窄患者，故稱 “二尖瓣型 P 波”。 心電圖表現(xiàn)： 1．P波時限：增寬，>0.11s ； 2．P波形態(tài)：常有切跡，雙峰，峰距≥0.04s （在Ⅰ、Ⅱ、avL明顯） ； 3．V1P波終末電勢（V1 Ptf 值）： ≤-0.04mm·S（圖5-1-22）。 Ptf值計算方法： PtfV1二負向深度（mm）×寬度（S）（先正后負P）。 例：Ptf= -1（mm）×0.04s=-0.04mm·S。 （三）雙房肥大： 心電圖表現(xiàn)： 1．P波時限：增寬， ≥ 0.12s（左房肥大）。 2．P波振幅：增高，≥0.25mV（Ⅱ、Ⅲ、avF） （右房肥大）。 上述“肺型P”及“二尖瓣型P”并非肺心病和二尖瓣病特有，能引起心房肥大的其他心臟病變均可引起類似的心電圖改變，故沒有特異性病因?qū)W意義。二 心室肥大 心室擴大或/和肥厚系心室負荷過重所引起，是器質(zhì)性心臟病的常見后果，當達到一定程度時，可表現(xiàn)于心電圖。 其心電圖改變與下列因素有關： ● 心肌纖維增粗，截面積增大，致心電的電壓增高； ● 心室壁增厚，心室腔擴張以及心肌細胞變性所致傳導功能低下，使心肌激動的時間延長（QRS波時限增寬）； ● 心肌增厚，勞損以及相對性供血不足，使心肌復極順序發(fā)生改變（ST-T改變）。心電圖診斷心室肥大應慎重上述心電圖改變可作為診斷心室肥大的重要依據(jù)，因為有一定局限性，不能僅憑某項依據(jù)作出肯定或否定的結論。應將心電圖檢查與臨床資料及其他檢查結果綜合分析，才能得出正確的診斷。 1．QRS波電壓增高：（1）胸導聯(lián)： ● RV5、V6 >2.5mV； ● RV5+SV1 >4.0mV（男性），>3.5mV（女性）。（2）肢導聯(lián)： ● RⅠ >1.5mV、RavL >1.2mV，RavF >2.0m； ● RⅠ+SⅢ >2.5mV。 左 室 肥 大 2．QRS波時限延長：一般為0.10～0.11s。 3．心電軸左偏： 常在30～-30之間， (一般不超過-30)。 4 ．ST-T改變：● ST段V5、V6↓≥0.05mV; ● TV5、V6低 平、雙相或↓； ● TV1↑。 一般左室電壓增高，加上其他陽性改變，結合臨床可確定左室肥大的診斷。單項改變時，診斷左室肥大應慎重。 （二）右室肥大： ● 正常右室壁厚度僅有左室壁的1/3，其除 極向量（電力）遠比左室小。 ● 輕度右室肥大時，右室電壓雖然有增加， 但仍然不能抵消占優(yōu)勢的左室所產(chǎn)生的 電力(右室電壓無明顯改變)。 ● 只有右室肥大到一定程度時，心電圖才 會發(fā)生明顯改變。（二）右室肥大： 1．QRS波形與電壓改變：（1）波形改變： ● V1呈R、Rs、rSR‘型，重度者呈qR型（除外心梗）； ● V1（V3R）R/S >1 ； ● V5R/S < 1，或S波加深； ● avR R/q≥1。 （2）電壓增高： ● RV1 >1.0mV； ● RV1+sV5 >1.05mV（重癥者 >1.2mV）； ● R avR >0.5mV。 2．心電軸右偏： >90（重癥者 >110）。 3 ．ST-T改變： ● ST V1、V2↓; ● T V1、V2↓。 4 ．極度順鐘向轉(zhuǎn)位：● V5 R/S <1; ● V1～V6呈rS型。 圖5-1-25 右室肥大 （三）雙室肥大： 當左右心室同時肥大時，兩側 增大的電壓（電力）互相抵消，心 電圖可無特殊表現(xiàn)； 心電圖表現(xiàn)： ● 大致正常心電圖（左右室電壓均增高，互相 抵消）； ● 單側心室肥大（另一側心室被掩蓋）； ● 雙側心室肥大（約1/4病例左右室電壓均增 高）。 雙室肥大的心電圖特點： 1．雙側（左右）心室肥大圖形： ● RV1、V2 >1.0mV（右室肥大）； ● RV5、V6 >2.5mV（左室肥大）。 2．胸導左心室肥大表現(xiàn)： 如RV5、V6 >2.5mV ； 但電軸右偏 >90（右室肥大表 現(xiàn)）。 3．胸導左心室肥大表現(xiàn)： 如RV5、V6 >2.5mV ； 但SV5加深，且RavR >0.5mV（右室肥 大表現(xiàn)）。 第四節(jié) 心肌缺血與ST-T異常（一）心肌缺血的心電圖類型 當某一部分的心肌缺血時，將影響心的 復極程序，從而產(chǎn)生ST-T改變。 1．缺血型心電圖改變： ● 正常情況下，心外膜復極在先，心內(nèi)膜復極 在后，因此，心肌復極是自心外膜向心內(nèi)膜 進行。 ● 當心肌缺血時，影響心肌復極，使心電圖出 現(xiàn)T波改變。（1）心內(nèi)膜下心肌缺血時，T波直立高大 心內(nèi)膜下心肌缺血時，這部分心肌復極延遲。使原來存在的與心外膜復極向量相抗衡的心內(nèi)膜復極向量減小或消失，導致心外膜T向量增加，出現(xiàn)高大的T波（圖5-1-28A）。 ● 前壁心肌缺血時，胸前導聯(lián)（V2、V3）出現(xiàn)高大T波； ● 下壁心肌缺血時，肢體導聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、 avF）T波高大。 （2）心外膜下心肌缺血時，T波倒置： ● 當心外膜下心肌缺血時（包括透壁心肌梗塞和 透壁心肌缺血），引起心肌復極順序的逆轉(zhuǎn)， 變?yōu)樾膬?nèi)膜心肌先復極。 ● 由于缺血的心外膜心肌尚未復極，此時膜外電 位仍呈相對的負性，于是出現(xiàn)與正常方向相 反的T向量（T波倒置）（見圖5-1-28B）。 ● 如前壁心肌缺血（心外膜下）， V2、V3導聯(lián)T波倒置； ● 下壁心肌缺血時，Ⅱ、Ⅲ、avF 導聯(lián)T波倒置。 2．損傷型心電圖改變 ● 心肌缺血除了T波改變外，還會出現(xiàn)損傷ST 段改變，表現(xiàn)ST段壓低或抬高。 ● 心肌損傷時，ST向量從正常心肌指向損傷心 肌。 ● 心內(nèi)膜下心肌損傷時，ST向量指向心內(nèi)膜， 使心外膜面導聯(lián)ST段壓低（圖5-1-29A）。 ● 心外膜下心肌損傷時（包括透壁心肌缺血）， ST向量指向心外膜，引起外膜面導聯(lián)ST段 抬高（5-1-30B）。 ● 臨床上常見缺血區(qū)室壁導聯(lián)發(fā)生ST段改變 時，其對應區(qū)導聯(lián)表現(xiàn)相反的ST段變化， 稱對應性改變。 另外： ● 典型心絞痛主要是耗氧量增加，心肌血氧 供需矛盾—損傷電流—ST壓低。 ● 變異型心絞痛主要是冠脈痙攣狹窄， 心肌急性嚴重缺血—損傷電流—ST抬 高。 （二）臨床意義： 1.慢性冠狀動脈供血不足： 缺血型ST↓≥0.05mv；T波低平、雙向或倒置， 典型者呈“冠狀T” 2.典型心絞痛發(fā)作時： 缺血型ST↓>0.1mv和/或T↓ 。 （部分冠心病患者心絞痛之前心電圖正常）。 3.變異型心絞痛發(fā)作時（冠脈痙攣為主） ： 短暫性ST抬高伴T波高聳，對應導聯(lián)ST↓ （心肌嚴重缺血），這種改變?nèi)绻�持續(xù)時間過 長可發(fā)生心肌梗塞。 （三）鑒別診斷 ● 心電圖ST-T改變只代表心肌復極異常，無特 異性。 ● 除冠心病心肌缺血外，可見于心肌病，心肌炎， 瓣膜病，心包炎，電介質(zhì)紊亂，藥物影響以及 自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等； ● 還可繼發(fā)于心室肥大、束支傳導阻滯和預激綜 合征。 第五節(jié) 心肌梗死 急性冠狀動脈閉塞后，心肌相繼出現(xiàn)缺血，損傷和壞死，產(chǎn)生急性心肌梗塞特有的心電圖改變。 心電圖特有的改變和演變規(guī)律是確定診斷的主要依據(jù)。 （一）基本圖形及機制： ● 急性心肌梗塞后，心電圖上先后出現(xiàn)缺血， 損傷和壞死圖形。 ● 隨時間推移而出現(xiàn)演變規(guī)律。 ● 心梗圖形的部位有區(qū)域性（如V1～V3代表前 間壁），與相關冠脈病變相一致。 1．“缺血型”改變： ● 急性冠脈閉塞后，立即產(chǎn)生心肌缺血，缺血常 發(fā)生在心內(nèi)膜下心肌。 ● 心電圖表現(xiàn)為T波直立高大，兩肢對稱（呈巨大高聳 T波）； ● 若缺血發(fā)生在外膜下心肌，則T波倒置。 ● 心肌缺血時復極時間延長，引起Q-T間期延長。 （1）內(nèi)膜下心肌缺血、T波直立： 心肌缺血時T向量是恒背離缺血區(qū)的。 ● 內(nèi)膜下心肌缺血時，T向量的方向是從內(nèi)膜指向 外膜即背離缺血區(qū)的內(nèi)膜， T向量投影在缺血室 壁導聯(lián)軸正側，出現(xiàn)直立高聳對稱T波； ● 如前壁內(nèi)膜下心肌缺血時，T向量向前，投影胸 前導聯(lián)（V2、V3）軸正側，T波直立。 （2）外膜下心肌缺血時，T波倒置： ● 當外膜下心肌缺血時，T向量背離缺血 區(qū)的心外膜面而指向內(nèi)膜，因而投影在 缺血區(qū)室壁導聯(lián)軸的負側，出現(xiàn)對稱性 T波倒置，稱為“冠狀T波”。 ● 如前壁外膜下心肌缺血時，T波投影在 該導聯(lián)軸負側，故T波倒置。 ● 上述改變都是出現(xiàn)在梗塞室壁的導聯(lián)上， 稱為“指示性改變”。 ● 與梗塞區(qū)相反方向的正常室壁導聯(lián)上，則 出現(xiàn)與上述大致相反的圖形，稱為“對應性 改變”。 ● 例如后壁外膜下心肌缺血時，V8（后壁） 導聯(lián)T波倒置為“指示性改變”，V1導聯(lián)T波 直立為“對應性改變”。 2．“損傷型”改變： ● 隨急性冠脈閉塞后時間延長，即出現(xiàn)心肌 損傷圖形，表現(xiàn)損傷心肌區(qū)導聯(lián)ST段抬高。 ● 心肌損傷時ST段偏移的確切機理尚未完全 清楚，一般常以“損傷電流”和“除極波受阻” 學說來解釋。 （1）損傷電流學說： 某部心肌損傷時，該部細胞膜極化不足，使細胞膜外正電荷分布較少而呈相對負電位，正常心肌呈相對正電位，二者之間出現(xiàn)電位差而產(chǎn)生“損傷電流”。 因此，在損傷區(qū)導聯(lián)（電極）描記低電位的基線。 當心肌除極完畢時，兩部心肌間不存在電位差，等電位的ST段曲線回到除極前的基線，形成ST段“相對”抬高（圖5-1-30）。 ST段明顯抬高可形成單向曲線。損傷型ST段不久就恢復，如進一步發(fā)展可發(fā)生壞死。 （2）除極波受阻學說： 當某部心肌受損時，產(chǎn)生保護性除極受阻，即大部分正常心肌除極后呈負電位，部分受損心肌部位不除極而為正電位，出現(xiàn)電位差; 產(chǎn)生自正常心肌指向損傷心肌的ST向量，面向損傷區(qū)的導聯(lián)ST抬高（圖5-1-31）。 常見的“損傷型”ST段抬高形態(tài)（圖5-1-32）。 3．“壞死型”改變： 更進一步缺血導致心肌細胞壞死，使其喪失電活動（不進行除極和復極），該部位心肌不再產(chǎn)生心電向量，周圍存活心肌除極照常進行。 綜合向量的方向是背離心肌壞死區(qū)，于是在相應的導聯(lián)（壞死區(qū)）上出現(xiàn)病理性Q波(圖5-1-33）。 ● 心肌梗死多數(shù)是從室間隔或左室壁內(nèi)膜下心肌 首先出現(xiàn)壞死，心室除極也從內(nèi)膜開始，因此 QRS波起始部產(chǎn)生Q波。 ● 穿壁性壞死，則產(chǎn)生QS波。 ● 如壞死區(qū)尚有島狀的存活心肌，則QS波出現(xiàn)切 跡，呈“QrS“，其r為胚胎r波。 ● 外膜下心肌壞死時，QRS波僅出現(xiàn)電壓變低。 臨床上位于壞死區(qū)的導聯(lián)可同時記錄到心肌缺血、損傷和壞死的綜合圖形（圖5-1-34）。 （二）心肌梗死心電圖的演變與分期： 心肌梗死的心電圖演變過程大致分為四期，即早期、急性期、亞急性期（近期）和陳舊期（愈合期）（圖5-1-35）。 在上述三種心電圖改變中，各具特點： ● 缺血型T波改變較常見，但對心梗的診斷特異性差； ● 損傷型ST段抬高對急性心肌梗死的診斷特異性較強，但也見于其它病變（變異型心絞痛，心包炎等）； ● 只有典型的壞死型Q波是診斷心肌梗死的可靠依據(jù)。 1．超急性期（亦稱超急性損傷期） ● 約在梗死后數(shù)分鐘（10來分鐘）或數(shù)小時，發(fā)生心肌 缺血和損傷的心電圖改變。 ● 表現(xiàn)巨大高聳T波，斜升ST段抬高，偶有呈單相曲線。 同時出現(xiàn)損傷性阻滯圖形，但不出現(xiàn)異常Q波。 梗死后數(shù)小時至數(shù)周，出現(xiàn)演變過程，為損傷 合并壞死圖形。 ● 從ST段升高呈單相曲線伴有異常Q波至ST恢 復到等電位線；T波由直立變倒置并逐漸加深。 ● 可以同時出現(xiàn)壞死型Q，損傷型ST抬高和缺血型T 倒置。 ● 此期最易發(fā)生意外。 3．亞急性期：又稱近期。 ● 梗塞后數(shù)周至數(shù)月，以壞死及缺血圖形為主。 ● 從ST段恢復到等電位線開始至倒置的T波由 深變淺至恢復正常，或呈恒定的T波倒置; ● Q波持續(xù)存在。 4．陳舊期：又稱愈合期。 ● 梗死后數(shù)月（3～6月）至數(shù)年。 ● ST段恢復正常，倒置T波已恢復正�；蜷L期無 變化，多殘留有異常Q波。 ● 部分Q波可縮��；小灶梗死Q波可以消失。 ● 近年來臨床對急性心梗的治療實施溶栓或介 入治 療后，縮短病程，可不出現(xiàn)上述心電圖典型的演變 過程。 （三）心肌梗死的定位診斷： ● 心肌梗死心電圖的定位診斷是根據(jù)異常Q波、 ST段抬高和T波倒置等改變出現(xiàn)在哪些導聯(lián) 來決定的。 ● 其中以壞死型Q波為主。常見的梗死部位有 （表5-1-1）：表5-1-1 心肌梗死心電圖定位診斷導聯(lián) 前間壁 前壁 前側壁 高側壁 廣泛前壁 下壁 后壁 V1 + + * V2 + + * V3 + + + V4 + ± + V5 ± + + V6 + + V7 + V8 + V9 + Ⅰ + ± aVL + ± Ⅱ + Ⅲ + aVF + （四）心肌梗死的分類與鑒別診斷： 1．非Q波型心肌梗死： ● 過去稱為“非透壁性心梗”或“心內(nèi)膜下心梗” 。 ● 這部分患者發(fā)生急性心梗后，心電圖僅表現(xiàn) ST抬高或壓低及T波倒置，ST-T有演變過程。 ● 但無異常Q波，需結合其他臨床資料明確診斷。 ● 近年研究發(fā)現(xiàn)：非Q波型心梗既可是非透壁性，也 可是透壁性心梗。 ● 與Q波型心梗比較：此種不典型心梗冠脈造影結果 顯示，大部份為多支冠脈病變。 ● 此外，還可見到梗死范圍局限或多部位同時梗死， 或梗死部位是常規(guī)導聯(lián)的盲區(qū)，均描記不到典型梗 死圖形。 2.ST段抬高與非ST段抬高性心肌梗死 ● 臨床研究發(fā)現(xiàn)，ST段抬高性心梗可以不出現(xiàn)Q波，而非ST段 抬高性心�？梢猿霈F(xiàn)Q波。 ● 近年有學者提出將心梗按ST段抬高和非ST段抬高進行分類， 將此種類型心梗與不穩(wěn)定性心絞痛統(tǒng)稱為急性冠脈綜合征。 ● 這種分類法在Q波還未出現(xiàn)之前進行溶栓、抗栓或介入治療等， 可挽救瀕臨壞死心�。ㄐ募☆D抑或心肌冬眠），減少心肌梗 死面積。 ● 值得注意的是，診斷這類心梗時應排除其他原因引起的ST 段改變。 3．心肌梗塞合并其他病變：心梗合并室壁瘤，ST持續(xù)抬高達半年以上。心梗合并右束支阻滯時，分別表現(xiàn)。心梗合并左束支阻滯時，梗塞圖形被掩蓋，心梗診斷較困難。 4．局限性小灶心肌梗塞： ● 不出現(xiàn)典型QS波或Q波，僅出現(xiàn)反 常 的R波減�。╒1、V2）; ● 或反常Q波加深（QV3 >V4、V5的Q）等。 5．心肌梗塞的鑒別診斷：（1）單純ST段抬高： ● 不是心梗特有， ● 見于早期復極， ● 急性心包炎， ● 變異型心絞痛。 （2）異常Q波： ● 除心梗外，感染或腦部病變可出現(xiàn)暫時性Q波， 缺乏演變規(guī)律。 ● 順鐘向轉(zhuǎn)位，左室肥大及左束支阻滯可出現(xiàn)V1、 V2 QS波型。 ● 心肌病、預激可致異常Q波。 ● 只有Q波、ST及T三者同時出現(xiàn)，且有演變 規(guī)律，診斷心梗才可靠。hoz紅軟基地

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