這是一個(gè)關(guān)于糖尿病的危害PPT，主要介紹了中國(guó)糖尿病流行趨勢(shì)與挑戰(zhàn)；中國(guó)糖尿病流行病學(xué)形勢(shì)更嚴(yán)峻；我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)；糖尿病的診斷與分型；糖尿病病因?qū)W分類(lèi)；糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防；醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)，2013版指南重要變更控制目標(biāo)空腹血糖由3.9~7.2mmol/L改為4.4~7.0mmol/L 收縮壓由130mmHg改為140mmHg 合并心血管疾病者LDL-c目標(biāo)由2.07mmol/L改為1.8mmol/L 修訂降糖藥物治療流程圖增加胰島素治療路徑和新診斷2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療路徑修訂肥胖2型糖尿病患者手術(shù)治療適應(yīng)證采用新的妊娠糖尿病和代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)增加糖尿病與口腔疾病章節(jié) 中國(guó)糖尿病流行趨勢(shì)與挑戰(zhàn) 中國(guó)糖尿病流行病學(xué)形勢(shì)更嚴(yán)峻 2010 年中國(guó)國(guó)家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)調(diào)查18 歲以上人群糖尿病患病率： WHO 1999 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患病率 9.7% 同時(shí)以糖化血紅蛋白（HbA1c）≥ 6.5% 作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：患病率 11.6% 我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn) 2型糖尿病占90%以上發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)未診斷的糖尿病比例高達(dá)60% 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素患者的平均BMI約25kg/m2 20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加糖尿病合并心腦血管疾病常見(jiàn)控制達(dá)標(biāo)率低糖尿病的診斷與分型糖尿病的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用WHO1999標(biāo)準(zhǔn)暫不采用HbA1c診斷糖尿病 HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對(duì)不足 HbA1C測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠 糖代謝的分類(lèi)和標(biāo)準(zhǔn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法 1. 晨7~9時(shí)開(kāi)始，受試者空腹（8~10 h）后口服溶于300 ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖則為82.5 g，歡迎點(diǎn)擊下載糖尿病的危害PPT哦。

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2013版指南重要變更控制目標(biāo)空腹血糖由3.9~7.2mmol/L改為4.4~7.0mmol/L 收縮壓由130mmHg改為140mmHg 合并心血管疾病者LDL-c目標(biāo)由2.07mmol/L改為1.8mmol/L 修訂降糖藥物治療流程圖增加胰島素治療路徑和新診斷2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療路徑修訂肥胖2型糖尿病患者手術(shù)治療適應(yīng)證采用新的妊娠糖尿病和代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)增加糖尿病與口腔疾病章節(jié) 中國(guó)糖尿病流行趨勢(shì)與挑戰(zhàn) 中國(guó)糖尿病流行病學(xué)形勢(shì)更嚴(yán)峻 2010 年中國(guó)國(guó)家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)調(diào)查18 歲以上人群糖尿病患病率： WHO 1999 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患病率 9.7% 同時(shí)以糖化血紅蛋白（HbA1c）≥ 6.5% 作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：患病率 11.6% 我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn) 2型糖尿病占90%以上發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)未診斷的糖尿病比例高達(dá)60% 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素患者的平均BMI約25kg/m2 20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加糖尿病合并心腦血管疾病常見(jiàn)控制達(dá)標(biāo)率低糖尿病的診斷與分型糖尿病的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用WHO1999標(biāo)準(zhǔn)暫不采用HbA1c診斷糖尿病 HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對(duì)不足 HbA1C測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠 糖代謝的分類(lèi)和標(biāo)準(zhǔn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法 1. 晨7~9時(shí)開(kāi)始，受試者空腹（8~10 h）后口服溶于300 ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖則為82.5 g。兒童則予每公斤體重1.75 g，總量不超過(guò)75 g。糖水在5 min之內(nèi)服完 2. 從服糖第一口開(kāi)始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血測(cè)血糖 3. 試驗(yàn)過(guò)程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無(wú)須絕對(duì)臥床 4. 血標(biāo)本盡早送檢 5. 試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g 6. 試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天 糖尿病病因?qū)W分類(lèi)（WHO，1999）其他特殊類(lèi)型糖尿�。�1）其他特殊類(lèi)型糖尿�。�2） 1型糖尿病的特點(diǎn) 青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn) 1型和2型糖尿病的區(qū)分不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病 血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測(cè)有助于鑒別診斷 如果對(duì)診斷有任何不確定時(shí)，可先做一個(gè)臨時(shí)性分類(lèi)，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)再重新評(píng)估 糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防策略分級(jí)管理高危人群優(yōu)先篩查強(qiáng)化生活方式干預(yù) 2型糖尿病的危險(xiǎn)因素成年人糖尿病高危人群的定義成年人糖尿病高危人群的定義兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義篩查年齡和頻率成人高危人群：及早開(kāi)始成人非高危人群：40歲開(kāi)始兒童青少年高危人群：10歲開(kāi)始；青春期提前者從青春期開(kāi)始 篩查方法推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖） 進(jìn)行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖，但有漏診的可能性 常規(guī)篩查暫不推薦HbA1c 檢測(cè) 如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查 2型糖尿病干預(yù)研究 生活方式干預(yù)可延緩IGT進(jìn)展中國(guó)大慶研究 芬蘭糖尿病預(yù)防研究（FDPS）：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降36% 美國(guó)糖尿病預(yù)防項(xiàng)目（DPP）：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降58% 二級(jí)預(yù)防的策略新診斷和早期2 型糖尿病患者：嚴(yán)格控制血糖具有心血管疾病危險(xiǎn)因素患者：降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和阿司匹林治療三級(jí)預(yù)防策略血糖控制目標(biāo)個(gè)體化降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）、阿司匹林糖尿病教育和管理 教育和管理目標(biāo)糖尿病教育的內(nèi)容 1. 糖尿病的自然進(jìn)程 2. 糖尿病的臨床表現(xiàn) 3. 糖尿病的危害及如何防治急慢性并發(fā)癥 4. 個(gè)體化的治療目標(biāo) 5. 個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃 6. 規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方 7. 飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù) 8. 自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）、尿糖監(jiān)測(cè)和應(yīng)采取的干預(yù)措施 9. SMBG、尿糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射等具體操作技巧 10. 口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧 11. 特殊情況應(yīng)對(duì)措施（如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)） 12. 糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù) 13. 糖尿病患者的社會(huì)心理適應(yīng)血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)餐前血糖胰島素治療的患者其他降糖治療有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)餐后血糖注射餐時(shí)胰島素的患者采用飲食和運(yùn)動(dòng)控制血糖者睡前血糖注射胰島素，特別是晚餐前胰島素的患者夜間血糖了解有無(wú)夜間低血糖出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時(shí)劇烈運(yùn)動(dòng)前后血糖自我監(jiān)測(cè)的頻率其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子的監(jiān)測(cè)血脂每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯和HDL-C）用調(diào)脂藥物者應(yīng)在用藥后定期評(píng)估療效和副作用 血壓每次就診時(shí)均應(yīng)測(cè)量血壓指導(dǎo)高血壓患者每日在家中自我監(jiān)測(cè)血壓并記錄 臨床監(jiān)測(cè)方案 2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 營(yíng)養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)素針對(duì)超重或肥胖者推薦適度減重醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)維持合理體重提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食達(dá)到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素（血脂、血壓）減輕胰島素抵抗，降低胰島β 細(xì)胞負(fù)荷營(yíng)養(yǎng)素脂肪供能<30% 飽和脂肪酸供能<7% 單不飽和脂肪酸供能10% ～ 20% 多不飽和脂肪酸供能< 10% 膽固醇攝入量<300 mg/d 碳水化合物供能占50% ～ 60% 低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制每日定時(shí)進(jìn)餐 蛋白質(zhì)腎功能正常者：占供能比的10% ～ 15%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)超過(guò)50% 顯性蛋白尿患者：蛋白質(zhì)攝入量每日每千克體重0.8g GFR下降者：蛋白質(zhì)入量每日每千克體重0.6 g 飲酒不推薦糖尿病患者飲酒女性每天飲酒的酒精量不超過(guò)15 g，男性不超過(guò)25 g（15 g 酒精相當(dāng)于450 ml 啤酒、150 ml 葡萄酒或50 ml 低度白酒）。每周不超過(guò)2 次警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒 膳食纖維推薦每日推薦攝入量14 g/1 000 kcal 鹽每天6g 以內(nèi)限制攝入含鹽高的食物，例如味精、醬油、鹽浸等加工食品、調(diào)味醬等微量營(yíng)養(yǎng)素根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果適量補(bǔ)充不建議長(zhǎng)期大量補(bǔ)充維生素E、維生素C 及胡蘿卜素等具有抗氧化作用的制劑 2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療指導(dǎo)原則在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)前要進(jìn)行必要的評(píng)估不宜運(yùn)動(dòng)情況空腹血糖>16.7 mmol/L 反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大急性代謝并發(fā)癥合并急性感染增殖性視網(wǎng)膜病嚴(yán)重腎病嚴(yán)重心腦血管疾病指導(dǎo)原則運(yùn)動(dòng)量每周至少150 min 中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(50% ～ 70% 最大心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促) 運(yùn)動(dòng)形式中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)包括快走、打太極拳、騎車(chē)、乒乓球、羽毛球和高爾夫球等每周最好進(jìn)行2 次抗阻運(yùn)動(dòng)與患者身體承受能力相適應(yīng)記錄運(yùn)動(dòng)日記 運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者臨時(shí)調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖戒煙吸煙與腫瘤、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān) 應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙 2型糖尿病綜合控制目標(biāo)首要原則是個(gè)體化空腹血糖控制目標(biāo)由3.9-7.2mmol/L 改為4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)循證醫(yī)學(xué)研究中把收縮壓控制到<130mmHg 時(shí)，沒(méi)有看到顯著減少糖尿病大血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)，故將收縮壓的控制目標(biāo)修訂為140mmHg 二級(jí)預(yù)防中LDL-C 目標(biāo)定為＜ 1.8mmol/L，與國(guó)際多數(shù)指南一致 制定控制目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化合理控制目標(biāo)（HbA1c<7%）適合大多數(shù)非妊娠成年患者更嚴(yán)格（如<6.5%）的目標(biāo)病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒(méi)有并發(fā)癥、未合并心血管疾病，且不發(fā)生低血糖的患者更寬松的目標(biāo)（如<8.0%）有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥、嚴(yán)重合并癥、病程較長(zhǎng)，難以達(dá)到常規(guī)目標(biāo)者避免出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥 高血糖治療路徑口服降糖藥物分類(lèi)二甲雙胍二甲雙胍二甲雙胍二甲雙胍是藥物治療的首選若無(wú)禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中 二甲雙胍降低中國(guó)新診斷T2DM患者HbA1c1.8%，且不受BMI影響與格列吡嗪比較，二甲雙胍治療降低中國(guó)T2DM患者CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)磺脲類(lèi) 格列奈類(lèi) 噻唑烷二酮類(lèi)常用藥物劑型劑量 α-糖苷酶抑制劑 DPP-4 抑制劑 去安慰劑效應(yīng)后的療效安全性比較口服降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用原則機(jī)制互補(bǔ)覆蓋血糖譜副作用不重疊一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時(shí)可聯(lián)用3種藥物，避免聯(lián)用4種及以上藥物 GLP-1受體激動(dòng)劑常用藥物劑型劑量胰島素胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育： 1. 堅(jiān)持生活方式干預(yù) 2. 自我血糖監(jiān)測(cè) 3. 低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌模式 胰島素分類(lèi) 胰島素治療適用人群 1型糖尿病患者新發(fā)2型糖尿病有明顯高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒者新診斷且與1型糖尿病鑒別困難者 2型糖尿病在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)者糖尿病病程中出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重顯著下降者 胰島素起始治療方法胰島素起始治療方法 新診斷2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑 胰島素的強(qiáng)化治療方案 短期胰島素強(qiáng)化治療時(shí)間：2周-3個(gè)月目標(biāo)：FPG 4.4-7.0mmol/L，PPG≤10mmol/L，暫不以HbA1c作為目標(biāo)后續(xù)治療方案由專(zhuān)科醫(yī)生決定達(dá)標(biāo)且臨床緩解者可定期隨訪血糖再次升高即（空腹血糖>7.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖> 10.0 mmol/L）重新起始藥物治療 胰島素注射裝置胰島素注射器胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置）胰島素泵 胰島素注射技術(shù)教育內(nèi)容降壓、調(diào)脂、抗血小板治療糖尿病患者的心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍每年進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估心血管病現(xiàn)病史及既往史年齡心血管風(fēng)險(xiǎn)因素（吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史，肥胖特別是腹型肥胖）腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）房顫降壓治療生活方式干預(yù)是控制高血壓的重要手段健康教育合理飲食規(guī)律運(yùn)動(dòng)戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡 降壓治療 >120/80mmHg啟動(dòng)生活方式干預(yù) ≥140/80mmHg考慮啟動(dòng)藥物治療 ≥160mmHg必須啟動(dòng)藥物治療 降壓獲益主要與血壓控制本身相關(guān)首選ACEI或ARB 通常需要多種藥物聯(lián)合治療，推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案 糖尿病患者的血脂監(jiān)測(cè)常見(jiàn)的血脂紊亂是甘油三酯升高及HDL-C 降低每年至少監(jiān)測(cè)一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C ）接受調(diào)脂治療者根據(jù)需要增加檢測(cè)次數(shù)降脂治療生活方式干預(yù)減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝取增加n-3脂肪酸、粘性纖維、植物固醇/甾醇的攝入減輕體重增加體力活動(dòng) 降脂治療調(diào)脂藥物治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C 作為首要目標(biāo)他汀類(lèi)藥物通過(guò)降低總膽固醇和LDL-C顯著降低CVD和死亡風(fēng)險(xiǎn)在他汀基礎(chǔ)上使用降低甘油三酯和升高HDL-C藥物，不能進(jìn)一步降低糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變和死亡的風(fēng)險(xiǎn)他汀類(lèi)藥物使用及控制目標(biāo)有明確的心血管疾病者使用他汀類(lèi)藥物 LDL-c 控制目標(biāo)<1.8 mmol/L 無(wú)心血管疾病，但年齡超過(guò)40 歲并有一個(gè)以上心血管疾病危險(xiǎn)因素者使用他汀類(lèi)藥物 LDL-c控制目標(biāo)<2.6 mmol/L 無(wú)明確心血管疾病且年齡在40 歲以下，但是LDL-c >2.6 mmol/L 或具有多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素考慮使用他汀類(lèi)藥物 LDL-c控制目標(biāo)<2.6 mmol/L 妊娠期間禁用他汀治療 其他降脂藥物如果甘油三酯濃度超過(guò)5.7 mmol/L，可以先在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用降低甘油三酯的藥物（貝特類(lèi)、煙酸或魚(yú)油）治療，以減少發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)性無(wú)法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)λ�汀或貝特�?lèi)藥物無(wú)法耐受時(shí)，可考慮使用其他種類(lèi)的調(diào)脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑、膽酸螯合劑、普羅布考和多廿烷醇等） 抗血小板治療有心血管疾病史的糖尿病患者常規(guī)使用阿司匹林作為二級(jí)預(yù)防措施最佳劑量75 ～ 150 mg/d 阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防可服用——高危心血管風(fēng)險(xiǎn)者（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%）大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異�；虻鞍啄颍└鶕�(jù)臨床判斷是否服用——中危心血管風(fēng)險(xiǎn)者（ 10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%~10% ）有1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的中青年患者（男性<50歲或女性<60歲），或無(wú)危險(xiǎn)因素的年齡較大患者（男性>50歲或女性>60歲）不推薦使用——心血管低風(fēng)險(xiǎn)患者（10 年心血管風(fēng)險(xiǎn)<5%）男性<50 歲或女性<60 歲且無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素其他抗血小板藥物對(duì)于阿司匹林不能耐受的患者， 可考慮氯吡格雷（75 mg/d）作為替代治療發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療1年 低 血 糖低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)可引起低血糖的藥物胰島素、磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)可引起低血糖 DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小雙胍類(lèi)、糖苷酶抑制劑和TZDs單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖 低血糖分類(lèi)低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策胰島素或胰島素促分泌劑從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過(guò)少定時(shí)定量進(jìn)餐如果進(jìn)餐量減少，應(yīng)相應(yīng)減少降糖藥物劑量運(yùn)動(dòng)量增加運(yùn)動(dòng)前增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒避免酗酒和空腹飲酒低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖調(diào)整降糖治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖應(yīng)積極尋找原因，調(diào)整胰島素治療方案和用量常規(guī)隨身備用碳水化合物類(lèi)食品低血糖治療流程糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲綜合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒 1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生常見(jiàn)的誘因急性感染胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療飲食不當(dāng)、胃腸疾病腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩精神刺激 治療方案（1） 對(duì)單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。DKA應(yīng)按以下方法積極治療：補(bǔ)液糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量及周?chē)�循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度患者清醒后鼓勵(lì)飲水胰島素小劑量胰島素靜脈滴注，開(kāi)始以0.1 U/kg/h，如在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍每1~2 h測(cè)定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.05～0.10 U/kg/h 3. 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒在開(kāi)始胰島素及補(bǔ)液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.2 mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時(shí)，在胰島素及補(bǔ)液治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5 mmol/L時(shí)，再開(kāi)始胰島素治療血pH在6.9以下時(shí)，應(yīng)考慮適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至7.0以上 4. 去除誘因和治療并發(fā)癥休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等 5. 預(yù)防 保持良好的血糖控制預(yù)防和及時(shí)治療感染及其他誘因加強(qiáng)糖尿病教育，增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對(duì)DKA的認(rèn)識(shí)高血糖高滲綜合征以嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征 HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見(jiàn)于老年2型糖尿病患者 糖尿病乳酸性酸中毒體內(nèi)無(wú)氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見(jiàn)于服用苯乙雙胍者糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高 糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病各種并發(fā)癥的危害糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病腎臟病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足病 糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見(jiàn)原因腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高顯著相關(guān)在糖尿病腎病的早期階段通過(guò)嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展糖尿病腎病的篩查糖尿病腎病的診斷在診斷時(shí)要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮非糖尿病腎病 鑒別困難時(shí)可以通過(guò)腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別 慢性腎臟�。–KD）的腎功能分期 糖尿病腎病的治療改變生活方式低蛋白質(zhì)飲食臨床糖尿病腎病期：蛋白質(zhì)入量為0.8 g/（kg·d）腎小球?yàn)V過(guò)率下降后，飲食蛋白入量為0.6 ～ 0.8 g/（kg·d），以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白質(zhì)為主控制血糖優(yōu)先選擇從腎排泄較少的降糖藥嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素糖尿病腎病的治療控制血壓目標(biāo)：140/80 mmHg以下降壓藥首選ACEI 或ARB 糾正血脂紊亂控制蛋白尿微量白蛋白尿期首選ACEI 或ARB 不推薦血肌酐>265.2 μmol/L(3 mg/dl) 的腎病患者應(yīng)用ACEI 或ARB 透析治療和移植視網(wǎng)膜病變成人失明最常見(jiàn)的原因主要危險(xiǎn)因素糖尿病病程血糖控制不良高血壓及血脂紊亂妊娠和糖尿病腎病篩查頻率無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變：1 ～ 2 年一次輕度病變：每年1 次重度病變：每3 ～ 6 個(gè)月1 次妊娠婦女需增加檢查頻率 觀察內(nèi)容全身指標(biāo)眼部指標(biāo)：視力、眼壓、房角、眼底 糖尿病黃斑水腫分級(jí)（2002年）糖尿病眼底病變的治療突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，重度NPDR，或PDR的糖尿病患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到眼科激光光凝治療能夠減少高危PDR、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度NPDR 患者失明的風(fēng)險(xiǎn)抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療可用于糖尿病性黃斑水腫患者視網(wǎng)膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證非諾貝特可減緩糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展、減少激光治療需求 糖尿病神經(jīng)病變糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與病程、血糖控制不佳相關(guān)周?chē)�神�?jīng)病變最為常見(jiàn)糖尿病神經(jīng)病變分型 遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷 遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷分層 糖尿病性自主神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變的管理和治療 下肢血管病變主要是指下肢動(dòng)脈病變，通常是指下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變(lower extremity atherosclerotic disease， LEAD) 糖尿病患者發(fā)生下肢動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者明顯增加，且發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差 LEAD篩查 50歲以上者應(yīng)常規(guī)篩查伴L(zhǎng)EAD發(fā)病危險(xiǎn)因素者每年至少篩查1次心腦血管疾病血脂異常高血壓吸煙糖尿病病程5年以上 下肢動(dòng)脈病變篩查流程糖尿病性LEAD 的診斷如果患者靜息ABI≤0.90，無(wú)論患者有無(wú)下肢不適的癥狀，應(yīng)該診斷LEAD 運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≥ 0.90的患者，如踏車(chē)平板試驗(yàn)后ABI下降15%-20%，應(yīng)該診斷LEAD 如果患者靜息ABI < 0.40或踝動(dòng)脈壓<50mmHg或趾動(dòng)脈壓<30mmHg，應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血 LEAD的 Fontaine分期 LEAD的治療 LEAD防治流程圖 LEAD三級(jí)預(yù)防流程圖糖尿病足病糖尿病足病發(fā)病因素神經(jīng)病變：感覺(jué)減退的末梢神經(jīng)病血管病變：周?chē)鷦?dòng)脈病變感染：加重糖尿病足潰瘍甚至是導(dǎo)致患者截肢的因素及早識(shí)別糖尿病足病高危因素并采取積極對(duì)策，至少可以避免一半以上的糖尿病足病引起的截肢 糖尿病足潰瘍的治療 代謝綜合征 定義代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是一組以肥胖、高血糖（糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損）、血脂異常（指高甘油三酯血癥和/或低高密度脂蛋白膽固醇血癥）以及高血壓等聚集發(fā)病，嚴(yán)重影響機(jī)體健康的臨床征候群 代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)代謝綜合征的防治 2型糖尿病的減重手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)證 減重手術(shù)的禁忌證 濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者及對(duì)代謝手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者明確診斷為1型糖尿病的患者胰島β細(xì)胞功能已明顯衰竭的T2DM患者外科手術(shù)禁忌證者 BMI<25 kg/m2 妊娠糖尿病及其他特殊類(lèi)型的糖尿病 減重手術(shù)的療效判定 2型糖尿病緩解標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后僅用生活方式治療可使 HbA1c≤6.5% 空腹血糖≤5.6mmol/L 減重手術(shù)方式與療效減重手術(shù)方式與療效減重手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期有效性和安全性有待評(píng)估減重手術(shù)的管理 糖尿病的特殊情況 妊娠糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖尿病與口腔疾病糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病妊娠糖尿病的診斷 2013年WHO發(fā)表了《妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)》。將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類(lèi)：妊娠期間的糖尿病 （Diabetes mellitus in pregnancy ）妊娠期糖尿�。℅DM）妊娠期間的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與1999年WHO的非妊娠人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)一致， 即空腹血糖≥ 7.0mmol/l，或OGTT 2h PG≥ 11.1mmol/L，或有明顯糖尿病癥狀者隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l 妊娠糖尿病的篩查高風(fēng)險(xiǎn)妊娠婦女盡早監(jiān)測(cè)血糖有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽(yáng)性者無(wú)明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史所有妊娠婦女：孕24-28周進(jìn)行75gOGTT 妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備妊娠期間糖尿病的管理盡早診斷，確診后1~2周就診1次針對(duì)性糖尿病教育飲食控制標(biāo)準(zhǔn)既能保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物對(duì)使用胰島素者，要根據(jù)胰島素的劑型和劑量來(lái)選擇碳水化合物的種類(lèi)和數(shù)量實(shí)行少量多餐制，每日分5~6餐妊娠期間糖尿病的管理自我血糖監(jiān)測(cè)：餐前血糖，餐后1~2 hPG及尿酮體。血糖控制的目標(biāo)：空腹、餐前、或睡前血糖3.3~5.3 mmol/L，餐后1 h≤7.8 mmol/L；或餐后2 hPG≤6.7 mmol/L；HbA1c盡可能控制在6.0%以下避免使用口服降糖藥，通過(guò)飲食治療血糖不能控制時(shí)，使用胰島素治療尿酮陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)檢查血糖血糖正常，考慮饑餓性酮癥，及時(shí)增加食物攝入出現(xiàn)酮癥酸中毒，按酮癥酸中毒治療原則處理 血壓應(yīng)該控制在130/80 mm Hg以下每3個(gè)月進(jìn)行一次腎功能、眼底和血脂檢測(cè)常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況。分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，無(wú)特殊情況可經(jīng)陰道分娩，但如合并其他的高危因素，應(yīng)進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征分娩時(shí)和產(chǎn)后加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，保持良好的血糖控制 分娩后糖尿病的管理糖尿病合并妊娠時(shí)的特殊問(wèn)題兒童和青少年糖尿病我國(guó)以1型為主，約占90% 2型糖尿病呈明顯上升趨勢(shì)�？梢�(jiàn)特殊類(lèi)型糖尿病 兒童和青少年1型糖尿病控制目標(biāo)（ADA標(biāo)準(zhǔn)） 2型糖尿病 2型糖尿病的篩查高危因素超重（相對(duì)于同性別、年齡人群，體質(zhì)指數(shù)超過(guò)85 個(gè)百分點(diǎn)）合并以下任意2 項(xiàng)指標(biāo)： 家族史；高風(fēng)險(xiǎn)種族；胰島素抵抗相關(guān)表現(xiàn)（黑棘皮病、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征等）；母親懷孕時(shí)有糖尿病史或診斷為妊娠期糖尿病年齡 10 歲或青春期（如果青春期提前）。篩選頻率每隔3 年篩選一次 老年糖尿病指年齡≥60歲（WHO界定>65歲）的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病者我國(guó)≥60歲人群糖尿病患病率20.4% 治療目標(biāo)：減少大血管和微血管并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量和預(yù)期壽命老年糖尿病特點(diǎn) 2型糖尿病是主要類(lèi)型患者基本狀況、病情對(duì)治療的預(yù)期以及預(yù)期生存期差異很大患者自我管理能力下降，應(yīng)關(guān)注治療的風(fēng)險(xiǎn)、用藥依從性慢性并發(fā)癥、伴發(fā)疾病常見(jiàn)，應(yīng)進(jìn)行全面細(xì)致的并發(fā)癥篩查老年糖尿病特點(diǎn)急性并發(fā)癥臨床癥狀不典型，易誤診或漏診對(duì)低血糖耐受性差，易出現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖及嚴(yán)重低血糖，會(huì)加重老年糖尿病患者的認(rèn)知障礙，誘發(fā)嚴(yán)重心腦血管事件可伴有多種代謝異常，部分同時(shí)罹患腫瘤或其它伴隨疾病 老年糖尿病的并發(fā)癥急性并發(fā)癥高血糖高滲綜合征、糖尿病酮癥酸中毒和乳酸酸中毒死亡率明顯高于一般成人慢性并發(fā)癥心腦血管病變是致殘、致死的主要原因常常病變嚴(yán)重，癥狀輕老年綜合征認(rèn)知障礙、抑郁、跌倒等癥候群，成為控制糖尿病的障礙鼓勵(lì)功能恢復(fù)訓(xùn)練、合理選擇藥物 低血糖年齡是嚴(yán)重低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)老年人危害巨大，甚至致命反復(fù)發(fā)作低血糖，伴有其他并發(fā)癥（如自主神經(jīng)病變）或服用某些藥物（如β 受體阻滯劑） 易發(fā)生無(wú)癥狀低血糖，增加了發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知功能的損害也使患者無(wú)法自我判斷低血糖的發(fā)生應(yīng)選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的降糖藥物，簡(jiǎn)單的治療方案老年糖尿病的治療在不出現(xiàn)低血糖的前提下制定個(gè)體化控制目標(biāo)，HbA1c控制目標(biāo)適度放寬生活方式干預(yù)依然是重要的治療手段，依據(jù)患者情況推薦個(gè)體化的方案需關(guān)注藥物間相互作用以及肝腎功能逐漸減退可能增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)在進(jìn)行降糖治療時(shí)要注意血壓、血脂、凝血機(jī)制等異常 老年糖尿病的篩查和預(yù)防糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）指在睡眠中因上氣道阻塞引起呼吸暫停，其特征表現(xiàn)為口鼻腔氣流停止而胸腹呼吸尚存，是2 型糖尿病常見(jiàn)的共病之一 OSAHS與胰島素抵抗、糖耐量異常和T2DM的發(fā)生密切相關(guān)國(guó)內(nèi)住院T2DM患者OSAHS患病率在60%以上 OSAHS嚴(yán)重程度與HbA1c呈正相關(guān) OSAHS診斷在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30 次以上，或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥ 5，并且當(dāng)呼吸暫�；虻屯�氣事件發(fā)生時(shí)同時(shí)出現(xiàn)矛盾的胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)口鼻氣流中止超過(guò)10 s 以上定義為呼吸暫停氣流降低超過(guò)正常氣流強(qiáng)度的50% 以上伴動(dòng)脈氧飽和度(SaO2)下降4% 以上定義為低通氣平均每小時(shí)呼吸暫停及低通氣的次數(shù)之和為AHI 下列情況應(yīng)想到共患OSAHS 的可能性打鼾、白日嗜睡、肥胖、嚴(yán)重胰島素抵抗、糖尿病控制困難、頑固難治性高血壓（以晨起高血壓為突出表現(xiàn)）、夜間心絞痛、難以糾正的心律失常、頑固性充血性心力衰竭、反復(fù)發(fā)生腦血管疾病、癲癇、癡呆、遺尿、夜尿增多、性功能障礙、性格改變、不明原因的慢性咳嗽、不明原因的紅細(xì)胞增多癥 OSAHS治療生活方式改進(jìn)減重、戒煙酒避免服用鎮(zhèn)靜藥物減少仰臥睡眠時(shí)間降糖藥物低氧血癥嚴(yán)重者慎用或禁用雙胍持續(xù)氣道正壓通氣治療（CPAP）是OSAHS 患者的首選治療方式 圍手術(shù)期糖尿病管理 感染的防治糖尿病與口腔疾病糖尿病患者口腔環(huán)境改變導(dǎo)致多種口腔疾病牙周炎等慢性研究對(duì)代謝控制產(chǎn)生負(fù)面影響 糖尿病口腔疾病種類(lèi)口腔黏膜病變齲齒牙齦炎和牙周炎牙槽骨吸收和牙齒松動(dòng)脫落頜骨及頜周感染 糖尿病口腔疾病的防治 一般治療保持口腔環(huán)境清潔，去除局部刺激因素控制血糖控制感染對(duì)癥、支持治療糖皮質(zhì)激素與糖尿病血糖升高是糖皮質(zhì)激素治療的常見(jiàn)并發(fā)癥常以餐后高血糖為主停用糖皮質(zhì)激素后，血糖可恢復(fù)正常，但也有部分患者出現(xiàn)永久性高血糖治療首選胰島素抑郁癥糖尿病和抑郁癥之間可能存在雙向的因果關(guān)系抑郁、焦慮等伴有抑郁癥的糖尿病患者血糖不易得到滿意控制某些抗抑郁藥可能對(duì)血糖控制和體重產(chǎn)生不利影響當(dāng)患者有以下表現(xiàn)時(shí)應(yīng)將其轉(zhuǎn)診至具備糖尿病知識(shí)的精神科醫(yī)師就診抑郁癥、焦慮癥、人格障礙、藥物成癮、認(rèn)知功能障礙精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病精神分裂癥患者易患代謝綜合征 治療精神異常和HIV/AIDS的某些藥物可誘發(fā)或加重糖尿病抗精神病藥物可增加肥胖、T2DM和血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)使用抗精神病藥物的患者每個(gè)月測(cè)量血糖和體重一次，治療過(guò)程中體重增加者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)血液生化檢查 謝 謝！5rQ紅軟基地

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