這是一個關于腦出血診療規(guī)范和指南PPT，主要介紹了腦出血的概述、腦出血的分類、輔助檢查、診斷、治療等內容。腦出血，俗稱腦溢血，屬于“腦中風”的一種，是中老年高血壓患者一種常見的嚴重腦部并發(fā)癥。腦出血是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，最常見的病因是高血壓、腦動脈硬化、顱內血管畸形等，常因用力、情緒激動等因素誘發(fā)，故大多在活動中突然發(fā)病，臨床上腦出血發(fā)病十分迅速，主要表現(xiàn)為意識障礙、肢體偏癱、失語等神經系統(tǒng)的損害。它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一，歡迎點擊下載腦出血診療規(guī)范和指南PPT哦。

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2015中國腦出血診療指導規(guī)范dVu紅軟基地
一、概述dVu紅軟基地
腦出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神經內外科最常見的難治性疾病之一，亞洲國家 ICH 占腦卒中患者的 25%-55%，ICH1 個月死亡率髙達 35%-52%， 6 個月末仍有 80% 左右的存活患者遺留殘疾，是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一。規(guī)范 ICH 的診斷標準和治療技術，有利于降低其死亡率和致殘率。dVu紅軟基地
二、腦出血的分類dVu紅軟基地
腦出血的危險因素及病因：以高血壓、腦血管淀粉樣變性、腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見。dVu紅軟基地
目前國際上尚無公認的分類，原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類，目前得到較多認可。 dVu紅軟基地
本指導規(guī)范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷及治療。 dVu紅軟基地
三、輔助檢查 dVu紅軟基地
1. 影像學檢查dVu紅軟基地
影像學檢査是診斷 ICH 的重要方法，主要包括：腦 CT、 MRI 和腦血管造影等。CT 及 MRI 能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血腫周圍腦組織情況。dVu紅軟基地
1.1 CT 掃描：使用廣泛，ICH 在 CT 上表現(xiàn)為高密度影，是診斷腦卒中首選的影像學檢査方法。 dVu紅軟基地
1.2 多模式 CT 掃描：包括 CT 腦灌注成像（CTP）和增強 CT。CTP 能夠反映 ICH 后腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。增強 CT 掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血腫擴大風險高的重要證據。dVu紅軟基地
1.3 MRI 掃描：ICH 在 MRI 上的表現(xiàn)較復雜，根據血腫的時間長短而有所不同。 MRI 耗時較長、費用較髙、一般不作為 ICH 的首選影像 學檢査。dVu紅軟基地
1.4多模式 MRI 掃描：包括彌散加權成像（DWI）、灌注加權成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加權成像（SWI）等，它們能夠對 ICH 提供更多附加信息。 dVu紅軟基地
2. 腦血管檢查dVu紅軟基地
腦血管檢査有助于了解 ICH 病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導制定治療方案。常用檢査包括 CTA、MRA、CTV、DSA 等。 dVu紅軟基地
2.1 CTA、MRA、CTV、MRV：可用于篩査可能存在的腦血管畸形、動脈瘤、動靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，但陰性結果不能完全排除繼發(fā)病變的存在。dVu紅軟基地
2.2 全腦血管造影（DSA）：能清晰顯示腦血管各級分支，可以明確有無動脈瘤、AVM 及其他腦血管病變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標準。dVu紅軟基地
3. 實驗室檢查dVu紅軟基地
對疑似 ICH 患者都應進行常規(guī)的實驗室檢査排除相關系統(tǒng)疾病，協(xié)助査找病因。最好同時完成各項手術前檢査，為一旦需要的緊急手術作好準備工作，包括血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、血型及輸血前全套檢査、心電圖及胸部 X 線等檢査，部分患者還可選擇毒理學篩査、動脈血氣分析等檢査。dVu紅軟基地
四、診斷dVu紅軟基地
根據突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經功能障礙等臨床癥狀體征，結合 CT 等影像學檢査，ICH—般不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無金標準，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，作出最后診斷需達到以下全部標準：dVu紅軟基地
（1）有確切的高血壓病史；dVu紅軟基地
（2）典型的出血部位：（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）；dVu紅軟基地
（3）DSA/CTA/MRA 排除繼發(fā)性腦血管��；dVu紅軟基地
（4）早期（72 小時內）或晚期（血腫消失 3 周后）增強 MRI檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾病；dVu紅軟基地
（5）排除各種凝血功能障礙性疾病。dVu紅軟基地
五、治療dVu紅軟基地
（一）內科治療dVu紅軟基地
ICH 患者在發(fā)病的最初數(shù)天內病情往往不穩(wěn)定，應常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測和定時神經系統(tǒng)評估，定時復査頭部 CT，密切觀察病情及血腫變化 。dVu紅軟基地
ICH 治療的首要原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，根據情況，適當降低顱內壓，防治腦水腫，維持水電解質、血糖、體溫平衡；同時加強呼吸道管理及護理，預防及防止各種顱內及全身并發(fā)癥。dVu紅軟基地
1. 控制血壓 dVu紅軟基地
研究顯示將收縮壓控制在 140mm Hg 以下可以降低血腫擴大的發(fā)生率而不增加不良反應事件，但對 3 個月的病死率和致殘率沒有明顯改善。腦出血早期以及血腫清除術后應立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長期嚴重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產生的腦血流量下降。dVu紅軟基地
1.1 常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等；dVu紅軟基地
1.2 常用口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑，血管緊張素 II 受體阻滯劑，β1 腎上腺素能受體阻滯劑等； dVu紅軟基地
2. 降低顱內壓，控制腦水腫dVu紅軟基地
2.1 抬高床頭約 30°，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流，降低領內壓。dVu紅軟基地
2.2 對需要氣管插管或其他類似操作的患者，需要靜脈應用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動引起顱內壓升髙。dVu紅軟基地
2.3 藥物治療：若患者具有顱內壓增髙的臨床或影像學表現(xiàn)，可應用脫水劑，如 20% 甘露醇（1-3g/Kg/ 天）、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應用上述藥物均應監(jiān)測腎功能，電解質，維持內環(huán)境穩(wěn)定；必要時可行顱內壓監(jiān)護。dVu紅軟基地
3. 血糖管理 dVu紅軟基地
無論既往是否有糖尿病，入院時的高血糖均預示 ICH 患者的死亡和轉歸不良風險增高。然而，低血糖可導致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時糾正。因此應監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范圍內。dVu紅軟基地
4. 止血藥 dVu紅軟基地
出血 8 小時內可以適當應用止血藥預防血腫擴大，使用一般不超過 48 小時。對于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。 dVu紅軟基地
5. 抗血管痙攣治療 dVu紅軟基地
對于合并蛛網膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平 )。 dVu紅軟基地
6. 激素治療 dVu紅軟基地
尚有爭議。高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥的風險增加（如感染、消化道出血和高血糖 等）。如果影像學表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強龍、地塞米松或氫化可的松。 dVu紅軟基地
7. 呼吸道管理 dVu紅軟基地
若意識障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開，排痰防治肺部感染，懷疑肺部感染患者，應早期作痰培養(yǎng)及藥敏實驗，選用有效抗生素治療。 dVu紅軟基地
8. 神經保護劑 dVu紅軟基地
腦出血后是否使用神經保護劑尚存在爭議，有臨床報道顯示神經保護劑是安全、可耐受的，對臨床預后有改善作用。dVu紅軟基地
9. 體溫控制 dVu紅軟基地
一般控制體溫在正常范圍，尚無確切的證據支持低溫治療。 dVu紅軟基地
10. 預防應激性潰瘍 dVu紅軟基地
腦出血早期可使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍。dVu紅軟基地
11. 維持水和電解質平衡 dVu紅軟基地
定期檢査血生化，監(jiān)測及糾正電解質紊亂。dVu紅軟基地
12. 抗癲癇治療 dVu紅軟基地
若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應進行抗癲癇藥物治療。無發(fā)作者是否用藥預防癲癇尚無定論。不少外科醫(yī)師主張對幕上較大血腫或幕上手術后患者進行預防癲癇治療。dVu紅軟基地
13. 下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預防 dVu紅軟基地
ICH 患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險較高，應鼓勵患者盡早活動、腿抬髙；盡可能避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預防下肢深靜脈血栓及相關栓塞事件。dVu紅軟基地
（二）外科治療dVu紅軟基地
外科治療 ICH 在國際上尚無公認的結論，我國目前外科治療的主要目標在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。dVu紅軟基地
1. 基底節(jié)區(qū)出血dVu紅軟基地
1.1 外科手術指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術：dVu紅軟基地
1.1.1 顳葉鉤回疝；dVu紅軟基地
1.1.2 CT、MRI 等影像學檢査有明顯顱內壓升高的表現(xiàn)（中線結構移位超過 5mm；同側側腦室受壓閉塞超過 1/2；同側腦池、腦溝模糊或消失）；dVu紅軟基地
1.1.3 實際測量顱內壓（ICP） >25mmHg。dVu紅軟基地
2. 丘腦出血dVu紅軟基地
2.1 外科手術指征：同基底節(jié)區(qū)腦出血。dVu紅軟基地
3. 腦葉出血dVu紅軟基地
參照基底節(jié)區(qū)腦出血dVu紅軟基地
4. 腦室出血dVu紅軟基地
4.4 外科治療適應證dVu紅軟基地
4.1.1 少量到中等量出血，患者意識清楚，GCS>8 分，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰池持續(xù)外引流；dVu紅軟基地
4.1.2 血量較大，超過側腦室 50%，GCS<8 分，合并梗阻性腦積水者。行腦室鉆孔外引流。dVu紅軟基地
4.1.3 出血量大，超過側腦室容積 75% 甚至腦室鑄型，GCS<8 分，明顯顱內高壓者，需開顱手術直接清除腦室內血腫。dVu紅軟基地
5. 小腦出血dVu紅軟基地
5.1 外科手術指征dVu紅軟基地
5.1.1 血腫超過 10ml，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應及顱內高壓；dVu紅軟基地
5.1.2 腦疝患者；dVu紅軟基地
5.1.3 合并明顯梗阻性腦積水；dVu紅軟基地
5.1.4 實際測量顱內壓（ICP）>25mmHg。dVu紅軟基地
6. 腦干出血dVu紅軟基地
嚴重腦干出血保守治療死亡率及殘廢率很高，國內有手術治療的探索及報告，有助于降低死亡率。但其手術指征、術式及療效等有待進一步研究和總結。dVu紅軟基地
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