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急性腦出血診治及進展 神經內科主任 腦 出 血(Intracerebral Hemorrhage，ICH) 定義：腦出血又稱腦溢血，是指非外傷性腦實質內出血。 中國和西方住院卒中疾病構成 病因： 1、高血壓為最常見原因； 2、腦淀粉樣血管病變 3、動脈瘤、動-靜脈畸形、Moyamoya病 4、血液病 (白血病、再障、血小板減少性紫 癜、 血友病、紅細胞增多癥、鐮狀細胞病) 5、抗凝或溶栓治療 主要發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 臨床特點：　 多見于50歲以上有高血壓病史者； 體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅癥狀； 癥狀常于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰； 血壓多明顯升高，常有頭痛、嘔吐、失語、肢 體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀。 腦出血部位 基底節(jié)區(qū)出血（約50%-60%） 丘腦出血（約10%-15%） 腦橋出血、小腦出血、腦葉出血各占約10% 腦室出血（約3%-5%） 2、丘腦出血 丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致 對側偏癱、偏身感覺障礙，感覺障礙重于運 動障礙，深感覺障礙重于淺感覺 優(yōu)勢側可出現(xiàn)丘腦性失語、精神認知障礙 3、腦葉出血 　常由腦動靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病 所致 頂葉出血最常見，其次為顳、枕、額葉 　可有偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶 癥狀和體征 4、腦干出血 腦橋出血最常見：多為基底動脈腦橋支破裂； 小量出血：頭痛，眩暈，交叉癱或偏癱、四肢癱，無意識障礙； 大量腦出血（血腫>5ml）：迅速昏迷、雙側 瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓和 去大腦強直 5、小腦出血 多由小腦上動脈分支破裂所致　 小量出血：眩暈、嘔吐、枕部疼痛、小腦性語言、 平衡障礙及共濟運動失調，多無肢體癱瘓 　大量出血腦室鑄型 ：尤其是小腦蚓部出血，病情迅速發(fā)展，發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內出現(xiàn)顱內壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡 6、腦室出血 原發(fā)：脈絡叢動脈或室管膜下動脈破裂出血　 輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶 癥狀。 重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。 輔助檢查 首選頭顱CT 急性期檢出率99% 血腫灶為高密度影，CT值為75-85Hu，在血腫吸收后呈低密度影 MRI 急性腦出血診斷不及CT 但能更清楚顯示血腫演變過程 急性期DWI顯示混雜高信號 MRA 可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤 腰穿檢查 腦出血破入腦室或蛛網膜下腔時，腰穿可見出血性腦脊液。在沒有條件或不能行CT掃描檢查的，可以行腰穿檢查輔助診斷腦出血，但陽性率僅60%左右。對大量腦出血或腦疝早期的，腰穿應慎重，以免誘發(fā)腦疝。 其他檢查 血常規(guī)、生化、凝血功能 心電圖、胸片 診斷 中老年高血壓病患者活動與情緒激動時突然發(fā)病 頭痛、嘔吐、意識障礙 迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經癥狀 CT檢查可以確診 鑒別診斷 院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活動中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等。 推薦意見：對突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級推薦，D級證據(jù)）。 診斷與評估 推薦意見： （1）對疑似腦卒中患者應盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（I級推薦，A級證據(jù)）。 （2）盡早對腦出血患者進行全面評估，包括病史，一般檢查、神經系統(tǒng)檢查和有關實驗室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學檢查（I級推薦，C級證據(jù)）。在病情和條件許可時，應進行必要檢查以明確病因（I級推薦，C級證據(jù)）。 （3）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經�？撇》炕蛏窠浿匕Y監(jiān)護病房（I級推薦，A級證據(jù)）。 （4）腦出血后數(shù)小時內常出現(xiàn)血腫擴大，加重神經功能損傷，應密切監(jiān)測（I級推薦，A級證據(jù)）。CTA和增強CT的“點樣征”（spot sign）有助于預測血腫擴大風險，必要時可行有關評估（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。 （5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。 （6）可應用GCS或NIHSS量表等評估病情嚴重程度（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。 腦出血的治療 一般的處理 絕對臥床休息2-4周 安靜 避免情緒激動 顱內壓高時床頭抬高15～30。 頭痛程度重、煩躁者鎮(zhèn)靜止痛 便秘者使用緩瀉劑 消化道出血者暫禁食 注意電解質平衡、預防吸入性肺炎 腦出血指南-血壓管理 推薦意見 （1）應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療（I級推薦，C級證據(jù)）。 （2）當急性腦出血患者收縮壓>220 mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓>180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調整降壓速度，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標值（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預后的有效性還有待進一步驗證（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。 （3）在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，每隔5-15分鐘進行1次血壓監(jiān)測（I級推薦，C級證據(jù)）。 其他國家指南降壓治療推薦 韓國原發(fā)性腦出血內科及外科管理臨床實踐指南2014：對于急性腦出血患者，當收縮壓為150-220mmHg時，收縮壓或許可以在1小時內安全地降至140mmHg以下（A級推薦，Ib級證據(jù)） 歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南2014：急性腦出血發(fā)病6小時內，行強化降壓（降壓目標：1小時內收縮壓降至140mmHg以下）是安全的，且可能優(yōu)于將收縮壓控制在低于180mmHg者。 美國AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南：對于收縮壓在150-220mmHg之間、無急性降壓治療禁忌的ICH患者，將收縮壓緊急降至140mmHg是安全的（I類，A級證據(jù)），并有利于改善功能預后（IIa類；B級證據(jù)；對先前的指南進行修訂）。 推薦意見： 血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L的范圍內。應 加強血糖監(jiān)測并相應處理： （1）血糖超過10 mmol/L時可給予胰島素治療； （2）血糖低于3.3 mmol/L時，可給予10％一20％ 葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。 止血藥物 由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規(guī)使用（I級推薦，A級證據(jù)）。 神經保護劑、中藥制劑 療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。 推薦意見： （1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應立即停藥（I級推薦，B級證據(jù)）。 （2）對口服抗凝藥物（華法林）相關腦出血，靜脈應用維生素K（I級推薦，C級證據(jù)）、新鮮凍干血漿和PCC（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）各有優(yōu)勢，可根據(jù)條件選用。對新型口服抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。 （3）不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關腦出血（IV級推薦，D級證據(jù)）。 （4）對普通肝素相關腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。 （5）對溶栓藥物相關腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關的腦出血。 （6）對于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時、如何恢復抗栓治療需要進行評估，權衡利弊，結合患者具體情況決定（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。 其他 推薦意見： 針刺治療的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。 并發(fā)癥處理 指南推薦意見 顱內壓增高的處理：顱內壓升高者，應臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體征（I級推薦，C級證據(jù)）。需要脫水除顱壓時，應給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定（I級推薦，C級證據(jù)）。同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)） 推薦意見： （1）有癲癇發(fā)作者應給予抗癲癇藥物治療（I級推薦，A級證據(jù)）。 （2）疑擬為癲癇發(fā)作者，應考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。如監(jiān)測到癇樣放電，應給予抗癲癇藥物治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。 （3）不推薦預防性應用抗癲癇藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。 （4）腦卒中后2～3個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。 深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治 推薦意見： （1）臥床患者應注意預防深靜脈血栓形成（I級推薦，C級證據(jù)）。如疑似患者，可進行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢查（I級推薦，C級證據(jù)）。 （2）鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體（IV級推薦，D級證據(jù)）。 （3）可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預防深靜脈血栓及相關栓塞事件（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。 （4）對易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者（排除凝血功能障礙所致的腦出血患者），證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防深靜脈血栓形成，但應注意出血的風險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。 腦出血的治療-外科治療 手術治療在腦出血中的價值仍是爭議的焦點。 腦出血手術治療試驗(STICH)系列研究是腦出血外科治療領域最具影響的研究.STICH I研究未發(fā)現(xiàn)早期(發(fā)病72h內）手術干預治療可使幕上腦出血患者獲益，僅提示淺表血腫患者可能從手術獲益。針對腦葉出血的STICH II研究得出的結論與STICH I相同。由此，國外指南，如AHA/ASA指南僅對淺部腦內血腫(距腦皮質1cm內）推薦外科手術治療， 對深部血腫的手術持不推薦態(tài)度。 腦出血的治療-外科治療 腦實質出血 推薦意見：對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科手術或微創(chuàng)手術治療： （1）出現(xiàn)神經功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應盡快手術清除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。 （2）對于腦葉出血超過30 ml且距皮質表面1cm范圍內的患者，可考慮標準開顱術清除幕上血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或微創(chuàng)手術清除血腫（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。 （3）發(fā)病72 h內、血腫體積20～40 ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經嚴格選擇后可應用微創(chuàng)手術聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。 （4）40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應導致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術清除血腫（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。 （5）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術前應行血管相關檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風險（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。 腦室出血 出血量較大，超過側腦室50%，合并梗 阻性腦積水者，行腦室鉆孔外引流術; ③出血量大，超 過腦室75%或完全腦室鑄型，且顱內高壓明顯者，可行腦室鉆孔外引流術或開顱手術直接清除腦室內血腫。 腦積水 推薦意見： 對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內壓增高（II級推薦，B級證據(jù)）。 手術方式 ①骨瓣開顱血腫清除術: 骨瓣開顱雖然對頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)患者的病情及術中顱內壓變化決定是否行去骨瓣減壓術，是較為常用和經典的手術人路。一般行病變側顳瓣或額顳瓣開顱，經顳中回或側裂人路。 ②小骨窗開顱血腫清除術: 小骨窗開顱對頭皮顱骨損傷小，手術步驟相對簡便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意。 ③神經內鏡血腫清除術: 采用硬質鏡與立體定向技術相結合清除血腫。在CT或B超定位下穿刺血腫腔，在不損 傷血管壁、周圍腦組織以及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，但不必強求徹底清除，以免引起新的出血，即達到有效降低顱內壓的目的即可。 ④立體定向錐顱血腫抽吸術: 根據(jù)CT定位血腫部位，采用立體定向頭架定位或標尺定位，避開重要血管和功能區(qū)，選擇局部浸潤麻醉，小直切口開頭皮，鉆孔后切開硬腦膜，在直視下運用一次性顱內血腫粉碎穿刺針或普通吸引器等器械穿刺血腫，首次抽吸血腫量不作限制，應以減壓為目的，血腫腔留置硬式引流通道或引流管持續(xù)引流3-5d。 康復治療 只要患者生命體征平穩(wěn)，病情不再進展，宜盡早康復治療，促進神經功能恢復， 提高生活質量。 預后 預后 預后與出血量、出血部位、意識狀態(tài)及有無并發(fā)癥有關 腦干、大量腦室出血預后較差 腦疝形成是主要致死原因 預防腦出血復發(fā) 推薦意見： （1）應對腦出血患者進行復發(fā)風險評估，并針對病因控制危險因素（II級推薦，B級證據(jù)）。 （2）積極治療高血壓病是預防腦出血復發(fā)的有效手段（I級推薦，B級證據(jù)）推薦血壓控制目標為<140/90 mmHg（II級推薦，B級證據(jù)）。  3cB紅軟基地

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