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糖尿病腎病的診斷與治療CDo紅軟基地
糖尿病腎損害的分期CDo紅軟基地
糖尿病腎病的表現(xiàn)CDo紅軟基地
糖尿病腎病的防治CDo紅軟基地
糖尿病腎損害分期CDo紅軟基地
       Mogensen將 1型DM腎損害分為5期，CDo紅軟基地
對(duì)2型DM腎損害也有參考價(jià)值CDo紅軟基地
   1型DM腎損害約每3∼5年進(jìn)展一期，CDo紅軟基地
而2型DM進(jìn)展更快CDo紅軟基地
表         糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系CDo紅軟基地
分        期         GFR    UAE          血壓       主要病理改變CDo紅軟基地
Ⅰ期  腎小球高濾過(guò)期          正常           正常       腎小球肥大CDo紅軟基地
Ⅱ期  間斷白蛋白尿期      或   休息正常         多數(shù)       腎小球系膜基質(zhì)CDo紅軟基地
                            正常      運(yùn)動(dòng)后          正常       增寬，GBM增厚CDo紅軟基地
Ⅲ期  早期糖尿病腎病期    大致      持續(xù)                        正常       上述病變加重CDo紅軟基地
                            正常      尿蛋白(-)        或CDo紅軟基地
Ⅳ期  臨床糖尿病腎病期    漸             尿蛋白(+)                      上述病變更重CDo紅軟基地
                                   大量蛋白尿                   部分腎小球硬化CDo紅軟基地
Ⅴ期  腎功能衰竭期          大量蛋白尿                        腎小球硬化荒廢CDo紅軟基地
                                                                            逐漸 CDo紅軟基地
注  GFR: 腎小球?yàn)V過(guò)率； UAE：尿白蛋白排泄率；  GBM：腎小球基底膜CDo紅軟基地
糖尿病腎損害的分期CDo紅軟基地
糖尿病腎病的表現(xiàn)CDo紅軟基地
糖尿病腎病的防治CDo紅軟基地
糖尿病腎病的病理變化（一）CDo紅軟基地
糖尿病導(dǎo)致GFR增高時(shí)，CDo紅軟基地
        腎小球直徑即隨之增大CDo紅軟基地
        腎臟體積亦相應(yīng)增大20%~40%CDo紅軟基地
但是，腎臟尚無(wú)其它器質(zhì)性改變CDo紅軟基地
糖尿病腎病的病理變化（二）CDo紅軟基地
       從臨床呈現(xiàn)微量白蛋白尿開(kāi)始，CDo紅軟基地
腎臟即出現(xiàn)以細(xì)胞外基質(zhì)蓄積為主CDo紅軟基地
要特征的器質(zhì)性變化CDo紅軟基地
            腎小球基底膜彌漫變厚CDo紅軟基地
            腎小球系膜基質(zhì)增多           CDo紅軟基地
糖尿病腎病的病理變化（三）CDo紅軟基地
糖尿病腎病的病理變化（四）CDo紅軟基地
——呈現(xiàn)兩種病理類型CDo紅軟基地
  1. 彌漫性腎小球硬化：CDo紅軟基地
            腎小球系膜基質(zhì)增寬CDo紅軟基地
            腎小球基底膜彌漫增厚CDo紅軟基地
     此型表現(xiàn)并非DN特有CDo紅軟基地
糖尿病腎病的病理變化（五）CDo紅軟基地
2. 結(jié)節(jié)性腎小球硬化：CDo紅軟基地
        腎小球系膜基質(zhì)增寬，并且出現(xiàn)Kimmelstiel- Wilson結(jié)節(jié)， 周圍毛細(xì)血管袢受壓或呈小血管瘤樣擴(kuò)張；腎小球基底膜彌漫增厚CDo紅軟基地
        此型為DN特異表現(xiàn)CDo紅軟基地
糖尿病腎病的病理變化（七）CDo紅軟基地
腎血管：出、入球小動(dòng)脈及小葉CDo紅軟基地
                間動(dòng)脈壁玻璃樣變CDo紅軟基地
腎小管：晚期萎縮，基底膜增厚CDo紅軟基地
腎間質(zhì)：晚期纖維化CDo紅軟基地
糖尿病腎病的病理變化（八）CDo紅軟基地
        可見(jiàn)IgG及其它免疫球蛋白呈細(xì)CDo紅軟基地
    線條沉積于腎小球毛細(xì)血管壁CDo紅軟基地
         可能為血漿蛋白的非特異附著CDo紅軟基地
糖尿病腎病的病理變化（九）CDo紅軟基地
可見(jiàn)腎小球系膜基質(zhì)增寬CDo紅軟基地
            腎小球基底膜彌漫增厚CDo紅軟基地
    ——早于光鏡檢查發(fā)現(xiàn)CDo紅軟基地
糖尿病腎損害的分期CDo紅軟基地
糖尿病腎病的表現(xiàn)CDo紅軟基地
糖尿病腎病的防治CDo紅軟基地
糖尿病腎病的防治（一）CDo紅軟基地
—— 控制高血糖CDo紅軟基地
從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖CDo紅軟基地
靶目標(biāo)值如下：CDo紅軟基地
    空腹血糖應(yīng)＜6.1mmol/L（110mg/dl）CDo紅軟基地
     餐后血糖應(yīng)＜8.0mmol/L（144mg/dl）CDo紅軟基地
     糖化血紅蛋白應(yīng)＜6.2%CDo紅軟基地
糖尿病腎病的防治（二）CDo紅軟基地
—— 應(yīng)用ACEI或AT1RACDo紅軟基地
從微量白蛋白出現(xiàn)即開(kāi)始應(yīng)用CDo紅軟基地
用藥目的：CDo紅軟基地
                     降低系統(tǒng)高血壓CDo紅軟基地
                     減少尿蛋白CDo紅軟基地
                     延緩腎損害進(jìn)展CDo紅軟基地
選用ACEI藥物的原則CDo紅軟基地
   ①對(duì)腎臟組織滲透力強(qiáng)CDo紅軟基地
        抑制腎臟局部RAS作用強(qiáng)CDo紅軟基地
②能夠雙通道排泄CDo紅軟基地
        腎功能不全時(shí)藥物不易蓄積CDo紅軟基地
糖尿病腎病的防治（三）CDo紅軟基地
—— 控制高血壓CDo紅軟基地
從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療CDo紅軟基地
靶目標(biāo)值如下：CDo紅軟基地
     無(wú)腎損害時(shí)  控制達(dá)130/80(85)mmHgCDo紅軟基地
     尿蛋白＜1.0g/d時(shí)  控制達(dá)130/80mmHgCDo紅軟基地
     尿蛋白＞1.0g/d時(shí)  控制達(dá)125/75mmHgCDo紅軟基地
選用降壓藥物的注意事項(xiàng)：CDo紅軟基地
①選用長(zhǎng)效降壓藥CDo紅軟基地
   ②首選ACEI或（和）AT1RA，多種降CDo紅軟基地
     壓藥常規(guī)劑量配伍CDo紅軟基地
   ③已繼發(fā)腎臟病變時(shí)，需并用利尿CDo紅軟基地
     劑并嚴(yán)格限鹽   CDo紅軟基地
   ④長(zhǎng)期使用降壓藥時(shí)，需注意藥物CDo紅軟基地
     對(duì)糖、脂及嘌呤代謝的影響CDo紅軟基地
降壓藥物對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響CDo紅軟基地
降壓藥種類        對(duì)血脂影響   對(duì)血糖影響   對(duì)血尿酸影響CDo紅軟基地
利尿藥CDo紅軟基地
ACEICDo紅軟基地
AT1RA                                      *CDo紅軟基地
β受體阻滯劑CDo紅軟基地
α受體阻滯劑CDo紅軟基地
注 鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥對(duì)上述代謝無(wú)影響CDo紅軟基地
糖尿病腎病的防治（四）CDo紅軟基地
—— 控制高血脂CDo紅軟基地
控制高血脂也是防治DN的重要措施CDo紅軟基地
靶目標(biāo)值如下：CDo紅軟基地
TC    HDL-C     TG     LDL-CCDo紅軟基地
理想  < 4.5    >1.1     < 1.5    <2.5 CDo紅軟基地
尚可  ≥4.5  1.1～0.9  < 2.2  2.5～4.5 CDo紅軟基地
差    ≥6.0   <0.9    ≥2.2    >4.5CDo紅軟基地
* 單位：mmol/LCDo紅軟基地
高脂血治療措施CDo紅軟基地
——治療高脂血癥需藥療配合食療CDo紅軟基地
高膽固醇血癥為主者    選用羥甲基CDo紅軟基地
     戊二酰輔酶A還原酶抑制劑CDo紅軟基地
高甘油三脂血癥為主者   選用纖維CDo紅軟基地
      酸衍生物CDo紅軟基地
糖尿病腎病的防治（五）CDo紅軟基地
—— 低蛋白飲食CDo紅軟基地
糖尿病腎病患者應(yīng)進(jìn)低蛋白飲食CDo紅軟基地
低蛋白飲食實(shí)施方案：CDo紅軟基地
腎功能正常       0.8～1.0g/kg/dCDo紅軟基地
     CCr＞25ml/min   0.6g/kg/dCDo紅軟基地
     CCr＜25ml/min   0.3g/kg/d + 開(kāi)同CDo紅軟基地
——熱量均需達(dá)30～35kcal/kg/dCDo紅軟基地
糖尿病腎病的防治（六）CDo紅軟基地
——腎臟替代治療CDo紅軟基地
替代治療開(kāi)始要早，指征如下：CDo紅軟基地
        SCr＞530μmol/L(6mg/dl)CDo紅軟基地
        CCr＜15～20ml/minCDo紅軟基地
替代治療效果較非糖尿病腎病差CDo紅軟基地
合理應(yīng)用ACEI藥物（一）CDo紅軟基地
從小劑量開(kāi)始逐漸加量，老年患者及并用利尿劑時(shí)更應(yīng)注意CDo紅軟基地
SCr > 265μmol/L(3mg/dl)不用此藥，但是透析病人可以應(yīng)用CDo紅軟基地
注意副作用(咳嗽、高血鉀、SCr 增高)CDo紅軟基地
合理應(yīng)用ACEI藥物（二）CDo紅軟基地
  腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn) SCr 升高CDo紅軟基地
SCr升高的兩種情況：CDo紅軟基地
        SCr升高幅度＜50％，1～2周內(nèi)自行恢復(fù)CDo紅軟基地
        SCr升高幅度＞50％、或＞1.5mg/dl，且CDo紅軟基地
      兩周未能恢復(fù)CDo紅軟基地
----前者為正常反應(yīng)，提示遠(yuǎn)期療效好CDo紅軟基地
        后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血CDo紅軟基地
合理應(yīng)用ACEI藥物（三）CDo紅軟基地
腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn) SCr 升高CDo紅軟基地
SCr升高的兩種情況：CDo紅軟基地
        最初2月SCr升高＜30％CDo紅軟基地
        最初2月SCr持續(xù)升高＞30％CDo紅軟基地
                        或＞50％CDo紅軟基地
----前者為正常反應(yīng)，提示遠(yuǎn)期療效好CDo紅軟基地
       后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血CDo紅軟基地
合理應(yīng)用ACEI藥物（四）CDo紅軟基地
   腎缺血的常見(jiàn)病因：CDo紅軟基地
過(guò)度利尿，腹瀉嘔吐→脫水CDo紅軟基地
腎病綜合征→有效血容量不足CDo紅軟基地
嚴(yán)重左心衰竭→心搏出量減少CDo紅軟基地
非甾類消炎藥→入球小動(dòng)脈收縮CDo紅軟基地
腎動(dòng)脈粥樣硬化→腎血流灌注減少CDo紅軟基地
合理應(yīng)用ACEI藥物（五）CDo紅軟基地
 腎缺血導(dǎo)致 SCr異常增高的處理：CDo紅軟基地
暫停用ACEI，糾正腎缺血CDo紅軟基地
腎缺血被糾正           腎缺血不能糾正CDo紅軟基地
再用ACEI                              禁用ACEICDo紅軟基地
合理應(yīng)用ACEI藥物（六）CDo紅軟基地
 CDo紅軟基地

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