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結核性胸膜炎tJ9紅軟基地
蚌埠醫(yī)學院   楊云俠tJ9紅軟基地
患者 姓名：馬沖  37床，男性，18歲tJ9紅軟基地
于2014年7月13 12:16入院tJ9紅軟基地
主訴：tJ9紅軟基地
既往體健，否認高血壓、糖尿病、否認肝炎，否認藥物及食物過敏史tJ9紅軟基地
查體：T:36.6  BP:115/79mmhg   P:87次/分 神志清楚，步入病房 ，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，全身淋巴結未觸及，左下肺呼吸音低，余肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。tJ9紅軟基地
既往史tJ9紅軟基地
緣于一月前無明顯誘因出現(xiàn)左側胸痛，鈍痛，深呼吸時明顯，發(fā)熱，體溫波動在38度，多在午后及晚間發(fā)作，在埇橋區(qū)人民醫(yī)院查胸片提示左側胸腔積液，在當?shù)蒯t(yī)院住醫(yī)院治療。診斷為結核性胸膜炎，予以抽取胸腔積液，實驗性抗結核治療10天后胸痛減輕，為進一步治療來我院門診，胸部CT提示兩肺下異常密度陰影，考慮炎癥tJ9紅軟基地
輔助檢查tJ9紅軟基地
胸部CT：兩肺下異常密度影。左側大量胸腔積液tJ9紅軟基地
定義tJ9紅軟基地
    結核�。河山Y核桿菌引起的慢性傳染病，可侵及多個臟器，肺部受累最為常見—肺結核。tJ9紅軟基地
    結核病分類：原發(fā)型肺結核、血行播散型、繼發(fā)型、結核性胸膜炎、其他肺外結核tJ9紅軟基地
     結核性胸膜炎：是結核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。tJ9紅軟基地
病因與發(fā)病機制tJ9紅軟基地
       結核性胸膜炎是結核桿菌首次侵入機體所引起的疾病。tJ9紅軟基地
      結核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。tJ9紅軟基地
      我國小兒結核性胸膜炎大多數(shù)由人型結核菌所引起。結核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥、光線以及化學物質等都有較強的耐受力。 tJ9紅軟基地
肺結核的傳播tJ9紅軟基地
傳播途徑：飛沫傳播tJ9紅軟基地
傳染源：痰中帶菌的肺結核病人，尤其是未經治療的病人tJ9紅軟基地
病人在咳嗽、咳痰、打噴嚏或高聲說笑時，可產生大量的含結核菌的微滴，1-5微米的微滴在空氣不流通的室內可達5小時tJ9紅軟基地
機制tJ9紅軟基地
細胞免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應tJ9紅軟基地
原發(fā)性感染與繼發(fā)性感染tJ9紅軟基地
引起結核性胸膜炎的途徑有：tJ9紅軟基地
 肺門淋巴結核的細菌經淋巴管逆流至胸膜tJ9紅軟基地
 鄰近胸膜的肺結核病灶破潰，使結核菌或結核感染的產物直接進入胸膜腔內tJ9紅軟基地
 急性或亞急性血行播散性結核引致胸膜炎tJ9紅軟基地
 機體的變應性較高，胸膜對結核毒素出現(xiàn)高度反應引起滲出tJ9紅軟基地
  胸椎結核和肋骨結核向胸膜腔潰破。因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經證實80%結核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結核病理改變。因此，結核桿菌直接遍及胸膜是結核性胸膜炎的主要發(fā)病機制。tJ9紅軟基地
臨表床現(xiàn)tJ9紅軟基地
１.多發(fā)生于青壯年，起病可較急，也可緩漸。tJ9紅軟基地
２.咳嗽、午后發(fā)熱、消瘦、盜汗、乏力、納差等結核  中毒癥狀。tJ9紅軟基地
３.針刺樣胸痛，隨呼吸、咳嗽加�。ǜ尚裕�tJ9紅軟基地
   積液增多，胸痛消失，但出現(xiàn)氣促（滲出性）tJ9紅軟基地
6. 痰結核菌檢查tJ9紅軟基地
    傳染性的主要依據(jù)tJ9紅軟基地
直接涂片（多次）tJ9紅軟基地
集菌法：陽性率升高tJ9紅軟基地
培養(yǎng)：了解TB菌的繁殖力，藥敏，菌型鑒定tJ9紅軟基地
標本：痰、胃液沉渣、支氣管灌洗液、胸液tJ9紅軟基地
預防與治療tJ9紅軟基地
預防：tJ9紅軟基地
1、控制傳染源，減少傳染機會tJ9紅軟基地
2、普及卡介苗接種tJ9紅軟基地
3、預防性化療主要用于一下對象tJ9紅軟基地
      1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結素試驗陽性者。tJ9紅軟基地
      2)與開放性肺結核病人(多系家庭成員)密切接觸者。                   tJ9紅軟基地
      3)結素試驗新近由陰性轉為陽性者。tJ9紅軟基地
      4)結素試驗呈強陽性反應者。tJ9紅軟基地
      5)結素試驗陽性需較長期使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑者。 tJ9紅軟基地
治療tJ9紅軟基地
1、一般治療tJ9紅軟基地
體溫38℃以上可臥床休息，總的休息時間大約以體溫恢復正常，胸液消失后仍須持續(xù)2～3個月。 tJ9紅軟基地
2、胸腔穿刺抽液tJ9紅軟基地
    首次抽液不要超過700ml，以后每次抽取量約1000ml，最多不要超過1500ml。如抽液過多、過快，可由于胸腔內壓力驟降發(fā)生復張后肺水腫和循環(huán)衰竭。若出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、四肢發(fā)冷、血壓下降等反應，立即停止抽液，皮下注射0.5%腎上腺素0.5ml，同時靜脈內注射地塞米松5～10mg，保留靜脈輸液導管，直至癥狀消失。如發(fā)生肺復張后肺水腫，應進行相應的搶救。tJ9紅軟基地
3、抗結核藥物治療tJ9紅軟基地
NS100ml+INH0.3g    5%糖水250+利福霉素0.5g     tJ9紅軟基地
EMB 0.75g   口服PZA0.5g 口服一日三次tJ9紅軟基地
（INH  :異煙肼  H全殺菌劑 周圍神經炎tJ9紅軟基地
      RFP :利福平    R全殺菌劑 肝腎功能tJ9紅軟基地
      PZA:吡嗪酰胺 Z半殺菌劑 胃腸道不適，肝腎功能，高尿酸血癥，關節(jié)痛tJ9紅軟基地
      SM:鏈霉素    S半殺菌劑  聽力障礙 眩暈tJ9紅軟基地
      EMB:乙胺丁醇 E  抑菌劑  視神經炎tJ9紅軟基地
護理診斷tJ9紅軟基地
知識缺乏：缺乏結核病相關知識tJ9紅軟基地
營養(yǎng)失調：低于機體需要量tJ9紅軟基地
護理措施tJ9紅軟基地
1.避風寒、慎起居、怡情志、戒煙酒、不恣食生冷。 tJ9紅軟基地
2.惡寒發(fā)熱、寒熱往來時，隨寒熱輕重程度的不同，增減衣被，觀察胸痛與咳嗽、呼吸的關系。若咳嗽、呼吸時胸痛加劇，則避免過多側轉翻身，增加痛苦。大量積液，呼吸困難者，取半臥位，酌情給氧。 tJ9紅軟基地
3.使用逐水藥時，應做好服藥前準備，檢查胸水部位，觀察藥后反應，注意呼吸、胸痛及全身情況的變化。tJ9紅軟基地
4.飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，積液量過多時，以素半流飲食為宜。積液減少時，宜逐漸增加牛奶、雞蛋、瘦肉等營養(yǎng)食品，以扶助正氣，并可選用甲魚、百合、銀耳等品滋補調養(yǎng)。 tJ9紅軟基地
5.病趨好轉，可逐漸增加活動量，但不可過勞。tJ9紅軟基地
指導病人堅持用藥：1：抗結核藥要堅持，全程，適量。規(guī)律。全程  2；向病人說明化療藥的用法、療程、可能出現(xiàn)的不良反應及表現(xiàn)，督促病人定期檢查肝腎功能及聽力情況如出現(xiàn)鞏膜黃染、肝區(qū)疼痛、胃腸不適、眩暈、耳鳴時及時與醫(yī)生聯(lián)系，不能私自停藥tJ9紅軟基地
正確留取痰標本tJ9紅軟基地
出院指導tJ9紅軟基地
1、按時按量服用結核藥物； tJ9紅軟基地
2、服用結核藥物半月復查肝功能； tJ9紅軟基地
3、注意休息，加強營養(yǎng)，調節(jié)免疫，避免受涼； tJ9紅軟基地
4、服用結核藥物后一個月復查胸部平片或CT； tJ9紅軟基地
5、避免刺激性食物（煙、酒、辛辣），一般食物無禁忌tJ9紅軟基地
健康教育tJ9紅軟基地
疾病預防指導tJ9紅軟基地
         控制傳染源：早發(fā)現(xiàn)，徹底治愈，長期隨訪，對確診的病人及時統(tǒng)一管理，實行DOIStJ9紅軟基地
         切斷傳播途徑：1.開窗通風，保持空氣新鮮，涂陽肺結核進行呼吸道隔離，每天紫外線消毒2.不隨地吐痰，痰應吐入袋蓋容器中，消毒液浸泡后棄去或吐入紙巾焚燒3.餐具消毒，保持公共衛(wèi)生4衣物，書籍可曝曬消毒tJ9紅軟基地
         保護易感人群：1接種卡介苗2化學藥物預防tJ9紅軟基地
疾病知識指導：囑病人合理安排休息，恢復期逐漸增加活動，以提高機體抵抗力又避免勞累；保證營養(yǎng)，戒煙酒；避免情緒激動和呼吸道感染。指導病人及家屬開窗通風，按要求消毒衣物等。與涂陽接觸的要預防用藥tJ9紅軟基地
用藥指導和病情監(jiān)測：向病人強調堅持規(guī)律、全程、合理用藥的重要性。保證DOTS的順利完成。督促病人定期檢查肝腎功能，胸片，指導病人觀察藥物的療效和不良反應，若發(fā)現(xiàn)及時就診，定期隨訪。tJ9紅軟基地
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