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結(jié)核性胸膜炎的護(hù)理 結(jié)核二科 一、病因及發(fā)病機(jī)制 結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入正處于高度過敏狀態(tài)的機(jī)體胸膜腔中所引起的胸膜炎癥。屬肺外結(jié)核病，2000年被衛(wèi)生部批準(zhǔn)的我國新的分類法則將其分類為結(jié)核病的第四類型 結(jié)核菌到達(dá)胸膜腔的三種途徑： 1.病變直接蔓延 鄰近胸膜的結(jié)核病變，如胸膜下干酪病變、胸壁結(jié)核或脊柱結(jié)核等病灶破潰皆可使結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔。 2.淋巴播散 肺門及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，由于淋巴結(jié)腫脹，淋巴引流發(fā)生障礙，結(jié)核菌通過淋巴管逆流至胸膜或直接破潰于胸膜腔。 3.血行播散 急性或亞急性血行播散型結(jié)核感染也可造成胸膜炎，多為雙側(cè)及并發(fā)漿膜腔炎癥。 二、臨床表現(xiàn) 結(jié)核性胸膜炎多發(fā)生于兒童和40歲以下的青壯年。按病理解剖可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎兩大類，臨床表現(xiàn)各異。 （一）干性胸膜炎 干性胸膜炎可發(fā)生于胸膜腔的任何部分。其癥狀輕重不一，有些病人很少或完全沒有癥狀，而且可以自愈。有的病人起病較急，有畏寒，輕度或中度低熱，但主要癥狀是局限性針刺樣胸痛。胸痛系因壁層和臟層胸膜互相貼近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動幅度最大的腋前線或腋后線下方，深呼吸和咳嗽時(shí)胸痛更著。 （二）結(jié)核性滲出性胸膜炎 病變多為單側(cè)，胸腔內(nèi)有數(shù)量不等的滲出液，一般為漿液性，偶見血性或化膿性。 按其發(fā)生部位可分為：肋胸膜炎(又稱典型胸膜炎)、包裹性胸膜炎、葉間胸膜炎、縱隔胸膜炎、膈胸膜炎、肺尖胸膜炎。 典型滲出性胸膜炎起病多較急，有中度或高度發(fā)熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。發(fā)病初期有胸痛，多為刺激性劇痛，隨胸水出現(xiàn)和增多，因阻礙壁層和臟層胸膜的互相摩擦，胸痛反而減輕或消失。但可出現(xiàn)不同程度的氣短和呼吸困難�？v隔胸膜炎常和典型胸膜炎并存，除一般結(jié)核中毒癥狀外，大量積液可引起壓迫癥狀，如胸骨區(qū)疼痛、咳嗽、呼吸困難、吞咽困難、心悸、胃痛、嘔吐、肩痛等。膈胸膜炎(肺底積液)右側(cè)多于左側(cè)，偶見于雙側(cè)，常有低熱、氣短、咳嗽、胸痛、肩痛、上腹痛或腰痛等。 診斷：胸膜活檢 針刺胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段�；顧z的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結(jié)核菌的培養(yǎng)。 X線檢查 胸腔積液在300ml以下時(shí)，后前位X線胸片可能無陽性發(fā)現(xiàn)。少量積液時(shí)肋膈角變鈍，積液量多在500ml以上，仰臥位透視觀察，由于積聚于胸腔下部的液體散開，復(fù)見銳利的肋膈角。也可患側(cè)臥位攝片，可見肺外側(cè)密度增高的條狀影。中等量積液表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高陰影，膈影被遮蓋，積液呈上緣外側(cè)高，內(nèi)側(cè)低的弧形陰影。大量胸腔積液時(shí)，肺野大部呈均勻濃密陰影，膈影被遮蓋，縱隔向健側(cè)移位 超聲波檢查 超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確，并可估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進(jìn)行鑒別 三 治療 結(jié)核性胸膜炎的治療原則為： 1.早期正規(guī)應(yīng)用抗結(jié)核藥物。 2.積極抽液。 3.適當(dāng)使用皮質(zhì)激素。使其盡量減少胸膜肥厚粘連，減輕肺功能的損害，防止成為膿胸，預(yù)防肺內(nèi)、肺外結(jié)核病的發(fā)生或發(fā)展。 四 護(hù)理措施 （一）一般護(hù)理 1.保持環(huán)境整潔，保持溫度，濕度良好，注意保暖。 2.飲食護(hù)理：應(yīng)囑病人多攝人高蛋白、高熱量、高維生素；易消化的飲食，如新鮮蔬菜、水果、鮮奶及蛋黃等，保證營養(yǎng)可增強(qiáng)自身的抵抗力。 。 3.囑患者注意保暖，預(yù)防受涼加劇胸痛。 4.協(xié)助患者完成日常生活管理。 （二）癥狀護(hù)理 1.胸痛護(hù)理 協(xié)助患者采取舒適臥位。采用放松療法，分散注意力減輕疼痛，如疼痛劇烈遵醫(yī)囑給予止痛劑。 2.患者呼吸困難明顯者，應(yīng)給予舒適體位如抬高床頭、半坐位或端坐位等有利于減輕呼吸困難，臥床時(shí)應(yīng)取患側(cè)臥位。 3.高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。如瘦肉、雞蛋、豆腐和新鮮水果等。 3.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧。 4. 病情觀察 定時(shí)檢測體溫、脈搏、呼吸，密切觀察有無胸痛、胸悶及咳嗽等癥狀 （三）用藥護(hù)理 1.遵循“早期 聯(lián)用 適量 規(guī)律 全程”的治療原則，鼓勵(lì)患者按時(shí)、按量服藥，禁止自行減藥、停藥。 2.密切觀察用藥后的不良反應(yīng)，對進(jìn)行胸腔內(nèi)給藥的患者，囑患者稍活動，以便藥物在胸腔內(nèi)混勻，并觀察注入藥物的反應(yīng)如發(fā)熱、胸痛。 3. 觀察藥物的毒件反應(yīng)。注意觀察抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，定期檢查聽力及肝腎功能。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的病人應(yīng)注意血壓、血糖、大便潛血等檢查。 胸腔閉式引流的注意事項(xiàng) 1、避免引流管折疊、扭曲，以保證引流管通暢。 2、妥善固定引流管，將留有足夠長度的引流管固定在床緣上，以免因翻身、擺動、牽拉等引起疼痛或引流管脫出。 3、保持管道的密閉；封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下2～3cm保持直立位。更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔。 4、胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動，利于積液排出。 　5、，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM.任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。 　　6、觀察記錄觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄。水封瓶內(nèi)地?zé)o菌鹽水每日更換，并作好標(biāo)記，記錄引流量。 7、觀察刀口周圍的敷料是否清潔干燥，有無皮下氣腫 8、若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。 （四）心理護(hù)理 多與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，盡量解答患者的提問，使其正確認(rèn)識疾病。鼓勵(lì)患者及家屬共同參與疾病的治療和護(hù)理過程，監(jiān)督并督促患者保持良好的心態(tài)，增強(qiáng)治療的信心。 健康宣教 1.疾病知識指導(dǎo)：向病人及家屬解釋有關(guān)病因 2.生活指導(dǎo)：加強(qiáng)身體鍛煉、合理營養(yǎng)、生活規(guī)律、勞逸結(jié)合、保持良好的心態(tài) 3.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑用藥，不可自行停藥，同時(shí)注意藥物的不良反應(yīng)，定期復(fù)查及時(shí)了解病情變化 4.預(yù)防指導(dǎo)：指導(dǎo)病人及家屬有關(guān)消毒、隔離等知識，防止結(jié)核菌的傳播gDe紅軟基地

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