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第七章 妊娠并發(fā)癥婦女 的護理 概 念 妊娠高血壓綜合征(PIH，簡稱妊高征），是妊娠期特有的疾病。表現為妊娠20周以后發(fā)生高血壓、蛋白尿和水腫，嚴重時出現頭痛、眼花、惡心、嘔吐，甚至抽搐、昏迷。 一、概述 （一）病因 高危因素 病因學說 【病理生理變化】—全身小動脈痙攣 【臨床表現】 高血壓：孕婦于孕20周后，血壓可升高 ≥140/90mmHg，或較基礎血壓升高 30/15mmHg。 蛋白尿：出現略遲于血壓升高。 水腫：臨床上以“+”記錄并表示水腫程度。 分類與臨床表現 生理方面* BP≥140/90mmHg，妊娠首次出現，產后12周恢復正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產后方可確診。 子癇 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 妊娠合并慢性高血壓 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋 高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現尿蛋白陽性； 高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加， 血壓進一步升高或血小板＜100×109/L BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診斷并持續(xù)至產后12周后 重度子癇前期可有如下任一表現 收縮壓≥160-180mmHg，或舒張壓≥110mmHg 24小時尿蛋白>2g 血清肌酐升高 少尿，24小時尿<500ml 肺水腫，心衰 微血管病性溶血 血小板減少 肝細胞功能障礙（血清轉氨酶——AST、ALT升高） 胎兒生長受限或羊水過少 癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛） 子癇 產前子癇：發(fā)生于妊娠晚期或臨產前 產時子癇：發(fā)生于分娩過程中 產后子癇：個別發(fā)生與產后24小時內 子癇 前驅癥狀：抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷 典型發(fā)作過程：全身高張性陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)1-1.5min，其間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復，但患者仍昏迷。 恢復時：患者意識恢復，但困惑、易激惹、煩躁 處理原則 子癇前期（輕度），加強檢查、注意休息、調節(jié)飲食，防止發(fā)展為重癥 子癇前期（重度)需住院治療，常用藥物：： 鎮(zhèn)靜 解痙 降壓 利尿 適時終止妊娠 【護理評估】 健康史 身心狀況 高血壓 蛋白尿 水腫 自覺癥狀的主訴 【護理評估】 血液檢查 肝腎功能測定 尿常規(guī)檢查——尿蛋白反映疾病嚴重程度 眼底檢查——動靜脈管徑比例 【護理診斷/問題】 體液過多： 與下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻或營養(yǎng)不良性低蛋白血癥有關。 有受傷的危險 ： 與發(fā)生抽搐有關。 潛在并發(fā)癥：胎盤早期剝離。 【護理措施】 （一）一般護理 1. 保證休息 2. 飲食指導 3. 密切監(jiān)護母兒狀態(tài) 4. 間斷吸氧 5. 心理護理 【護理措施】 （二）子癇前期孕婦的護理 1、病情監(jiān)護 每日測血壓、體重、聽胎心、胎動計數、 定時檢查尿常規(guī)、眼底 觀察有無胎盤早剝征象發(fā)生 詢問孕婦有無頭疼、視物模糊、惡心等癥狀 【護理措施】 2、藥物不良反應觀察與護理 硫酸鎂的毒性反應 治療濃度和中毒濃度接近 首先表現：膝反射減弱或消失 抑制呼吸和心肌，全身肌張力減退 控制滴速：<2g/h 【護理措施】 應用硫酸鎂的注意事項 1）用藥前及用藥期間監(jiān)測 血壓 膝腱反射存在 呼吸不少于16/分 尿量每小時不少于25ml（或不少于600ml/24h） 2）床邊準備10%葡萄糖酸鈣 3）用藥期間監(jiān)測胎心 鎮(zhèn)靜劑 降壓藥 【護理措施】 （三）子癇患者的護理 協(xié)助醫(yī)生控制抽搐 保持患者呼吸道通暢 ，立即給氧，用開口器或上下磨牙間放置一纏好紗布的壓舌板，以防咬傷唇舌或發(fā)生舌后墜。 取頭低側臥位，必要時用吸引器吸出喉部粘液或嘔吐物，以免窒息。 病人昏迷或未完全清醒時，禁止一切飲食和口服藥。 專人護理，防止受傷 減少刺激，以免誘發(fā)抽搐 嚴密監(jiān)護，為終止妊娠做好準備 （四）健康指導 第三節(jié) 異位妊娠 【定義】 受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕。 最常見的類型---輸卵管妊娠 病因： 【病理】 （一）輸卵管妊娠流產 （二）輸卵管妊娠破裂 大出血--休克 （三）陳舊性宮外孕 （四）繼發(fā)性腹腔妊娠 【臨床表現】 【處理原則】 手術治療 非手術治療 【護理診斷/問題】 潛在并發(fā)癥：出血性休克。 恐懼 與擔心手術失敗有關。 【護理措施】 （一）接受手術治療病人的護理 積極做好術前準備 提供心理支持 術后護理 （二）接受非手術治療病人的護理 生活護理 嚴密觀察病情 加強化學藥物治療的護理 指導病人休息與飲食 監(jiān)測治療效果 【護理措施】 （三）出院指導 健康指導，防止發(fā)生盆腔感染 教育病人保持良好的衛(wèi)生習慣 下次妊娠時要及時就醫(yī)，并且不宜輕易終止妊娠 妊娠時限性疾病的護理 【流 產】 妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產據時期：  早期流產 妊娠12w之前 晚期流產 12w－28w據方式：  自然流產  人工流產 【病因】 （一）染色體異常 （二）母體因素 （三）免疫功能異常 （四）環(huán)境因素 【病理】 妊娠<8周： 胎盤絨毛發(fā)育尚不成熟，與子宮蛻膜聯(lián)系尚不牢固妊娠產物多數可以完整地從子宮壁分離而排出，出血不多。 妊娠8～12周： 胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)系較牢固妊娠產物往往不易完整分離排出。 妊娠12周后： 胎盤已完全形成，流產時先有腹痛后排出胎兒、胎盤。 【臨床表現及處理原則】 【臨床表現及處理原則】 指在先兆流產的基礎上，陰道出血量增多，陣發(fā)性下腹痛加重或出現陰道流液（胎膜破裂）。 一旦確診，及時排空宮腔內容物 （三）不全流產 難免流產繼續(xù)發(fā)展，妊娠物尚有部分殘留于宮腔內， 一旦確診，盡快清除宮腔內的殘留組織。 （四）完全流產 妊娠物全部排出體外 一般無需特殊處理 （五）稽留流產 也稱過期流產 指胚胎或胎兒已死亡，滯留在宮腔內尚未自然排出者。子宮不再增大反而縮小，早孕反應消失，胎動消失。 一旦確診及時促使宮內物排出。 （六）習慣性流產 指連續(xù)自然流產發(fā)生3次或3次以上者。 常見病因：黃體功能不足 甲狀腺功能低下 染色體異常 子宮畸形 宮頸內口松弛 （七）流產合并感染 指在流產過程中，若陰道出血時間過長、有組織殘留等，引起宮腔內感染，嚴重時感染擴展至盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎等。 【鑒別】 【護理】 （一）護理評估 病史 身心狀況 診斷檢查 （二）可能的護理診斷及合作性問題 有感染的危險：與陰道出血時間過長有關 潛在并發(fā)癥：出血性休克 二 早產 【早產】 妊娠滿28周至不滿37足周（196～258日）間分娩者稱為早產。 【病因】 孕婦因素 孕婦合并急性或慢性疾病 子宮畸形 醫(yī)源性因素 胎兒、胎盤因素 【臨床表現】 子宮收縮（最初為不規(guī)則宮縮） 伴有少許陰道流血或血性分泌 逐漸發(fā)展成規(guī)則宮縮 胎膜早破 宮頸管逐漸消退--擴張 【處理原則】 若胎兒存活，無胎兒窘迫、胎膜未破，應設法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續(xù)維持。 若胎膜已破，早產已不可避免時，應盡力設法提高早產兒的存活率。 【護理】 護理評估 1.病史：識別誘因 2.身心狀況：正確判斷早產 ＊子宮收縮較規(guī)則 ＊間隔5～6分鐘 ＊持續(xù)30秒以上 ＊子宮管消退≥75 ＊進行性宮口擴張2cm以上 3.診斷檢查 【護理】 （二）護理措施 1.預防早產 定期產前檢查，指導孕期衛(wèi)生，重視可能引起早產的因素。 切實加強對高危妊娠的管理、治療妊娠合并癥、預防胎膜早破、預防亞臨床感染。 宮頸內口松弛者應于妊娠14～16周作宮頸內口環(huán)扎術。 【護理】 2.根據醫(yī)囑進行藥物治療 β-腎上腺素受體激動劑：利托君、沙丁胺醇。 硫酸鎂。 前列腺素合成酶抑制劑：吲哚美辛及阿司匹林。 3.新生兒呼吸窘迫綜合征的預防 分娩前給予孕婦地塞米松5mg肌內注射，每日3次，連用3日。 緊急時，經羊膜腔內注入地塞米松10mg。 并行胎兒成熟度檢查。 【護理】 4.為分娩做準備 臨產后慎用嗎啡、哌替啶。 產程中應給孕婦氧氣吸入。 分娩時可作會陰切開。 5.為孕婦提供心理支持和保證 妊娠晚期出血性疾病 前置胎盤 定義：妊娠28周之后，胎盤附著于子宮下段、甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。 病 因 子宮內膜病變。 胎盤面積過大。 受精卵的滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。 【分類】 1.完全性：胎盤組織完全覆蓋宮頸內口。 2.部分性：胎盤組織部分覆蓋宮頸內口。 3.邊緣性：胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣到達宮頸內口但未覆蓋宮頸內口。 臨床表現 癥狀：妊娠晚期或近臨產時，發(fā)生無誘因 無痛性反復陰道出血。 體征：與出血量有關 子宮與孕周相符，胎先露高浮，甚 至胎位異常。 【對母兒的影響】 母親：出血、感染、胎盤植入。 兒：死亡率高。 【處理原則】 原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血、預防感染。 期待療法（非手術治療） 在保證孕婦安全的前提下，使胎兒能達到或接近足月，提高成活率。 手術療法（終止妊娠） 剖宮產。 【護理評估】 （一）健康史：宮腔操作史、吸煙、子宮內膜炎 （二）身體評估： （1）癥狀：評估陰道出血量，了解有無伴隨癥狀 （2）體征：檢查有無休克體征；腹部有無壓痛、反跳痛，叩診有無移動性濁音；婦科檢查：陰道流血的量、色，陰道后穹隆是否飽滿，子宮大小、質地，宮頸有無舉痛等 （3）輔助檢查：B超 產后檢查胎盤和胎膜：陳舊血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7cm。 【護理措施】 終止妊娠者注意事項 術前準備：備血、防感染、作好處理產后出血及搶救新生兒準備。 期待療法者注意事項 保證休息，減少刺激。 糾正貧血。 監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現病情變化。 監(jiān)測胎兒宮內狀態(tài)； 預防產后出血和感染。 健康教育 胎盤早剝 定義：妊娠20周后或分娩期，正常位 置的胎盤在胎兒娩出前，部分 或全部從子宮壁剝離稱為胎盤 早剝。 病 因 血管病變 機械性因素 子宮靜脈壓突然升高 病理變化： 是底蛻膜出血，形成胎盤后血腫，促進胎盤自附著部剝離。 【類型及病理生理變化】 顯性剝離/外出血型: 隱性剝離/內出血型: 子宮胎盤卒中 混合性出血 【臨床表現】 1.腹痛: 突發(fā)性、劇烈腹痛。 2.陰道流血: 為有痛性出血;休克程度與出血不成比例。 3.子宮強直性收縮: 壓痛明顯、胎位不清。 4.皮膚、粘膜育出血傾向：DIC征象。 【臨床表現】 胎盤早剝根據嚴重程度，分為3度 I度 剝離面積小 II度 剝離面積為1/3左右 III度 剝離面積超過1/2，休克 【并發(fā)癥】 DIC 羊水栓塞 產后出血 腎衰 處理原則 1．糾正休克 2．立即終止妊娠 護理評估 Nursing Assessment 病史 有無引起胎盤早剝的易患因素 身體評估 （1）癥狀：評估陰道流血的量、顏色；腹痛的性 質、部位、時間及嚴重程度；是否伴有惡心、嘔 吐。（2）體征：評估貧血的程度，與外出血是否相符。 腹部檢查：子宮的質地有無壓痛、壓痛的部位 及程度；子宮的大�。惶バ囊羰欠裾�常；胎位 情況；觀察有無休克體征。 （3）輔助檢查：B超檢查、血常規(guī)檢查、凝血功能的 檢查等。 心理社會評估 【護理措施】 1.緩解癥狀：穩(wěn)定情緒、絕對臥床、必要時人工破膜。 2.病情監(jiān)護：生命體征、DIC跡象、評估出血量、腹痛程度、宮高變化、尿量、出入量。 3.執(zhí)行醫(yī)囑，配合治療: 備鮮血、宮縮劑、抗生素；手術前準備等。 4.預防產后出血 5.提供預防保健知識：治療慢性高血壓等。 作業(yè) 1、妊娠期高血壓疾病可能產生的護理診斷 2、簡述子癇前期孕婦的護理措施 3、異位妊娠的病理結局 4、簡述流產的分類 5.初產婦，27歲，停經28周+4天，因陰道出血1天入院，患者1天前無明顯誘因出血陰道出血，量較多，無腹痛，入院檢查：血壓120/75mmHg，尿蛋白（-）下肢水腫（-），血紅蛋白82g/L。輔助檢查：B超提示：胎盤位于子宮右后壁延至前壁覆蓋宮頸內口，為前置胎盤，經和家屬溝通后，孕婦家屬采取期待療法。 綜合以上資料，為該孕婦確定兩個主要的護理診斷，并制定護理措施roQ紅軟基地

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