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血液透析病人的護(hù)理 概念 適用范圍 護(hù)理 并發(fā)癥者的觀察 健康宣教 血液透析（Hemodialysis）：簡(jiǎn)稱血透，通俗的說(shuō)法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術(shù)的一種。其利用半透膜原理，通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，并吸達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。根據(jù)其治療方法的不同，分為間歇性血液透析治療和連續(xù)性血液透析治療。 適用范圍 1.急性腎功能衰竭 2.慢性腎功能衰竭進(jìn)行血液透析的目的是維持生命、恢復(fù)工作及作腎移植術(shù)前的準(zhǔn)備。 3.急性藥物或毒物中毒凡能夠通過(guò)透析膜而被析出的藥物及毒物，均可采取透析治療。 4、難治性心衰，肺水腫，肝硬化，肝腎綜合癥，腎病綜合征，電解質(zhì)紊亂，肝性腦病，高膽紅素血癥，高尿酸血癥，精神分裂癥和牛皮癬等也有血透治療效果。 一、血管通路的護(hù)理 臨時(shí)性血管通路：臨時(shí)性血管通路是在緊急血透時(shí)因永久性血管通路未建立后尚未成熟時(shí)所采用的方法。它包括頸內(nèi)靜脈插管術(shù)、鎖骨下靜脈插管術(shù)、股靜脈插管術(shù)及直接動(dòng)脈穿刺術(shù)等。 永久性血管通路：它是將病人肢體鄰近的動(dòng)靜脈通過(guò)外科手術(shù)吻合，使之成為血流通道，經(jīng)過(guò)這個(gè)通道動(dòng)脈血轉(zhuǎn)流至靜脈。  （一）臨時(shí)性血管通路的護(hù)理 要點(diǎn)： 1、靜脈插管術(shù)的護(hù)理：保持局部清潔、干燥，每天更換敷料，防感染發(fā)生，如皮膚出現(xiàn)搔癢時(shí)勿用手抓，可適當(dāng)涂一些抗生素軟膏；固定要牢，活動(dòng)適量防脫落；保持管路通暢，每次透析結(jié)束后要用肝素鹽水(2mL含肝素500～1500IU)封管，以抗凝，防管路堵塞，每次透析開(kāi)始前，應(yīng)用注射器抽吸出肝素鹽水及可能形成的凝血塊，以保證有充分的血流量。 2、動(dòng)脈穿刺術(shù)的護(hù)理：力求一次穿刺成功，固定要牢，防針頭脫出，透析結(jié)束時(shí)，壓迫時(shí)間要長(zhǎng)，約20～30min。但此法逐漸淘汰。 （二）永久性血管通路的護(hù)理要點(diǎn) 1、檢查是否通暢，靜脈側(cè)應(yīng)能觸到震顫，聽(tīng)到雜音。術(shù)后4～6周方可使用。禁止在內(nèi)瘺側(cè)血管上進(jìn)行非透析性的采血或注射，及測(cè)血壓、掛重物等。 2、穿刺應(yīng)注意距瘺吻合口5cm以上。兩針間的距離8～10cm或以上，力求一針見(jiàn)血，并在條件許可下以繩梯式穿刺使血管受力均勻，不產(chǎn)生假性動(dòng)脈瘤。 3、透析結(jié)束拔除穿刺針時(shí)，止血方法應(yīng)松緊適宜，不要用力或彎曲，不要穿緊袖口的衣服。新瘺一般按壓20min，以不出血為宜，以免形成血腫，使瘺管堵塞。 4、透析當(dāng)日內(nèi)瘺手臂不要碰水，注意保持局部清潔、干燥、保暖，透析24小時(shí)后熱敷，每日兩次，每次半小時(shí)，嚴(yán)防感染。每天外涂喜療妥消炎并軟化血管。 5、穿刺血管時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作應(yīng)熟練、輕巧，盡量減少病人的疼痛。 6、內(nèi)瘺術(shù)后早期盡量太高術(shù)肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫，造瘺肢體適當(dāng)做握拳運(yùn)動(dòng)，避免因脫水過(guò)多造成血壓下降，導(dǎo)致瘺管內(nèi)血栓形成。  二、透析過(guò)程中觀察： 嚴(yán)密觀察生命體征變化，經(jīng)常測(cè)量血壓，因血壓過(guò)高時(shí)病人感到不適，甚至可出現(xiàn)高血壓危象；過(guò)低則容易使動(dòng)靜脈瘺管內(nèi)凝血。要正確應(yīng)用降壓藥物，最將血壓控制在１４０～１６０/８０～９０mmHg。 觀察血流量，血路壓力，透析液流量、溫度、濃度各項(xiàng)指標(biāo) 準(zhǔn)確記錄透析時(shí)間、脫水量、肝素用量等，注意機(jī)器的報(bào)警及排除故障等。 三、透析結(jié)束后的護(hù)理 1．透析結(jié)束時(shí)，應(yīng)緩慢回血，測(cè)血壓后，如血壓正常，囑病人躺數(shù)分鐘、坐數(shù)分鐘后緩慢起床，，防止發(fā)生體位性低血壓。 2．注意觀察出血情況：拔除動(dòng)脈和靜脈穿刺針時(shí)，應(yīng)立即壓迫止血10～15min，力量適中，壓迫點(diǎn)應(yīng)是血管穿刺點(diǎn)。如動(dòng)脈穿刺，則壓迫時(shí)間為30min以上。如有出血傾向，可用魚(yú)精蛋白中和，肝素和魚(yú)精蛋白比為1mg：1mg。 3．透析后注意穿刺插管及內(nèi)瘺的護(hù)理，防堵塞及感染。 4．稱體重，與病人約定下次透析的時(shí)間。 四、并發(fā)癥的觀察及防治 1、低血壓（1）原因：有效血容量的減少；血管收縮力降低；心輸出量降低；透析膜生物相容性差。（2）臨床表現(xiàn)：少數(shù)病人為無(wú)癥狀性低血壓，大多數(shù)病人可表現(xiàn)為面色蒼白，胸悶不適，出冷汗，惡心嘔吐，甚至一過(guò)性意識(shí)喪失，有冠心病者可誘發(fā)心律失常及心絞痛。（3）處理：迅速采取平臥，頭低腳高位，減慢血流量，減慢或暫停超濾。吸氧，必要時(shí)輸入生理鹽水100-200ml。癥狀重者加大補(bǔ)液量直至血壓上升，癥狀緩解。還可給予高滲鹽水、高滲葡萄糖、白蛋白等，并應(yīng)結(jié)合病因，對(duì)癥處理。 2、肌肉痙攣：主要部位為腓腸肌、足部或上肢及腹部肌肉。（1）原因：低血壓，超濾過(guò)多、過(guò)快至透析后體重 低于干體重 ；低鈉透析液。（2）處理及預(yù)防：輕者暫停超濾即可緩解，重者需輸注高滲葡萄糖液或高滲鹽水。超濾設(shè)置要適量、正確，并將透析液鈉濃度調(diào)至145mmol/L或更高。 3、心律失常：以室性早搏多見(jiàn)。（1）原因：主要是血清鉀、鈣濃度的變化，其次是由于透析時(shí)血壓下降，冠狀動(dòng)脈循環(huán)血容量減少、心肌缺血、缺氧所致。（2）處理及預(yù)防：監(jiān)測(cè)透析前后血清鉀、鈣濃度的變化、及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重的心律失常應(yīng)停止透析。 4、失衡綜合癥：是指在透析開(kāi)始1h或數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)的以神經(jīng)、精神系統(tǒng)為主要癥狀的癥候群，常持續(xù)數(shù)小時(shí)到24h后逐漸消失。 （1）原因：透析后血液中的 毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，而血腦屏障使腦脊液中的尿素等溶質(zhì)下降較慢，以致腦脊液的滲透壓大于血液滲透壓，水分由血液進(jìn)入腦脊液形成腦水腫。也與透析后腦脊液與血液之間PH值梯度增大即腦脊液中PH值相對(duì)較低有關(guān)。（2）臨床表現(xiàn)：輕者頭痛、惡心、嘔吐、倦睡、煩燥不安、肌肉痙攣、視力模糊、血壓升高。重者表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作、驚厥、木僵，甚至昏迷。（3）處理：輕者不必處理，重者可予50％葡萄糖或3％氯化鈉40ml，也可輸白蛋白，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜劑及其他對(duì)癥治療。 5、心力衰竭：（1）原因：高血壓、水鈉潴留或心功能減退者易在透析過(guò)程中發(fā)生心衰。故透析前先行單純超濾，并使透析液滲透壓濃度接近血漿滲透壓濃度。（2）進(jìn)行對(duì)因處理。 6、空氣栓塞：（1）原因：在透析過(guò)程中，由于血泵前輸液、血路管破裂、各管路連接處不緊密、透析膜破損及透析液內(nèi)空氣彌散入血、回血時(shí)不慎、同時(shí)由于空氣捕捉器破損或漏氣致空氣逸入靜脈內(nèi)而造成栓塞。（2）臨床表現(xiàn)：少量空氣呈微小泡沫，緩慢入血，不發(fā)生任何癥狀；若氣泡大、漏氣速度快，一次進(jìn)入5ml以上時(shí)可發(fā)生明顯氣栓癥狀，如呼吸困難、咳嗽、紫紺、胸部緊縮感、煩燥、痙攣、意識(shí)喪失甚至死亡。（3）處理：立即停泵并夾住靜脈管路，將病人置于頭低腳高，左側(cè)臥位，以防腦栓塞，吸氧；重者可試用經(jīng)皮穿刺抽出心室的空氣，如條件許可，可行高壓氧艙治療。（4）其他：過(guò)敏反應(yīng)、失血、溶血、發(fā)熱等。 五、健康宣教 1、合理膳食 告知患者進(jìn)食高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。嚴(yán)格控制水分的攝取，避免進(jìn)食過(guò)甜或油膩食物。注意補(bǔ)充維生素及水份和鈉鹽平衡，以滿足機(jī)體修復(fù)的需要。 2、檢測(cè)體重 體重的改變是液體平衡的最好指標(biāo)，病人可通過(guò)記錄出入液量和每天自測(cè)體重一次，以兩次透析間每天體重增加０．５千克為宜。  3、定期復(fù)查腎功能、血常規(guī)等參數(shù)，按醫(yī)囑調(diào)整膳食或補(bǔ)充維生素和氨基酸，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥。按時(shí)做血液透析 4、注意避免使用一些腎毒性藥物，如頭孢菌素II、紫蘇霉素、慶大霉素、粘菌素、利福平等藥物。 5、預(yù)防感冒，不要著涼，避免引起嚴(yán)重感染。  謝謝！ZqB紅軟基地

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