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血液透析的并發(fā)癥及處理 血液凈化治療 血液經(jīng)由半透膜（人工腎）的滲透作用，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物或毒物，糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡的目的——部分替代腎功能。 基本原則有彌散、超濾及吸附等。 普通血液透析，高通量透析，HDF，血液灌流，血漿置換，CRRT ，免疫吸附等。 血液透析并發(fā)癥分類 時間 即刻并發(fā)癥 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 本專題討論 治療同意書 血管通路并發(fā)癥 透析中的處理 遠(yuǎn)期治療目標(biāo) 治療同意書 出血（局部/全身 ）和凝血 心血管并發(fā)癥： 心律失常，心衰，低血壓，高血壓 其他： 透析失衡綜合征，空氣栓塞，發(fā)熱，感染等 血液凈化雙腔導(dǎo)管置入術(shù)并發(fā)癥 麻醉意外；嚴(yán)重心律紊亂，心跳呼吸驟停 出血，血腫形成 氣胸、血氣胸、栓塞 損傷臨近組織器官，如氣管、動脈等，需氣管插管或切開等手術(shù)治療；誤入動脈，被迫手術(shù)拔管。 術(shù)后局部皮膚感染，導(dǎo)管源性感染、敗血癥。 導(dǎo)管破裂、堵塞；置管失敗 其他意外 血管通路并發(fā)癥 頸內(nèi)/股/鎖骨下靜脈雙腔導(dǎo)管 血栓形成、感染和出血；鎖骨下靜脈或上腔靜脈狹窄或血栓形成 內(nèi)瘺：假性動脈瘤、血栓形成、感染和出血 直穿：假性動脈瘤，血流量不足，出血，疼痛 透析中的并發(fā)癥和處理——機械性 透析膜破裂 凝血/出血 透析液溫度過高 /過低 硬水綜合征 ——高鈣和高鎂血癥 空氣栓塞 強調(diào)預(yù)防。一旦發(fā)生立即停止透析，夾住血液管路；左側(cè)臥（右側(cè)向上）頭低腳高位至少20min，使空氣停留在右心房，逐漸擴散至肺部；吸氧（面罩給氧）；右心房穿刺抽氣；氣體未抽出前禁止心臟按摩；注射脫水劑及地塞米松以減輕腦水腫；用高壓氧艙治療。 失衡綜合征   失衡綜合征是在透析中或透析結(jié)束后數(shù)小時出現(xiàn)的暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)的急性癥狀的總稱。 輕度：頭痛、噯氣、嘔吐、睡眠不安、肌肉攣縮。 中度：撲翼樣震顫、間歇性肌肉痙攣、定向力喪失、嗜睡。 重度：精神異常、全身肌肉痙攣、昏迷。 處理： 立即給予高滲性溶液如甘露醇或高滲葡萄糖靜脈注射， 給予吸氧，鎮(zhèn)靜劑 縮短透析治療時間，必要時中止透析。 首次使用綜合征 主要是應(yīng)用新透析器及管道所引起的 多發(fā)生在透析開始后幾分鐘至1小時左右 輕者表現(xiàn)為瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流淚、流涕、肌肉痙攣、腹瀉等 也表現(xiàn)為呼吸困難，全身發(fā)熱感，可突然心跳驟停 首次使用綜合征的處理 輕者不必處理，癥狀可隨透析逐漸消失 重者應(yīng)立即停止血透，夾住透析管路，把血液和透析器丟棄，并積極對癥處理，包括吸氧、用腎上腺素、抗組胺藥和激素 預(yù)防：透析前應(yīng)充分沖洗透析器，以清除殘余的有毒物。若反應(yīng)嚴(yán)重，避免使用同樣膜材料和消毒方法的透析器�？蓮�(fù)用透析器或使用生物相容性更好的透析器。透析前預(yù)防性使用地塞米松。 透析性低血壓 典型的低血壓表現(xiàn)有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、呼吸困難、打哈欠、想解大便、背后酸痛和血壓下降等。 預(yù)防： 對于首次透析患者要解除思想顧慮，主張誘導(dǎo)透析。 嚴(yán)重貧血患者(Hb<50g/L)，透前開始輸血，管路要預(yù)沖鹽水。 對嚴(yán)重低蛋白血癥者，可輸入血漿、白蛋白和其它膠體液以維持其血漿滲透壓。 使用生物相容性好的透析膜，主張?zhí)妓釟潲}透析。 超濾量應(yīng)控制在患者體重的5%以內(nèi)。 注意透析前停服降壓藥物，改在透后服用。 積極處理患者心血管并發(fā)癥和感染。 透析性低血壓的處理 處理： 選用適合于病人的低效率、小面積透析器，除水速度緩慢漸增，每天透析2～4h，逐漸延長每次透析時間，減少透析次數(shù)； 采用CRRT 采用碳酸鹽透析液；防止透析器中殘留消毒劑；檢查有無破膜 病人平臥，頭低位，同時減少血泵流速，調(diào)低超濾并立即快速靜推生理鹽水100~200ml 積極尋找原因 心律失常 原因：常見于老年患者 血清鉀、鈣的變化 透析血壓下降，冠狀循環(huán)血流量減少所致。 防治措施 注意保持透析中電解質(zhì)的相對穩(wěn)定 防止急速除水招致低血壓，對冠狀動脈硬化癥及有心肌損害的患者應(yīng)特別注意 對有動脈硬化的患者，應(yīng)給予擴張冠狀動脈藥物 正在使用洋地黃的病例，必須相對地提高透析液中鉀的濃度，同時注意洋地黃的體內(nèi)積蓄量和使用量，根據(jù)心律紊亂發(fā)生的原因及時準(zhǔn)確地給予有效的處理 透析中和透析后高血壓 心痛定舌下含化 調(diào)整降壓藥 避免脫水量過大 是否有腎動脈狹窄 急性溶血 處理 立即關(guān)閉血泵，停止透析，夾住靜脈管道，丟棄體外循環(huán)血液。并給予患者吸入高濃度氧，并輸入新鮮血。在糾正溶血原因后，嚴(yán)重高鉀血癥者可重新開始透析治療。 預(yù)防 透析器及管道連接前要充分沖洗，以清除殘留的消毒劑和化學(xué)試劑 透析用水要使用反滲裝置處理，并定期維護(hù) 透析機需裝有高溫監(jiān)視裝置 嚴(yán)密監(jiān)測透析液的濃度及質(zhì)量。 透析的遠(yuǎn)期并發(fā)癥和處理 高血壓/心力衰竭/冠狀動脈疾病——控制干體重 β2MG 相關(guān)性淀粉樣變 ——抗感染，止痛，加強透析的充分性 營養(yǎng)不良——加強營養(yǎng)，必要時輸血 甲旁亢和轉(zhuǎn)移性鈣化——治療 輕度到中度2-HPT：i-PTH 200-600 pg/ml 口服活化維生素D3，每周三次，每次0.5到2.0 ug。 注意睡前空腹口服活化維生素D3，可以減少高鈣或高磷發(fā)生。 中度到重度2-HPT：i-PTH600-1200pg/ml之間 注射活化維生素D3，每周三次，每次2.0到4.0 ug。此時可使用活化維生素D3脈沖式治療每周二次或口服活化維生素D3的同形物，以減少高血鈣或高血磷發(fā)生。 重度到極重度2-HPT：i-PTH1200-1800pg/ml 注射活化維生素D3，每周二到三次，每次4.0～6.0 ug。 極重度以上2-HP：i-PTH>1800pg/ml 注射活化維生素D3，每周二到三次，每次6.0到8.0 ug�？煽紤]手術(shù)或局部甲狀旁腺酒精注射治療。 甲旁亢和轉(zhuǎn)移性鈣化——預(yù)防 預(yù)防性的給予活性維生素D3，維持i-PTH于60 ~200pg/mli-PTH水平有異常波動，則須追蹤檢查 維持血磷小于5.0～5.5mmol/L以下，但大于2.5mmol/L 鈣磷乘積小于55以下 限制高磷食物，使用新的磷樹脂結(jié)合劑（Renagel）或鐵、鎂磷結(jié)合劑。 高鈣血癥與腎性骨病 若透析中心透析液鈣離子濃度較高，長期透析病人可出現(xiàn)高鈣血癥 高鈣血癥可誘發(fā)無動力性骨病 K DOQI推薦使用生理鈣離子濃度透析液 Ca2＋ 1.25mmol/LE9F紅軟基地

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