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角膜潰瘍的治療和護(hù)理   講課人—王已 概況 眼部解剖 角膜的結(jié)構(gòu) 眼角膜潰瘍 - 病因 眼角膜潰瘍 - 癥狀 眼角膜潰瘍 - 體征 眼角膜潰瘍 - 類型 眼角膜潰瘍 - 治療 眼角膜潰瘍 - 護(hù)理 了解眼睛的解剖 角膜簡介 眼角膜完全透明，是眼睛最前面的凸形高度透明物質(zhì)。 使光線準(zhǔn)確地聚焦在視網(wǎng)膜上構(gòu)成影像。 角膜有十分敏感的神經(jīng)末梢，如有外物接觸角膜，眼瞼便會不由自主地合上以保護(hù)眼睛。 為了保持透明，角膜并沒有血管，透過淚液及房水獲取養(yǎng)份及氧氣。 作用 眼角膜的感覺神經(jīng)豐富，主要由三叉神經(jīng)的眼支經(jīng)睫狀神經(jīng)到達(dá)角膜。 如果把眼睛比喻為相機(jī)，眼角膜就是相機(jī)的鏡頭，在我們毫無知覺的情況下，眼皮會眨動，眼瞼和眼淚都是保護(hù)“鏡頭”的裝置。 由于眼角膜是透明的，上面沒有血管。因此，眼角膜主要是從淚液中獲取營養(yǎng)，如果眼淚所含的營養(yǎng)成分不夠充分，眼角膜就變得干燥，透明度就會降低。角膜也會從空氣中獲得氧氣，所以一覺醒來后很多人會覺得眼睛有些干燥。眼淚的成分和血液的液體部分很相似，膽固醇和卵磷脂等油性成分附在角膜表面，以抑制水分的蒸發(fā)；而其中被稱為溶菌酶的酶，具有殺菌的功能，可以保護(hù)接觸到外界空氣的角膜感染細(xì)菌。 基本結(jié)構(gòu) 角膜從結(jié)構(gòu)上共分為5層： 上皮層 前彈力層 基質(zhì)層 后彈力層 內(nèi)皮層 角膜的結(jié)構(gòu) 上皮層: 角膜上皮厚約50微米，由5-7層細(xì)胞組成，共有3種類型細(xì)胞： 基底細(xì)胞 翼狀細(xì)胞 扁平細(xì)胞 作用：1、致密堅(jiān)固的屏障可阻止大部分微生物的侵入。 2、阻止淚液中液體和電解質(zhì)進(jìn)入基質(zhì)層，使得角 膜處于相對脫水狀態(tài)，防止上皮細(xì)胞干燥。 3、角膜上皮可以再生，約每周更換一次。 角膜的結(jié)構(gòu) 前彈力層 :前彈力層位于上皮基底膜后面，厚約8-14微米。 該層是類似基質(zhì)的特殊層，并非真正的膜，而是表層基質(zhì)的致密層，由膠原纖維組成，不能與基質(zhì)層分離，該層不能再生，損壞后會成為不透明的疤痕組織。該層上有小孔，角膜神經(jīng)由此到達(dá)上皮。   角膜的結(jié)構(gòu) 基質(zhì)層 基質(zhì)層占角膜厚度的90%，主要由膠原纖維、粘合物質(zhì)和角化細(xì)胞組成。 后彈力層：后彈力層由內(nèi)皮產(chǎn)生，大約10微米厚，膜能輕易從基質(zhì)層脫離，損傷后可以再生。  角膜的結(jié)構(gòu) 后彈力層 由內(nèi)皮產(chǎn)生，大約10微米厚 能輕易從基質(zhì)層脫離，位于基質(zhì)層和內(nèi)皮細(xì)胞層之間，為內(nèi)皮細(xì)胞的分泌產(chǎn)物。是一層有彈性、無結(jié)構(gòu)、極有抵抗力的透明薄膜，比較堅(jiān)韌，對機(jī)械張力和微生物有較強(qiáng)的抵抗力，損傷后可以再生。 角膜的結(jié)構(gòu) 內(nèi)皮層由一層六角形內(nèi)皮細(xì)胞所形成，厚約5微米，寬18-20微米，直接與房水接觸，這層細(xì)胞的再生是受限的。 角膜內(nèi)皮細(xì)胞的屏障和主動液泵功能對于角膜保持正常厚度和透明性是極其重要的。 病因 眼角膜經(jīng)常暴露在空氣里，接觸病菌機(jī)會多。  眼角膜潰瘍常因異物等外傷，角膜異物剔除后損傷以及沙眼及其并發(fā)癥、內(nèi)翻倒睫刺傷角膜，細(xì)菌、病毒或真菌乘機(jī)而入，引起感染而發(fā)生角膜潰瘍。此外，如結(jié)核引起的變態(tài)反應(yīng)、維生素A缺乏、面癱及眼瞼疤痕致眼瞼閉合不良，全身性疾病，角膜鄰近組織疾病的影響，均可引起角膜潰瘍。 角膜病是眼表疾病中對視功能危害最大的一類，日益嚴(yán)重的話可導(dǎo)致視力下降，甚至致盲，即角膜盲。角膜盲排在致盲和致低視力的第二位，僅次于白內(nèi)障。　　 　　 癥狀 1、初期，眼睛有明顯的刺激癥狀：怕光、流淚、眼痛、角膜上出現(xiàn)灰白色小點(diǎn)或片狀浸潤;嚴(yán)重時 上述癥狀更加明顯，睜不開眼，眼痛難忍，視力減退。球結(jié)膜呈紫紅色充血，越靠近角膜越嚴(yán)重，角膜表面可見灰白色壞死組織脫落，形成潰瘍。 2、如果細(xì)菌毒性強(qiáng)，合并慢性淚囊炎或全身抵抗力減低時，潰瘍向四周或深層蔓延，形成前房積膿，甚至引起角膜穿孔，使視力遭到嚴(yán)重的損害。 3、綠膿桿菌性角膜潰瘍，常在1-2天內(nèi)造成角膜穿孔，后果十分嚴(yán)重。 4、霉菌性角膜潰瘍，開始癥狀較輕，潰瘍面不規(guī)則，呈灰白色，前房常有積膿現(xiàn)象。 體征 1、常伴有前方積膿的白色、黃白色或灰白色潰瘍，其發(fā)展程度與病程對比，相對為慢性者。2、眼部刺激癥狀與潰瘍大小對比，相對為輕微者。　　 類型 1.匐行性角膜潰瘍：　　是一種急性化膿性角膜潰瘍多見于老年體弱或有慢性淚囊炎者起病急常在角膜外傷后1-2d內(nèi)出現(xiàn)眼痛畏光流淚視力下降睫狀充血或混合性充血角膜有灰黃色致密浸潤灶邊界模糊很快形成潰瘍潰瘍基底污穢有壞死組織覆蓋潰瘍邊緣向周圍和深部呈潛行性擴(kuò)展熒光素染色陽性常伴有虹膜睫狀體炎前房內(nèi)有大量纖維素樣滲出物和積膿瞳孔小后粘連重者角膜易穿孔甚或發(fā)展成眼內(nèi)炎刮片或培養(yǎng)可找到致病菌如肺炎雙球菌溶血性鏈球菌金黃色葡萄球菌等。 2.綠膿桿菌性角膜潰瘍：　　是由綠膿桿菌感染引起的嚴(yán)重化膿性角膜炎常因外傷角膜異物剔除后或使用被綠膿桿菌污染的器械苭水(如熒光素)接觸鏡而發(fā)生發(fā)病迅速多在數(shù)小時或1-2d內(nèi)出現(xiàn)劇烈疼痛視力下降眼瞼腫脹球結(jié)膜充血水腫角膜上出現(xiàn)黃白色壞死灶表面稍隆起迅速擴(kuò)大周圍有一濃密的環(huán)形浸潤前房大量積膿角膜壞死組織脫落形成大面積潰瘍并產(chǎn)生大量黃綠色黏稠分泌物如不能很快控制則在1-2d之內(nèi)全部溶解穿孔刮片做細(xì)菌學(xué)檢查可找到革蘭陰性桿菌培養(yǎng)出綠膿桿菌更可明確診斷。 3.真菌性角膜潰瘍：　　常有農(nóng)業(yè)角膜外傷農(nóng)忙高溫季節(jié)發(fā)病率高特點(diǎn)是起病緩慢病程較長刺激癥狀較前兩者為重潰瘍色調(diào)較白表面干燥粗糙呈“舌苔”或“牙膏”樣似有干而硬的感覺容易刮下中心病灶周圍有時可見到“偽足”或“衛(wèi)星灶”角膜后壁有片狀膠樣沉著物前房有稠厚之積膿刮片可找到菌絲診斷即可成立培養(yǎng)可見致病真菌如鐮刀菌曲霉菌青霉菌白色念珠菌酵母菌等。　　角膜潰瘍在臨床上有幾種不同的類型，因此患者在治療時一定要謹(jǐn)慎。上海市新視界眼科醫(yī)院表示角膜潰瘍是一種感染性極強(qiáng)的眼部疾病，而角膜是我們眼睛最外部的一層薄膜。　　 治療 常用治療方法　　消除誘因，及時處理和治療眼部疾病;控制感染針對致病微生物;散瞳;熱敷;皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用;包扎;支持療法可應(yīng)用多種維生素。 　　頑固性的療法　　(1)角膜燒灼法。　　(2)冷凍法，表面麻醉后，用熒光染色確定冷凍范圍。　　(3)膠原酶抑制劑的應(yīng)用。　　(4)手術(shù)：小結(jié)膜瓣遮蓋術(shù);羊膜移植，干細(xì)胞移植，治療性角膜移植術(shù);醫(yī)用粘合劑的應(yīng)用。　　。　　 治療 移植手術(shù) 　角膜病是第二大致盲眼病，我國約有400萬角膜病盲人，這些患者大部分都可通過角膜移植手術(shù)復(fù)明。 　角膜移植手術(shù)分兩類：即穿透性角膜移植和板層角膜移植手術(shù) 1.穿透角膜移植是以全層透明角膜代替全層混濁角膜的方法，用一定直徑的環(huán)鉆鉆去有病變?nèi)珜咏悄�，然后用同樣口徑或略大一些的環(huán)鉆，鉆取供體角膜片，作10-0尼龍線嚴(yán)密地縫于受主角膜上。常見的適應(yīng)癥為圓錐角膜、各種原因所致的角膜瘢痕、各種角膜營養(yǎng)不良、各種原因的所致的角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能衰竭。 治療性角膜移植：用以治療角膜疾病、控制感染、縮短療程、挽救眼球主要適應(yīng)癥為化膿性角膜瘍、眼化學(xué)傷、蠶蝕性角膜潰瘍、角膜邊緣變性等。 成形性角膜移植：以恢復(fù)角膜的組織結(jié)構(gòu)為目的的角膜移植，如角膜變溥、穿孔的角膜病變。美容性角膜移植：主要用以改善角膜外觀。適合于已失明的角膜白斑患者。 治療 2.板層角膜移植是一種部分厚度的角膜移植，只切除有病變的角膜淺層組織，深層比較完好的受主角膜仍然保留作為移植床，然后取同樣大小和厚度的供體角膜前層角膜片，縫于受體角膜的創(chuàng)面上。板層角膜移植不穿透前房，屬于眼外手術(shù)，一般不擾動眼內(nèi)組織，并發(fā)癥較少。故凡角膜病變未侵犯角膜深層，而內(nèi)皮生理功能健康或可復(fù)原者，均可行板層角膜移植術(shù)。 臨床常用于中淺層角膜斑留或角膜營養(yǎng)不良性混濁，進(jìn)行性角膜炎或潰瘍、角膜瘺、角膜腫瘤。 角膜移植手術(shù)僅僅是角膜移植的一部分，術(shù)后的處理和自我保健對角膜移植成功也起到很重要作用。角膜移植術(shù)后約1～2周可出院，因角膜移植術(shù)的免疫排斥反應(yīng)問題是導(dǎo)致術(shù)后失敗的主要原因，故病人出院后還需繼續(xù)用藥治療。一般術(shù)后局部滴用皮質(zhì)類固醇眼藥水或環(huán)胞霉素A等，需三個月；全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物需一個月，部分受體角膜條件差的病人用藥時間更長。由于這些藥物的副作用較多，用藥時間、方法和劑量要嚴(yán)重按醫(yī)囑執(zhí)行，不能隨意加減，更不能隨意停藥，以防激素反跳等不良反應(yīng)。病人要按時復(fù)診，尤其是出院早期應(yīng)每周一次；若病情無特殊，一個月后可每月一次，待角膜縫線拆除后，每三個月復(fù)查一次，如有特殊情況需隨時復(fù)診。穿透性角膜移植的縫線一般于術(shù)后6月-12月；板層角膜移植一般于術(shù)后3月-6月，但具體時間復(fù)查時由醫(yī)生確定。 移植材料 　　角膜移植材料根據(jù)其來源可分為：活體捐贈與尸體捐贈。所謂活體捐贈顧名思義供體是活人，因外傷、視神經(jīng)疾患、顱內(nèi)疾患等原因?qū)е率�明（無光感）而角膜卻是完好無損的眼球，均是合適的供體。 　　目前國內(nèi)的角膜移植材料絕大多數(shù)還是來源于新鮮尸體（供體），一般情況下6月－60歲且角膜健康者均適合，尤其死于急性疾病或外傷，其中以介于18-35歲最佳；六個月以內(nèi)的嬰兒與九十歲以上的老年人，因其角膜功能差，不適合捐獻(xiàn)的。一般情況下在死后6小時以內(nèi)、冬季在死后12小時以內(nèi)摘取才有價值，角膜上皮完整、基質(zhì)透明、厚度不變者(無水腫)為佳，如果將新鮮角膜材料經(jīng)保存液或深低溫特殊處理，則可保持?jǐn)?shù)天或數(shù)周后待用。 　　下面這些供體的角膜不能用于移植：1、某些傳染性疾病如艾滋病、梅毒、狂犬病、破傷風(fēng)、麻風(fēng)、白喉、病毒性肝炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等； 2、惡性腫瘤已侵犯眼組織者以及白血病，何杰金氏病等； 3、某些眼部疾病如眼前段惡性腫瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、病毒性角膜炎、角膜變性或疤痕、青光眼、虹膜睫狀體炎、化膿性眼內(nèi)炎以及做過內(nèi)眼手術(shù)者等。 捐獻(xiàn)細(xì)則 　　眼角膜的捐獻(xiàn)中華人民共和國法律規(guī)定，活人生前不可以捐獻(xiàn)眼角膜，因?yàn)檠劢悄ぞ璜I(xiàn)了眼睛也就看不見了，成了殘疾人，這是有背道德倫理的，所以不允許。但可以填寫捐獻(xiàn)眼角膜的意向書，在死后將眼角膜捐獻(xiàn)出來。 捐獻(xiàn)眼角膜是指去世后捐獻(xiàn)，但生前要辦好有關(guān)手續(xù)。捐獻(xiàn)者須是生前自愿或身后家屬同意，以尊重自愿為原則。年齡以6至60歲為好。如用作醫(yī)學(xué)科研則不受年齡和疾病的限制。 　　角膜捐獻(xiàn)是指在逝世后捐出眼角膜以幫助因角膜病變而失明的人重見光明。成功的角膜移植可以使視力恢復(fù)正常。所以，捐獻(xiàn)眼角膜可以使因角膜病變而失明的人重見光明。     角膜潰瘍預(yù)防護(hù)理措施 多進(jìn)食含維生素A豐富的食物，如動物的肝臟、紅蘿卡，以改善角膜營養(yǎng)，促進(jìn)炎癥吸收，從而促使角膜愈合。 1、注意眼部衛(wèi)生，不用臟手或臟手絹擦眼，預(yù)防沙眼及紅眼病�；加薪Y(jié)膜炎、沙眼、瞼內(nèi)翻倒睫、慢性淚囊炎者，應(yīng)及早治療。 2、眼睛進(jìn)了沙子，千萬不能用手揉眼，特別是角膜異物，應(yīng)當(dāng)?shù)结t(yī)院請眼科醫(yī)生取出，以防止角膜擦傷及細(xì)菌感染引起角膜潰瘍。 3、凡在感冒、發(fā)熱時，眼部出現(xiàn)刺激癥狀，如怕光、流淚、疼痛、睜不開眼等，應(yīng)到醫(yī)院檢查，注意有無早期角膜炎改變。 4、角膜異物取出后，常有角膜上皮損傷，應(yīng)當(dāng)點(diǎn)抗生素眼藥水或涂抗生素眼膏3日以上。如損傷范圍大，涂眼藥膏后應(yīng)加蓋眼墊，每日到醫(yī)院檢查，以防止感染。 5、點(diǎn)眼藥水時，切忌使瓶口接觸眼瞼，以防細(xì)菌污染，造成感染引起角膜潰瘍。 謝 謝！0Yw紅軟基地

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