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細菌性角膜炎 黔南州人民醫(yī)院眼科 賴世梅 講解內(nèi)容： 一、概述 二、角膜的解剖 三、病因與發(fā)病機制 四、病理變化過程 五、臨床表現(xiàn)與體征 六、診斷要點 七、治療要點 八、護理措施 九、預(yù)防及預(yù)后 一、細菌性角膜炎概述 在臨床上，根據(jù)病因可分為感染性角膜炎、免疫性角膜炎、外傷性角膜炎、營養(yǎng)不良性角膜炎等。 感染性角膜炎常因角膜外傷引起，其病原體包括細菌、真菌、病毒、棘阿米巴、衣原體等，以細菌和真菌感染最為多見。 細菌性角膜炎是由細菌引起角膜炎癥的總稱。 二、角膜的解剖 1、角膜示意圖 2、角膜結(jié)構(gòu)說明 3、角膜組織的生理特點 二、角膜的解剖 1、角膜示意圖 二、角膜的解剖 2、角膜結(jié)構(gòu)說明 上皮細胞層： 由上皮細胞組成，對細菌的抵抗力強，再生能力強，損傷后24小時修復(fù)且不留瘢痕，因此在一般情況下，盡管角膜直接與外界接觸，也并不發(fā)生病變。 二、角膜的解剖 2、角膜結(jié)構(gòu)說明 前彈力層：為一層無細胞成分的均質(zhì)透明膜，無再生能力； 二、角膜的解剖 2、角膜結(jié)構(gòu)說明 實質(zhì)層：占角膜厚度的95%，由近200層排列規(guī)則的膠原束薄板組成，具有同等的屈光指數(shù)，損傷后不能再生，由不透明纖維組織代替，留有疤痕。 二、角膜的解剖 2、角膜結(jié)構(gòu)說明 后彈力層：為較堅韌的透明均質(zhì)膜，有彈性，對化學(xué)物質(zhì)和細菌毒素的抵抗力強，在角膜潰瘍穿孔前�？梢姾髲椓�層膨出，損傷后可再生。 二、角膜的解剖 2、角膜結(jié)構(gòu)說明 內(nèi)皮細胞層：由內(nèi)皮細胞夠成。 角膜-房水屏障功能，正常情況房水不能透過此層滲入角膜組織；對角膜正常生理及光學(xué)性能的保持有重 要作用。 內(nèi)皮細胞受損不能再生，只能依靠相鄰內(nèi)皮細胞擴展和移行來填補。 若角膜內(nèi)皮細胞大部分失去代償功能，則角膜將發(fā)生水腫和大泡性角膜病變，如發(fā)生大泡性角膜病變就需要進行角膜移植。 二、角膜的解剖 3、角膜組織的生理特點： A、透明、無血管：是最主要的屈光介質(zhì)，約占眼球總屈光力的3/4.。 B、代謝緩慢：角膜無血管，其營養(yǎng)物質(zhì)主要來自房水、角膜緣血管網(wǎng)和淚液，故損傷時修復(fù)緩慢，代謝所需的氧主要來自空氣。 C、彎曲度一致：使角膜每條徑線或每部分的曲折力基本相等，進入眼內(nèi)的光線經(jīng)曲折后，聚焦在視網(wǎng)膜上形成清晰物象，如果彎曲度不規(guī)則可出現(xiàn)散光。 D、感覺敏銳：有豐富的三叉神經(jīng)末梢分布。  三、病因與發(fā)病機制 1、多發(fā)生在角膜外傷后或剔除角膜異物后的感染。引起細菌性角膜炎，常見的致病菌有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、淋球菌和銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)，這些都是毒力比較強的角膜炎致病菌。 2、眼局部因素和全身抵抗力低下也可誘發(fā)感染。眼局部因素有慢性淚囊炎、倒睫、戴角膜接觸鏡等；全身因素有長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、營養(yǎng)不良、糖尿病等。 四、病理變化過程 1、浸潤期 致病因子入侵角膜，引起角膜緣血管網(wǎng)充血，隨即炎性滲出液及炎癥細胞進入，導(dǎo)致病變角膜出現(xiàn)水腫和局限性灰白色的浸潤灶，如炎癥及時控制，角膜能恢復(fù)透明 2、潰瘍形成期 浸潤期的炎癥向周圍或深層擴張，導(dǎo)致角膜上皮和基質(zhì)壞死、脫落形成角膜潰瘍，甚至角膜穿孔，房水從穿破口涌出，導(dǎo)致虹膜脫出、角膜瘺、眼內(nèi)感染、眼球萎縮等嚴重并發(fā)癥 四、病理變化過程 3、潰瘍消退期 經(jīng)過治療，炎癥得以控制，病人自身免疫力增強，阻止致病因子對角膜損害，潰瘍邊緣浸潤減輕，可有新生血管長入 4、愈合期 潰瘍區(qū)上皮再生，由成纖維細胞產(chǎn)生的疤痕組織修復(fù)，留有角膜云翳、斑翳、角膜白斑。 五、臨床表現(xiàn)與體征 1、臨床表現(xiàn) 細菌性角膜炎發(fā)病急，發(fā)展快，常在角膜外傷后24~48小時內(nèi)發(fā)病。自覺癥狀重，有明顯的眼痛，畏光，流淚，異物感，視力降低等癥狀，伴較多濃性分泌物。 五、臨床表現(xiàn)與體征 2、體征 (1)角膜以外的體征：結(jié)膜充血呈睫狀性或混合性，眼瞼腫脹，球結(jié)膜水腫。并發(fā)虹膜睫狀體炎時，表現(xiàn)為角膜后沉著物、瞳孔縮小、虹膜后粘連及前房積濃，是由于毒素滲入前房所致。 (2)角膜體征：角膜浸潤，角膜潰瘍，角膜水腫，后彈力層膨出，角膜后沉著物，前房積膿及角膜穿孔。 五、臨床表現(xiàn)與體征 3、不同致病菌導(dǎo)致的角膜潰瘍有不同特征： 革蘭陽性球菌感染者，多表現(xiàn)為圓形或橢圓形灶性病變，邊界清楚；金黃色葡萄球菌，肺炎雙球菌感染的匐行性角膜潰瘍是典型的細菌性角膜潰瘍，因常伴有前房積膿，故又稱前房積濃性角膜潰瘍；表皮葡萄球菌感染除角膜潰瘍外，可有瞼緣炎、結(jié)膜炎。 革蘭陰性細菌感染 以銅綠假單孢菌（綠濃桿菌）感染為典型代表，發(fā)病急重，角膜潰瘍呈黃白色壞死灶，前房積濃嚴重，往往24小時內(nèi)波及全角膜，甚至引起角膜穿孔、眼內(nèi)炎。 六、診斷要點 根據(jù)角膜外傷史，結(jié)合臨床表現(xiàn)如角膜刺激癥，角膜潰瘍灶等可確立臨床診斷，角膜潰瘍刮片鏡檢和細菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗可進一步明確病因?qū)W診斷和指導(dǎo)臨床用藥。 血常規(guī)檢查 ，也可以明確感染的程度。 七、治療要點 總的原則：積極控制感染，減輕炎癥反應(yīng)，促進潰瘍愈合，減輕瘢痕形成。 治療方式： 1、藥物治療 2、手術(shù)治療 3、支持療法 七、治療要點 1、藥物治療 治療前應(yīng)常規(guī)行角膜刮片、細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以便根據(jù)試驗結(jié)果及時調(diào)整用藥，但在無試驗報告前，常選用0.3%氧氟沙星、0.3%妥布霉素等。 急性期選擇高濃度的抗生素滴眼液，每15~30分鐘滴眼一次。嚴重病例，可在30分鐘內(nèi)每5分鐘滴藥一次。病情控制后，逐漸減少滴眼次數(shù)。白天滴眼液，睡前涂眼膏。 嚴重者可球結(jié)膜下注射妥布霉素、慶大霉素等，先向病人解釋，并充分麻醉后進行，以免加重局部疼痛。 革蘭陽性球菌感染常選用頭孢唑林鈉、萬古霉素；革蘭陰性桿菌感染常選用妥布霉素、頭孢他啶，多粘菌素、喹諾酮類等。炎癥明顯控制后，可全身或局部應(yīng)用激素治療，以減輕疼痛和促進角膜上皮愈合。 虹膜睫狀體炎時，可應(yīng)用散瞳劑，防止虹膜后粘連及解除瞳孔括約肌痙攣和睫狀肌痙攣，減輕疼痛。 七、治療要點 2、手術(shù)治療 如果經(jīng)藥物治療無明顯療效，應(yīng)及早進行角膜病灶切除聯(lián)合板層角膜移植。病情不能控制可能發(fā)生角膜穿孔者，可考慮治療性角膜移植術(shù)。 3、支持療法 角膜潰瘍局部使用半酰氨酸等膠原酶抑制劑，可以延緩角膜潰瘍的進一步發(fā)展；口服維生素B2、C、A、D等藥物，促進角膜潰瘍愈合。 八、護理措施 1、解釋疼痛的原因，幫助病人分散注意力。 2、指導(dǎo)病人進行局部熱敷，促進血液循環(huán)，以幫助炎癥吸收緩解疼痛。 3、嚴密觀察病人的視力、角膜刺激征、結(jié)膜充血以及角膜病灶和分泌物的變化，并注意有無角膜穿孔癥狀。如有角膜穿孔，房水從穿孔處急劇涌出，虹膜被沖至穿孔處，可出現(xiàn)眼壓降低、前房變淺或消失、疼痛減輕等臨床表現(xiàn)。 八、護理措施 4、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，換藥、上眼藥注意無菌操作，避免交叉感染，藥品及器械應(yīng)專人專眼專用。 5、角膜潰瘍穿孔、角膜瘢痕需角膜移植者，應(yīng)做好手術(shù)前后護理。 八、護理措施 6、預(yù)防角膜穿孔的護理 （1）滴眼藥動作要輕柔、勿壓迫眼球。 （2）多食易消化食物，保持大便通暢，避免便秘，以防增加腹壓。 （3）勿用力咳嗽打噴嚏。 （4）指導(dǎo)病人勿用手擦眼球。 （5）球結(jié)膜下注射時，避免在同一部位反復(fù)注射，盡量避開潰瘍面。 （6）深部角膜潰瘍，后彈力層膨出者，可加壓包扎，配合局部及全身應(yīng)用降低眼壓藥物。 （7）按醫(yī)囑使用散瞳劑，防止虹膜后粘連而導(dǎo)致眼壓升高。 （8）可用眼罩保護患眼，避免外物撞擊。 八、護理措施 7、保證充分休息、睡眠，要提供安靜、舒適的環(huán)境，病房要適當遮光，避免強光刺激。外出應(yīng)配戴有色眼鏡或眼墊遮蓋，以減少刺激，保護潰瘍面。 指導(dǎo)促進睡眠的自我護理方法，如睡前熱水泡腳、喝熱牛奶、聽輕音樂等，避免情緒波動。 八、護理措施 8、視力障礙病人的護理 應(yīng)鼓勵病人表達自己的感受，及時給予安慰和理解，消除焦慮和自卑心理；按方便病人使用原則，將常用物品固定擺放，病人活動空間不留障、礙物，避免跌倒；教會病人使用傳呼器，鼓勵其尋求幫助；廁所必須安置方便設(shè)施，如坐便器、扶手等，并教會病人如何使用。 九、預(yù)防及預(yù)后 預(yù)后：盡早控制感染炎癥，對角膜炎癥的愈合有利，并改善預(yù)后。 預(yù)防：應(yīng)采取措施預(yù)防角膜感染。已發(fā)生感染的應(yīng)及早控制炎癥，使其向好的方面轉(zhuǎn)化。 例如在農(nóng)村和工廠要積極宣傳和采取措施防止眼外傷的發(fā)生。對已受傷者應(yīng)立即治療，防止感染。 此外，還應(yīng)積極治療沙眼，矯正倒睫，根治結(jié)膜炎、瞼緣炎及淚囊炎，矯正瞼外翻或瞼閉合不全等眼病，對預(yù)防細菌性角膜炎有積極意義。Vbl紅軟基地

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