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慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理本課要求了解肺心病的概念熟悉肺心病的發(fā)病機(jī)理掌握肺心病的臨床表現(xiàn)掌握肺心病的診斷掌握肺心病急性加重期的治療原則 概 念 慢性肺原性心臟�。ê喎Q肺心病）是指由肺部、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚或右心衰竭的一類心臟病。 病 因慢性支氣管疾病肺纖維化和肉芽腫肺血管疾病胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病病 因 （一）支氣管、肺疾病 COPD約占80%～90% 、哮喘、肺結(jié)核、支 擴(kuò)、塵肺（二）胸廓病變 ：畸形、胸膜增厚粘連（三）肺血管病變：炎癥、肺血栓栓塞癥（四）其他：原發(fā)性肺泡通氣不足 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行病學(xué)患病率：4‰ 住院率：占住院心臟病的38.5～46% 地區(qū)：北方>南方，農(nóng)村>城市年齡：>40歲，隨年齡增高而增加性別：男女無明顯差異季節(jié)：冬、春季節(jié) 氣候驟變是肺心病急性發(fā)作的重要因素 急性呼吸道感染是急性發(fā)作的主要誘因 發(fā)病機(jī)理 肺阻力血管增高 解剖學(xué)因素 炎癥　　　　 　　 　肺氣腫　　　↓　　　　　　　　　肺小動(dòng)脈　　肺泡內(nèi)壓↑　　　　　肺泡壁的破壞 管壁增厚　 　 　↓　　　　　　　　　↓ 　　 　　壓迫肺泡毛細(xì)血管　　毛細(xì)血管網(wǎng)毀損　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管腔狹窄　　　　 閉塞　　　　　　　 　　毛細(xì)血管床↓ 肺循環(huán)阻力↑　　　　　　　　　　　　　　　　　 發(fā)病機(jī)理 血容量增多和血液粘稠度增加 慢性缺氧　　　　　　高碳酸血癥 　　　　 ↓　　 　　　　　　　↓ 　　 繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥 交感神經(jīng)興奮　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　 腎小動(dòng)脈收縮　 血液的粘稠度↑　　 ↓ 　 血容量↑ 　　　　心排血量↑ 腎血流↓ 　　　　　　　　　　　　　　　　　 ↓　　　　　　　　 　　　　　　　 水、鈉潴留↑ 　　　 血流阻力↑　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　肺血流量↑ 　　　　　　　　　　　　 肺動(dòng)脈高壓 發(fā)病機(jī)制與病理肺動(dòng)脈高壓形成心臟病變和心衰其他重要臟器的損害循環(huán)、呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期 臨床表現(xiàn) 肺、心功能代償期 此期主要為原發(fā)病慢阻肺的表現(xiàn)。 癥狀有慢性咳嗽、咳痰、氣喘、氣促明顯、乏力和勞動(dòng) 時(shí)耐力下降、活動(dòng)后感心悸。 體征以肺氣腫體征為主，包括: 視診:桶狀胸 觸診:呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語顫減弱 叩診:肺部呈過清音、肝濁音界下降，心濁音界縮小，甚至消失. 聽診:呼吸音減弱、肺底部可有干、濕性羅音，心音遙遠(yuǎn)。但肺 動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或 劍突下有心臟收縮期搏動(dòng)。部分病例可見輕度頸靜脈怒張 但靜脈壓無明顯增高。 臨床表現(xiàn) 肺、心功能失代償期 呼吸衰竭 呼吸衰竭常先表現(xiàn)為缺氧為主的癥狀，進(jìn)一步發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。缺氧的主要癥狀是氣短、胸悶、心悸、頭痛等，當(dāng)Pa02低于5．33kPa（40mmHg）時(shí)，可出現(xiàn)明顯紫紺。嚴(yán)重缺氧可引起腦的損傷，表現(xiàn)為譫妄、抽搐、甚至昏迷。二氧化碳潴留早期可無癥狀，當(dāng)PaCO2超過8kPa （60mmHg）或急劇上升時(shí)，癥狀就較明顯。最初出現(xiàn)頭痛、頭脹、多汗、失眠等。重者發(fā)生肺性腦病。 臨床表現(xiàn) 肺、心功能失代償期 心力衰竭 以右心衰竭為主。 癥狀有心悸，心率增快。呼吸困難和紫紺進(jìn)一步加重，上腹脹痛、食欲不振，少尿。 體征有頸靜脈明顯怒張，肝大伴有壓痛，肝頸靜脈回流陽性，可出現(xiàn)腹水，下肢有明顯浮腫。在胸骨左緣第4、5 肋間隙可聽到收縮期雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)舒張期奔馬律�？沙霈F(xiàn)各種心律失常，特別是房性心律失常，少數(shù)患者可出現(xiàn)急性肺水腫或全心衰竭。 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及其它檢查血液檢查 X線檢查心電圖檢查心電向量圖檢查超聲心動(dòng)圖檢查血?dú)夥治?臨床表現(xiàn) 血液檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白常增高紅細(xì)胞壓積正�；蚱�高全血粘度和血漿粘度常增加紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長合并呼吸道感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增加部分患者可有肝、腎功能異常，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶和尿素氮 或肌酐增高隨病情不同階段和酸堿平衡變化電解質(zhì)可出現(xiàn)異常如:高 鉀、低鉀、低氯、低鈉、低鈣、低鎂等變化。 【護(hù)理評估】（一）健康史 詢問？有無COPD、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張病史。？吸煙史和慢性咳嗽、咳痰病史。？發(fā)病是否與寒冷季節(jié)或氣候變化有關(guān)�！咀o(hù)理評估】（二）身體狀況（1）肺、心功能代償期：主要為慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫的表現(xiàn)，逐步出現(xiàn)心悸、乏力、呼吸困難。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，提示肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下見心尖搏動(dòng)，提示右心室肥大。 【護(hù)理評估】（二）身體狀況 3．并發(fā)癥　肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常及休克。 肺性腦病：是肺心病死亡的首要原因。表現(xiàn)為頭痛、頭脹、煩躁不安、言語障礙，并有幻覺、精神錯(cuò)亂、抽搐或震顫等。 【護(hù)理評估】（三）心理-社會(huì)狀況 由于病程長、療效差、長期治療增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人和家屬極易出現(xiàn)焦慮和抑郁的心理狀態(tài)；家屬對病人的關(guān)心和支持不足，以及醫(yī)療費(fèi)用保障不足，會(huì)使病人產(chǎn)生悲觀、絕望等心理�！咀o(hù)理評估】（四）輔助檢查 1．血常規(guī)　RBC↑，HB↑。感染時(shí)WBC↑，N↑。 2．X線檢查　除有原發(fā)疾病的X線表現(xiàn)外，可見右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段凸出，右心室擴(kuò)大，心影呈垂直狀�！咀o(hù)理評估】（四）輔助檢查 3．心電圖檢查　右心室肥大表現(xiàn)、肺型P波 4．動(dòng)脈血?dú)夥治觥?低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。當(dāng)PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg時(shí)，提示呼吸衰竭 5．超聲心動(dòng)圖檢查 臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治龀霈F(xiàn)呼吸衰竭時(shí) PaO2＜8.0kPa（60mmHg） PaCO2＞6.67kPa（50mmHg) pH值正常、降低或升高治療原則 積極控制感染，是治療的關(guān)鍵通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺O(jiān)2和CO2潴留控制呼吸衰竭和心衰防治并發(fā)癥治肺為主、治心為輔治療要點(diǎn)治療原則措施急性加重期緩解期 治療 控制呼吸道感染 呼吸道感染是肺心病發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常見誘因，故應(yīng)積極用藥予以控制。慢阻肺肺部感染常見致病菌多為肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌及大腸桿菌等。治療主張聯(lián)合用藥或用抗菌譜范圍廣的抗生素。最好根據(jù)痰培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)選用針對性強(qiáng)的抗菌藥物。較為常用者有青霉素類與氨基糖甙類抗生素。 治療 改善通氣、糾正缺氧 保持呼吸道通暢 是改善通氣功能的重要措施。包括: 應(yīng)用氨茶堿、喘定等支氣管擴(kuò)張劑緩解支氣管痙攣；用祛痰藥物、霧化吸入等方法清除痰液以解除呼吸道阻塞， 改善通氣；必要時(shí)，需進(jìn)行氣管插管切開、使用呼吸機(jī)輔助呼吸促進(jìn) 通氣，糾正呼吸衰竭。 氧療 肺心病患者的氧療應(yīng)采用低濃度（25～30％）、低流量（l～1.5升／分）給氧。通氣不足伴有明顯缺氧和二氧化碳潴留，應(yīng)用氧療的同時(shí)，可考慮應(yīng)用呼吸興奮劑。 控制心力衰竭 積極控制感染，改善呼吸功能后，一般心功能常能改善，尿量增多，浮腫消退，肝腫大可縮小或恢復(fù)正常，無需特殊治療。但較重的患者或經(jīng)治療無效者則需選用利尿劑和強(qiáng)心劑。利尿劑 宜選用作用緩和的制劑，小劑量、短療程，用藥期間注意血?dú)夂碗娊赓|(zhì)的變化。使用排鉀利尿劑時(shí)注意適當(dāng)補(bǔ)充鉀及氯離子。強(qiáng)心劑 肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對洋地黃類藥物耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常，故應(yīng)掌握好應(yīng)用指征。血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明（芐胺唑啉）是a-腎上腺素能受體阻滯劑，有緩解支氣管平滑肌痙攣、降低氣道阻力的作用；能改善通氣功能，降低PaCO2，提高PaO2；擴(kuò)張肺小動(dòng)脈，降低右心室舒張末期壓；使肺血流阻力降低，周圍靜脈容量增高，減輕心臟前、后負(fù)荷；降低氧耗量；增加心肌收縮力。對部分頑固心衰者可能起到降低肺動(dòng)脈壓，改善心力衰竭的良好作用。 治療 控制心律失常 一般房性異位心律，隨著病情好轉(zhuǎn)，多可迅速消失，室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)可誘發(fā)或加重心力衰竭，經(jīng)治療感染，糾正缺氧等仍不消失時(shí)，未經(jīng)洋地黃制劑治療者，可在密切觀察下選用小劑量西地蘭或地高辛治療。對頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過速者，可選用利多卡因、雙異丙吡胺、胺碘酮等藥物。洋地黃中毒所致的心律失常，則按洋地黃中毒處理。 治療 緩解期的治療防治原發(fā)病及急性呼吸道感染，促進(jìn)肺、心功能恢復(fù)，防止或減少、減輕急性發(fā)作，延緩病情 進(jìn)一步發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施。 治療 并發(fā)癥的處理酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂消化道出血休克彌散性血管內(nèi)凝血肺性腦病呼衰心衰 【護(hù)理問題】 1．氣體交換受損 與氣道阻塞、分泌物過多、呼吸肌疲勞和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。 2．清理呼吸道無效　與痰多、黏稠及咳嗽無效有關(guān)。 3．活動(dòng)無耐力　與心肺功能減退有關(guān)。 4．體液過多　與右心功能不全，體循環(huán)瘀血有關(guān)。 5．焦慮　與病程長、療效差、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)。 6．潛在并發(fā)癥：肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。 【護(hù)理目標(biāo)】 病人呼吸困難減輕或消失；能有效咳痰；活動(dòng)耐力增加；尿量增加，水腫減輕或消失；營養(yǎng)狀況改善；情緒穩(wěn)定。 【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理 1．休息與體位　肺、心功能失代償期應(yīng)臥床休息，保證病人充分睡眠，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。 肺、心功能代償期活動(dòng)應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。 2．飲食護(hù)理　高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿病人應(yīng)限制水與鈉的攝入�！咀o(hù)理措施】（二）病情觀察監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量有無心悸、胸悶、水腫及少尿。定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓�。密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)�！咀o(hù)理措施】（三）治療配合 1、氧療護(hù)理　遵醫(yī)囑給予氧療。 Ⅱ型呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）吸氧 氣急發(fā)紺者， 4～6L/min 【護(hù)理措施】 2．用藥護(hù)理 ①鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。 ②呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。 ③使用排鉀利尿劑：監(jiān)測電解質(zhì)變化，有無腹脹、四肢無力。 ④洋地黃類藥物：持慎重態(tài)度，注意糾正缺氧，用藥后是否出現(xiàn)中毒反應(yīng)。 ⑤血管擴(kuò)張藥物：應(yīng)注意觀察血壓、心率變化。 ⑥抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)�！咀o(hù)理措施】（四）心理護(hù)理 護(hù)士要多與病人溝通，安慰病人，幫助病人了解疾病的過程，提高應(yīng)對能力，增強(qiáng)自信心。培養(yǎng)病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦慮，緩解壓力。積極協(xié)助病人取得家庭和社會(huì)的支持，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其焦慮急躁情緒。 【護(hù)理措施】（五）健康指導(dǎo)囑病人注意防寒、保暖，防治各種呼吸道感染教會(huì)患者呼吸功能訓(xùn)練療法，并囑其長期堅(jiān)持合理飲食，增強(qiáng)營養(yǎng)定期門診隨訪�！咀o(hù)理評價(jià)】 病人呼吸困難是否減輕；咳嗽是否減輕，能否有效咳痰；活動(dòng)耐力是否增加；水腫是否減輕或消失，尿量是否正常；病人食欲是否增加，營養(yǎng)狀況是否改善；焦慮是否減輕或消失。MXH紅軟基地

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