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糖　尿　病（diabetes mellitus，DM）Hvc紅軟基地
                                                                                    內(nèi)科學(xué)第七版Hvc紅軟基地
糖尿病概述Hvc紅軟基地
糖尿病分類Hvc紅軟基地
病因和發(fā)病機制Hvc紅軟基地
臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥Hvc紅軟基地
實驗室及其他檢查Hvc紅軟基地
診斷與鑒別診斷Hvc紅軟基地
治療Hvc紅軟基地
糖尿病定義：是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。Hvc紅軟基地
高血糖 是胰島素分泌的缺陷或/和其生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗）所致。Hvc紅軟基地
慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭Hvc紅軟基地
顯著高血糖的癥狀：多尿、多飲、多食及體重減輕Hvc紅軟基地
以病因為依據(jù)的糖尿病新分類法:Hvc紅軟基地
  —— 1999年，WHO提出的分類標準。Hvc紅軟基地
一、1型糖尿病Hvc紅軟基地
              由于β細胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏Hvc紅軟基地
（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿�。�Hvc紅軟基地
　         （2） 特發(fā)性糖尿�。ㄔ�因未明確）Hvc紅軟基地
（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿�。�Hvc紅軟基地
　       標志：1）胰島細胞抗體（ICA）；Hvc紅軟基地
　　　　       2）胰島素自身抗體（IAA）；Hvc紅軟基地
　                 3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）      　　 Hvc紅軟基地
            約有85％－90％的病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時，有一種或幾種自身抗體陽性。Hvc紅軟基地
（2） 特發(fā)性糖尿�。ㄔ�因未明確）Hvc紅軟基地
          這一類患者很少，無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族。與HLA無關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強。。Hvc紅軟基地
二、2型糖尿病Hvc紅軟基地
包括：Hvc紅軟基地
以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對缺乏Hvc紅軟基地
以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素抵抗，Hvc紅軟基地
——為主要致病機制Hvc紅軟基地
　三、其他特殊類型的糖尿病Hvc紅軟基地
�。ㄒ唬┮葝uβ細胞功能基因異常Hvc紅軟基地
         1.第12號染色體，肝細胞核因子突變（HNF-1α），以前稱MODY3Hvc紅軟基地
          2.第７號染色體，葡萄糖激酶基因突變，以前稱　MODY2Hvc紅軟基地
          3.第２０號染色體，肝細胞核因子突變（ＨＮＦ-4α），以前稱MODY1Hvc紅軟基地
          4.線粒體DNA突變Hvc紅軟基地
　　   5.其他Hvc紅軟基地
（二）胰島素作用基因異常Hvc紅軟基地
　  1.A型胰島素抵抗征Hvc紅軟基地
　　2.Leprechaunis癥Hvc紅軟基地
　　3.Rabson-mendenhall綜合征Hvc紅軟基地
　　4.Lipoatrpohic脂肪萎縮性糖尿病Hvc紅軟基地
　　5.其他Hvc紅軟基地
（三）胰腺外分泌疾病所致繼發(fā)性糖尿病Hvc紅軟基地
  1、胰腺炎Hvc紅軟基地
　2、胰腺創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后Hvc紅軟基地
　3、胰腺腫瘤Hvc紅軟基地
　4、胰腺囊性纖維化Hvc紅軟基地
　5、血色病Hvc紅軟基地
　6、纖維鈣化性胰腺病Hvc紅軟基地
　7、其他Hvc紅軟基地
（四）藥物和化學(xué)制劑誘導(dǎo)的糖尿病Hvc紅軟基地
　　 1、Vacor（兔毒）　　     2、PentamidineHvc紅軟基地
   　   3、Nicotinic acid（煙酸） 4、糖皮質(zhì)激素Hvc紅軟基地
　　   5、甲狀腺激素                  6、DiazoxideHvc紅軟基地
          7、β-受體激動劑             8、Thiazides（噻嗪類）Hvc紅軟基地
          9、Dilantin（苯妥英）     10、α-干擾素Hvc紅軟基地
          11、其他Hvc紅軟基地
　(五)　內(nèi)分泌疾病**Hvc紅軟基地
　(六)　感染Hvc紅軟基地
　　1、先天性風(fēng)疹病毒感染Hvc紅軟基地
　　2、巨細胞病毒感染Hvc紅軟基地
　　3、其他Hvc紅軟基地
（七）非常見型免疫介導(dǎo)性糖尿病Hvc紅軟基地
　　1、“Stiff-man ”綜合征（僵人綜合征）Hvc紅軟基地
　　2、抗胰島素受體抗體陽性Hvc紅軟基地
　　3、其他Hvc紅軟基地
（八）其他伴有糖尿病的遺傳綜合征　Hvc紅軟基地
四、妊娠糖尿�。℅DM）Hvc紅軟基地
懷孕前并無糖尿病病史，妊娠時發(fā)現(xiàn)或者Hvc紅軟基地
  發(fā)生的糖尿病。Hvc紅軟基地
  懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并 Hvc紅軟基地
  妊娠。 Hvc紅軟基地
病因和發(fā)病機制Hvc紅軟基地
糖尿病的病因尚未完全闡明。Hvc紅軟基地
目前公認糖尿病不是唯一病因所致的單一疾病，而是復(fù)合病因的綜合癥，與遺傳、環(huán)境因素等有關(guān)。Hvc紅軟基地
大部分病例為多基因遺傳病。Hvc紅軟基地
一、1型糖尿病Hvc紅軟基地
  由于β細胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。Hvc紅軟基地
（1）遺傳易感性Hvc紅軟基地
（2）環(huán)境因素Hvc紅軟基地
其發(fā)生發(fā)展可分為6個階段：Hvc紅軟基地
第1期－遺傳易感性Hvc紅軟基地
第2期－啟動自身免疫反應(yīng)Hvc紅軟基地
第3期－免疫學(xué)異常Hvc紅軟基地
  該期循環(huán)中會出現(xiàn)一組自身抗體Hvc紅軟基地
  ICA:胰島細胞自身抗體   IAA:胰島素自身抗體Hvc紅軟基地
  GAD:谷氨酸脫羧酶抗體Hvc紅軟基地
  GAD更具敏感性、特異性強、持續(xù)時間長，有助于區(qū)分1型Hvc紅軟基地
  和2型。Hvc紅軟基地
第4期－進行性β細胞功能喪失Hvc紅軟基地
第5期－臨床糖尿病Hvc紅軟基地
第6期－1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯。Hvc紅軟基地
　　　　Hvc紅軟基地
1型糖尿病的風(fēng)險預(yù)測Hvc紅軟基地
ICA陽性的親屬IAA水平與1型糖尿病的發(fā)生率相關(guān); ICA陽性，IAA的陽性率明顯高于ICA陰性的人群。Hvc紅軟基地
多種抗體聯(lián)合檢測 可大大增加對1型糖尿病的預(yù)測價值。Hvc紅軟基地
1型糖尿病一級親屬同時檢測GAD-Ab，ICA和IAA:Hvc紅軟基地
  —— 兩種抗體同時陽性者，發(fā)生1型糖尿病的危險性3年Hvc紅軟基地
       內(nèi)為39%，5年內(nèi)為68%；Hvc紅軟基地
  —— 三種抗體陽性者，5年內(nèi)發(fā)生1型糖尿病的危險性估Hvc紅軟基地
       計高達100%。Hvc紅軟基地
二、2型糖尿病  Hvc紅軟基地
　以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機制。Hvc紅軟基地
臨床表現(xiàn)Hvc紅軟基地
三多一少——代謝紊亂綜合癥Hvc紅軟基地
        許多無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)(約2/3)Hvc紅軟基地
        多尿、多飲、多食、消瘦Hvc紅軟基地
      血糖增高→尿糖陽性→滲透性Hvc紅軟基地
         利尿→ 多尿、多飲。Hvc紅軟基地
      糖利用下降、蛋白質(zhì)分解增多、脂肪分解增多Hvc紅軟基地
          →消瘦、多食。Hvc紅軟基地
并發(fā)癥Hvc紅軟基地
（一）急性并發(fā)癥   Hvc紅軟基地
　1、酮癥酸中毒Hvc紅軟基地
    2 、糖尿病高滲狀態(tài)Hvc紅軟基地
    3、乳酸性酸中毒Hvc紅軟基地
（二）慢性并發(fā)癥Hvc紅軟基地
1、糖尿病腎病Hvc紅軟基地
糖尿病微血管并發(fā)癥 —— 毛細血管間腎小球硬化癥。Hvc紅軟基地
分5期：Hvc紅軟基地
Ⅰ期：高灌注期Hvc紅軟基地
Ⅱ期：毛細血管基底膜增厚Hvc紅軟基地
Ⅲ期：早期糖尿病腎病期Hvc紅軟基地
Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期Hvc紅軟基地
Ⅴ期：終末期，氮質(zhì)血癥期Hvc紅軟基地
2.糖尿病視網(wǎng)膜病變 ——  糖尿病微血管并發(fā)癥Hvc紅軟基地
          眼底改變：Hvc紅軟基地
                 非增殖型：視網(wǎng)膜內(nèi)Hvc紅軟基地
             增殖型：玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離——失明Hvc紅軟基地
3.糖尿病性心臟病變—— 心臟大血管、微血管、神經(jīng)病變Hvc紅軟基地
              冠心病Hvc紅軟基地
              糖尿病心肌病Hvc紅軟基地
              糖尿病心臟自主神經(jīng)病變Hvc紅軟基地
4.糖尿病性腦血管病變Hvc紅軟基地
          多見腦梗死，尤其是腔隙性腦梗死、腦血栓形成；Hvc紅軟基地
              其次是腦出血。Hvc紅軟基地
5、糖尿病神經(jīng)病變Hvc紅軟基地
其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見。通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。Hvc紅軟基地
自主神經(jīng)病變：飯后腹脹、胃輕癱、出汗異常等。Hvc紅軟基地
6、眼的其他病變：Hvc紅軟基地
白內(nèi)障、青光眼、黃斑病等。Hvc紅軟基地
7、糖尿病足Hvc紅軟基地
糖尿病患者因末稍神經(jīng)病變，下肢動脈供血不足以及細菌感染等多種因素，引起足部疼痛，間歇性跛行，皮膚深潰瘍，肢端壞疽等病變。Hvc紅軟基地
（三）感染 —— 免疫功能低Hvc紅軟基地
化膿性細菌感染：多見皮膚Hvc紅軟基地
肺結(jié)核Hvc紅軟基地
真菌感染Hvc紅軟基地
實驗室檢查Hvc紅軟基地
一、尿糖Hvc紅軟基地
二、血糖     是診斷糖尿病的主要依據(jù) Hvc紅軟基地
            　    是判斷糖尿病病情和療效的主要指標。Hvc紅軟基地
三、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）Hvc紅軟基地
       當(dāng)血糖高于正常范圍而未達到診斷糖尿病標準。Hvc紅軟基地
       清晨禁食8小時，WTO推薦75克無水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時后測血糖。Hvc紅軟基地
四、糖化血紅蛋白A1（GHbA1）Hvc紅軟基地
血紅蛋白中2條β鏈N端的頡氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合。Hvc紅軟基地
1、其量與血糖濃度呈正相關(guān)，為不可逆反應(yīng)。Hvc紅軟基地
2、紅細胞壽命為120天Hvc紅軟基地
意義：反映取血前8～12周的平均血糖狀況。Hvc紅軟基地
五、自身免疫反應(yīng)的標志性抗體Hvc紅軟基地
標志： 1）胰島細胞抗體（ICA）；Hvc紅軟基地
　　　2）胰島素自身抗體（IAA）；Hvc紅軟基地
           3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）      　　 Hvc紅軟基地
            約有85％－90％的1型糖尿病病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時，有一種或幾種自身抗體陽性。Hvc紅軟基地
五、血漿胰島素和C肽測定Hvc紅軟基地
血漿胰島素　β細胞分泌胰島素功能的指標參考。Hvc紅軟基地
血漿C肽測定　C肽與胰島素等分子從β細胞生成及釋放，C肽在門靜脈系統(tǒng)清除率慢，C肽/胰島素>5，且不受外源胰島素影響，能較準確反映胰島β細胞功能。Hvc紅軟基地
　　　Hvc紅軟基地
　診斷標準：1999年WHO標準Hvc紅軟基地
典型的糖尿病癥狀 + 隨機血漿葡萄糖濃度                      ≥11.1mmol/L Hvc紅軟基地
或Hvc紅軟基地
空腹血漿葡萄糖 (FPG)≥7.0mmol/LHvc紅軟基地
或Hvc紅軟基地
OGTT2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/LHvc紅軟基地
單獨符合一條，均可作為診斷依據(jù)或標準，Hvc紅軟基地
(每種檢查必須重復(fù)一次以確診)Hvc紅軟基地
幾點說明：Hvc紅軟基地
1、正常:  FPG<6.1mmol/L(<110mg/dl) 或OGTT 2hPG<7.8mmol/L (<140mg/dl)Hvc紅軟基地
2、空腹血糖減損（IFG）： FPG ≥ 6.1 mmol/L(≥ 110mg/dl)且<7.0mmol/L (<126mg/dl) 或OGTT 2hPG<7.8mmol/L（<140mg/dl）Hvc紅軟基地
3、糖耐量減低（IGT）： FPG<7.0mmol /L(<126mg/dl) 或OGTT 2hPG≥7.8mmol/L（≥140mg/dl）且<11.1mmol/L（<200mg/dl）Hvc紅軟基地
診斷時應(yīng)注意：Hvc紅軟基地
除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗以確認符合診斷標準；Hvc紅軟基地
血糖為葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖；Hvc紅軟基地
隨機是指任何時候，無須考慮與進餐的關(guān)系；Hvc紅軟基地
空腹指無能量攝入至少8小時；Hvc紅軟基地
隨機血糖不能用于診斷 IGT 和 IFG；Hvc紅軟基地
應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖。Hvc紅軟基地
（一）1型和2型的區(qū)別Hvc紅軟基地
一般〈30歲Hvc紅軟基地
起病急                                   　　　　     是    1型糖尿病Hvc紅軟基地
中度到重度癥狀Hvc紅軟基地
明顯體重減輕                                           Hvc紅軟基地
消瘦Hvc紅軟基地
尿酮陽性或酮癥酸中毒                   　　   否    2型糖尿病Hvc紅軟基地
空腹或餐后C-肽低下Hvc紅軟基地
免疫標記物（GAD抗體，ICA ，IA-2）Hvc紅軟基地
（二）其他原因所致的尿糖陽性、血糖升高Hvc紅軟基地
   —— 腎性尿糖（腎糖閾降低）Hvc紅軟基地
   ——乳糖、半乳糖尿，Vitc， 水楊酸，青霉素等可造成尿Hvc紅軟基地
           糖假陽性。Hvc紅軟基地
   —— 繼發(fā)性糖尿病Hvc紅軟基地
           －肢端肥大癥（或巨人癥）、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻Hvc紅軟基地
           細胞瘤、其他Hvc紅軟基地
   —— 藥物引起高血糖Hvc紅軟基地
           噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥等。Hvc紅軟基地
   —— 其他Hvc紅軟基地
           甲狀腺功能亢進癥、胃空腸吻合術(shù)后、彌漫性肝病Hvc紅軟基地
           病人等。Hvc紅軟基地
糖尿病的治療Hvc紅軟基地
糖尿病治療總策略Hvc紅軟基地
強調(diào)早期、長期、綜合、個體化的原則Hvc紅軟基地
一、一般治療Hvc紅軟基地
糖尿病基本知識教育和治療控制要求Hvc紅軟基地
治療目的：Hvc紅軟基地
消除糖尿病癥狀Hvc紅軟基地
糾正肥胖，控制高血糖、高血壓、高血脂Hvc紅軟基地
防止和盡可能減少各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥Hvc紅軟基地
保證兒童和青少年的正常生長發(fā)育Hvc紅軟基地
能有正常的生活質(zhì)量、工作能力和壽命Hvc紅軟基地
二、飲食治療Hvc紅軟基地
是一項重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴格和長期執(zhí)行。有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥物劑量。Hvc紅軟基地
       　　Hvc紅軟基地
合理控制總熱能：Hvc紅軟基地
1.熱能的概念Hvc紅軟基地
營養(yǎng)素分類及產(chǎn)品：Hvc紅軟基地
營養(yǎng)素                   來源       產(chǎn)熱（kcal/g）Hvc紅軟基地
蛋白質(zhì)                  動植物       4Hvc紅軟基地
脂肪                   油料、脂肪    9Hvc紅軟基地
碳水化合物            糖、單雙多糖   4Hvc紅軟基地
                          淀粉Hvc紅軟基地
熱能平衡 = 攝入熱能 - 消耗熱能Hvc紅軟基地
2.制定合理的總熱量（根據(jù)標準體重和工作性質(zhì)）Hvc紅軟基地
以個人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實際體重、活動強度、季節(jié)、生長發(fā)育等情況制定總熱量Hvc紅軟基地
成人：達到并維持理想體重Hvc紅軟基地
兒童：營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需要Hvc紅軟基地
3.簡單估算理想體重Hvc紅軟基地
標準體重（公斤）=身高（厘米）-105Hvc紅軟基地
體重允許范圍：標準體重  10% Hvc紅軟基地
肥胖：體重 >標準體重 20%Hvc紅軟基地
消瘦：體重 <標準體重 20%(18%)Hvc紅軟基地
飲食中的合理熱量Hvc紅軟基地
1.主食類食品以碳水化合物為主Hvc紅軟基地
    碳水化合物：Hvc紅軟基地
  糖：分為單糖、雙糖和糖醇Hvc紅軟基地
單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯；Hvc紅軟基地
雙糖主要指蔗糖、乳糖等；Hvc紅軟基地
糖醇常見于含糖點心、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產(chǎn)生能量但不含其他營養(yǎng)物質(zhì)。Hvc紅軟基地
淀粉：為多糖，不會使血糖急劇增加，并且飽腹感強，  Hvc紅軟基地
      應(yīng)做為熱量的主要來源。Hvc紅軟基地
    —— 主食類食品提供的熱能占每日總熱能的55～60%Hvc紅軟基地
2.限制脂肪攝入Hvc紅軟基地
脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用。Hvc紅軟基地
過多攝入脂肪：Hvc紅軟基地
與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)Hvc紅軟基地
可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高Hvc紅軟基地
脂肪提供的熱量應(yīng)低于總熱量的30%Hvc紅軟基地
每天每千克標準體重0.6-1.0gHvc紅軟基地
膽固醇攝入量< 300mg/dHvc紅軟基地
3.蛋白質(zhì)Hvc紅軟基地
成人每天每千克標準體重0.8-1.2gHvc紅軟基地
占總熱量的12-15％Hvc紅軟基地
腎功能不全者減少蛋白質(zhì)含量Hvc紅軟基地
4.其它—— 多飲水，限制飲酒Hvc紅軟基地
不要限制飲水：Hvc紅軟基地
適量飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋Hvc紅軟基地
限制飲酒：Hvc紅軟基地
酒精熱量很高，1g酒精產(chǎn)熱7Kcal，增加肝臟負擔(dān)；Hvc紅軟基地
避免空腹飲酒，空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖，尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時；Hvc紅軟基地
如果無法避免，也應(yīng)盡量不飲白酒，而少量飲用濃 Hvc紅軟基地
   度低的啤酒、果酒；Hvc紅軟基地
5.堅持定時定量進餐，提倡少食多餐Hvc紅軟基地
建議每日至少3餐，注射胰島素者4～5餐為宜，可預(yù)防低血糖發(fā)生；按1/3、1/3、1/3 或1/5、2/5、2/5分配。Hvc紅軟基地
定時定量進餐，與藥物作用、運動時間保持一致，使血糖不會波動太大不列顛；Hvc紅軟基地
少量多餐既能保證營養(yǎng)充足，又可減輕胰腺負擔(dān)，有利于控制好血糖。Hvc紅軟基地
制定膳食計劃舉例Hvc紅軟基地
男性   56歲Hvc紅軟基地
身高170厘米   體重85公斤Hvc紅軟基地
職業(yè)：會計Hvc紅軟基地
患糖尿病多年，Hvc紅軟基地
采用口服藥+飲食治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥Hvc紅軟基地
制定膳食計劃步驟：Hvc紅軟基地
計算標準體重：170-105=65（公斤）Hvc紅軟基地
判斷患者體型：實際體重85公斤，比標準體重超30%，屬肥胖Hvc紅軟基地
判斷體力勞動程度：會計屬輕體力勞動Hvc紅軟基地
計算每日所需總熱量：Hvc紅軟基地
每日應(yīng)攝入熱能標準為20-25千卡/公斤體重Hvc紅軟基地
全天所需總熱量：65*20 -25=1300 -1625千卡Hvc紅軟基地
根據(jù)飲食習(xí)慣和嗜好，制定平衡膳食Hvc紅軟基地
5.安排各餐次Hvc紅軟基地
三、糖尿病運動療法Hvc紅軟基地
運動類型：Hvc紅軟基地
1.有氧運動Hvc紅軟基地
定義：需消耗氧的運動，多為大肌肉群運動。Hvc紅軟基地
效果：增加葡萄糖利用，動員脂肪，改善心肺功能。Hvc紅軟基地
常見的運動形式有：Hvc紅軟基地
      步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等Hvc紅軟基地
2.無氧運動Hvc紅軟基地
定義：主要靠肌肉爆發(fā)力完成，不消耗氧或耗氧很少的運動。Hvc紅軟基地
效果：增加特定肌肉群的力量和容積，乳酸生成增加，氣促，肌肉酸痛。Hvc紅軟基地
常見的運動類型：舉重或一百米賽跑、跳高、跳遠等。Hvc紅軟基地
此種運動對糖尿病的代謝異常無明顯益處。Hvc紅軟基地
現(xiàn)有口服降糖藥物作用Hvc紅軟基地
口服降糖藥分類：Hvc紅軟基地
促胰島素分泌劑：Hvc紅軟基地
磺脲類藥物: 格列吡嗪等 Hvc紅軟基地
非磺脲類藥物: 瑞格列奈Hvc紅軟基地
增加胰島素敏感性：Hvc紅軟基地
    雙胍類藥物: 二甲雙呱Hvc紅軟基地
    噻唑烷二酮類: 格列酮Hvc紅軟基地
葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖等Hvc紅軟基地
GLP-1類似物，DPP-IV抑制劑Hvc紅軟基地
磺脲類藥物種類及特點Hvc紅軟基地
           劑量       半衰期         作用持續(xù)           最大劑量        代謝產(chǎn)物Hvc紅軟基地
          (mg)        (小時)         時間(小時)            (mg)Hvc紅軟基地
  第一代                 Hvc紅軟基地
 甲磺丁脲      500            4-5                6-10               3000            弱活性Hvc紅軟基地
 氯磺丙脲      100     36              24-72                 500             強活性Hvc紅軟基地
  第二代Hvc紅軟基地
 格列吡嗪        5              2-4              16-24                 30               無活性Hvc紅軟基地
 格列本脲       2.5          10-16            16-24                 15             中度活性Hvc紅軟基地
 格列齊特        80          10-12              24                   320              無活性Hvc紅軟基地
 格列喹酮        30            1-2                 8                    180              無活性Hvc紅軟基地
 格列美脲         1                9                16                       8               無活性Hvc紅軟基地
磺脲類主要副作用為低血糖Hvc紅軟基地
其低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時間長，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害。Hvc紅軟基地
非磺脲類藥物: Hvc紅軟基地
雙胍類藥物：Hvc紅軟基地
種類：Hvc紅軟基地
苯乙雙胍Hvc紅軟基地
二甲雙胍Hvc紅軟基地
作用機理尚未完全闡明，包括：Hvc紅軟基地
減少肝臟葡萄糖的輸出Hvc紅軟基地
促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉Hvc紅軟基地
延遲葡萄糖在胃腸道吸收Hvc紅軟基地
雙胍類藥物（二甲雙胍）優(yōu)點：Hvc紅軟基地
——降糖作用明顯，存在劑量—效應(yīng)關(guān)系：Hvc紅軟基地
    最小有效劑量 0.5g ，Hvc紅軟基地
    最佳劑量 2.0g ，Hvc紅軟基地
    最大劑量 2.5g。Hvc紅軟基地
——治療劑量內(nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒。Hvc紅軟基地
——應(yīng)用范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選。Hvc紅軟基地
——不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護細胞。Hvc紅軟基地
雙胍類藥物副作用：Hvc紅軟基地
常見有消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。Hvc紅軟基地
乳酸性酸中毒：Hvc紅軟基地
   ——多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意。Hvc紅軟基地
   ——服用苯乙雙胍的患者相對多見。Hvc紅軟基地
噻唑烷二酮類藥物（TZD)Hvc紅軟基地
噻唑烷二酮類藥物的副作用：Hvc紅軟基地
頭痛、乏力、腹瀉；Hvc紅軟基地
與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖；Hvc紅軟基地
部分患者的體重增加；Hvc紅軟基地
可加重水腫；Hvc紅軟基地
可引起貧血和紅細胞減少。Hvc紅軟基地
α-葡萄糖苷酶抑制劑：Hvc紅軟基地
阿卡波糖 50mg；Hvc紅軟基地
伏格列波糖 0.2mgHvc紅軟基地
藥代動力學(xué)：達峰時間：1－1.5小時Hvc紅軟基地
α-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用：Hvc紅軟基地
 主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉。Hvc紅軟基地
胰高血糖素樣肽-1Hvc紅軟基地
GLP-1：以葡萄糖依賴方式促進胰島素釋放，并可抑制胰高糖素分泌，延緩胃排空。Hvc紅軟基地
GLP-1類似物：Exenatide(百泌達）Hvc紅軟基地
DPP-4（二肽基肽酶）抑制劑：西格列汀（捷諾維）Hvc紅軟基地
五、胰島素治療Hvc紅軟基地
胰島素的發(fā)現(xiàn)Hvc紅軟基地
胰島素的發(fā)展史Hvc紅軟基地
人胰島素的局限性Hvc紅軟基地
不能模擬生理性胰島素分泌模式，即進餐后快速分泌（餐后快速起效10-60min，達峰2-4小時）Hvc紅軟基地
需餐前30分鐘注射，患者依從性差，低血糖風(fēng)險高Hvc紅軟基地
胰島素類似物的出現(xiàn)Hvc紅軟基地
需要更好的模擬胰島素生理性分泌曲線的胰島素制劑，在嚴格控制血糖的同時降低低血糖的風(fēng)險Hvc紅軟基地
類似物免疫原性也較低Hvc紅軟基地
適應(yīng)證：Hvc紅軟基地
　　　－1型糖尿病Hvc紅軟基地
　　�。�經(jīng)用口服降糖藥無效者Hvc紅軟基地
　　　－并發(fā)任一種急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒〕Hvc紅軟基地
　　�。�合并各種感染Hvc紅軟基地
　　　－出現(xiàn)明顯的進行性慢性并發(fā)癥入糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心血管病變Hvc紅軟基地
　　�。�各種應(yīng)急如嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、精神刺激等Hvc紅軟基地
　　�。�妊娠及分娩Hvc紅軟基地
胰島素種類Hvc紅軟基地
速效人胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂Hvc紅軟基地
短效(常規(guī)) (RI)：優(yōu)泌林R 、諾和靈RHvc紅軟基地
中效(NPH）：諾和靈N、優(yōu)泌林N Hvc紅軟基地
預(yù)混胰島素：諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30  諾和銳30、優(yōu)泌樂25Hvc紅軟基地
長效人胰島素類似物：地特，甘精胰島素Hvc紅軟基地
使用原則Hvc紅軟基地
1.在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進行Hvc紅軟基地
2.胰島素用量、用法個體化Hvc紅軟基地
3.從小劑量開始Hvc紅軟基地
4.穩(wěn)步調(diào)整劑量Hvc紅軟基地
5.可與口服降糖藥合用Hvc紅軟基地
應(yīng)用方案Hvc紅軟基地
替代治療Hvc紅軟基地
補充治療Hvc紅軟基地
生理性胰島素分泌模式Hvc紅軟基地
治療方案---替代，補充Hvc紅軟基地
短效胰島素/類似物持續(xù)皮下輸注(胰島素泵)Hvc紅軟基地
睡前長效類似物+三餐前短效/類似物，每日四次(三短一長)Hvc紅軟基地
睡前長效類似物+口服藥Hvc紅軟基地
早晚餐前預(yù)混型胰島素，每日兩次，必要時+口服藥Hvc紅軟基地
早中晚餐前預(yù)混型胰島素，每日三次Hvc紅軟基地
胰島素替代治療Hvc紅軟基地
適用于：Hvc紅軟基地
1型糖尿病Hvc紅軟基地
2型糖尿病---保護B細胞功能，危重Hvc紅軟基地
胰島素治療方案（1）Hvc紅軟基地
胰島素治療方案（2） ：CSII Hvc紅軟基地
胰島素治療方案（2）Hvc紅軟基地
注意：采用強化胰島素治療方案后，有時早晨空腹血糖仍較高，其可能的原因：Hvc紅軟基地
　　1.夜間胰島素作用不夠Hvc紅軟基地
　　2.黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段短時間出現(xiàn)高血糖，其機制可能為皮質(zhì)醇、生長激素等對抗激素分泌增多所致。Hvc紅軟基地
　　3.Somogyi現(xiàn)象：即在夜間曾有低血糖，因在睡眠中未被察覺，繼而發(fā)生低血糖后的清晨反應(yīng)性高血糖。Hvc紅軟基地
不良反應(yīng)Hvc紅軟基地
1)低血糖(用量大、未進食、運動)Hvc紅軟基地
      表現(xiàn)為：心悸、多汗、手抖、饑餓感、昏迷Hvc紅軟基地
2)注射部位皮下脂肪萎縮Hvc紅軟基地
3)過敏反應(yīng)(極少)：皮膚瘙癢、蕁麻疹、過敏性休克Hvc紅軟基地
4)胃腸道反應(yīng)Hvc紅軟基地
六、其他：控制其它心血管危險因素Hvc紅軟基地
   - 高血壓、血脂異常、吸煙、抗血小板聚集，減肥。Hvc紅軟基地
糖尿病急性并發(fā)癥Hvc紅軟基地
酮癥酸中毒Hvc紅軟基地
高滲綜合征Hvc紅軟基地
誘因：Hvc紅軟基地
急性感染Hvc紅軟基地
胃腸疾�。▏I吐、腹瀉等）Hvc紅軟基地
創(chuàng)傷、手術(shù)Hvc紅軟基地
胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療Hvc紅軟基地
CSII使用不當(dāng)或發(fā)生故障Hvc紅軟基地
有時可無明顯誘因Hvc紅軟基地
糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機理Hvc紅軟基地
臨床癥狀：Hvc紅軟基地
實驗室檢查：Hvc紅軟基地
血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）Hvc紅軟基地
HCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L以下）Hvc紅軟基地
血PH 下降Hvc紅軟基地
尿糖強陽性Hvc紅軟基地
尿酮體陽性（當(dāng)腎功能嚴重損害時，腎閾升高，可出    現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）Hvc紅軟基地
血酮體（有條件）定性強陽性，定量>5mmol/LHvc紅軟基地
電解質(zhì)紊亂Hvc紅軟基地
糖尿病酮癥酸中毒治療原則：Hvc紅軟基地
大量補液Hvc紅軟基地
小劑量胰島素抑制酮體Hvc紅軟基地
謹慎糾正酸中毒Hvc紅軟基地
積極補鉀Hvc紅軟基地
尋找病因并給予針對性治療（如抗感染）Hvc紅軟基地
液體量：1升-2升/2小時， 此后根據(jù)需要調(diào)整：Hvc紅軟基地
        通常治療的第一個24小時內(nèi)液體總量為4-6升Hvc紅軟基地
液體種類：通常使用等滲鹽水；Hvc紅軟基地
 當(dāng)血糖降至13.9mmol/L后，用5%的葡萄糖；Hvc紅軟基地
2.胰島素應(yīng)用Hvc紅軟基地
持續(xù)靜脈輸注：Hvc紅軟基地
初始劑量為0.1單位/公斤/小時(平均1-12單位/小時)直到血糖降至<14mmol/L。隨后調(diào)整輸注5%葡萄糖時的胰島素輸注速度(通常為1-4單位/小時)以使患者血糖維持在10mmol/L左右，直到患者能進食為止。Hvc紅軟基地
3.補鉀Hvc紅軟基地
只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L， 補胰島素的同時即可開始補鉀；Hvc紅軟基地
若以后仍<5.5mmol/L， 每增加1000ml液體加1-1.5克鉀；Hvc紅軟基地
監(jiān)測血鉀（通過心電圖、血鉀測定）；Hvc紅軟基地
必要時考慮胃腸道補鉀。Hvc紅軟基地
高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征 Hvc紅軟基地
特點:Hvc紅軟基地
老年及外科手術(shù)后多見Hvc紅軟基地
嚴重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征Hvc紅軟基地
嚴重高血糖， 通常≥33.3 mmol/L(600mg/dl)Hvc紅軟基地
高血漿滲透壓，  ≥350 mmol/LHvc紅軟基地
血清鈉≥155 mmol/LHvc紅軟基地
無明顯酮癥Hvc紅軟基地
伴有進行性意識障礙Hvc紅軟基地
1.誘發(fā)原因Hvc紅軟基地
感染；Hvc紅軟基地
藥物如利尿劑， 受體阻滯劑，糖皮質(zhì)激素、環(huán)胞霉素、大侖丁、西咪替丁、噻嗪衍生物； Hvc紅軟基地
飲用過多的含葡萄糖飲料；Hvc紅軟基地
醫(yī)源性等。 Hvc紅軟基地
2.發(fā)病率及死亡率Hvc紅軟基地
在美國，糖尿病非酮體高滲性綜合征占由高血糖引起的糖尿病急性并發(fā)癥的30%。糖尿病非酮癥高滲性綜合征的死亡率為31%Hvc紅軟基地
3.臨床癥狀Hvc紅軟基地
典型的臨床癥狀：多尿、煩渴，躁動以及漸進性意識障礙等神經(jīng)精神癥狀。Hvc紅軟基地
其癥狀的出現(xiàn)有可能需要經(jīng)歷幾個星期的時間。 Hvc紅軟基地
4.診斷Hvc紅軟基地
顯著的高血糖(有時可大于33.3mmol/L)Hvc紅軟基地
有效血漿滲透壓升高(>330mOsm/L)Hvc紅軟基地
無顯著酮癥及酸中毒Hvc紅軟基地
有效血漿滲透壓的計算法：Hvc紅軟基地
血漿有效滲透壓=2x(血鈉mmol/L+血鉀mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/LHvc紅軟基地
血漿總滲透壓=2x(血鈉mmol/L+血鉀mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L+尿素氮mmol/LHvc紅軟基地
5.治療— 補液Hvc紅軟基地
本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細胞脫水，因此補液在治療過程中至關(guān)重要。Hvc紅軟基地
估計患者失水量，決定補液總量Hvc紅軟基地
補液速度宜先快后慢（前提是無明顯心臟疾患）：開始時可考慮每小時補1000ml，失水應(yīng)在24－48小時內(nèi)糾正。Hvc紅軟基地
補液種類：首選生理鹽水（相對患者血滲透壓為低滲），可降低患者血滲透壓。Hvc紅軟基地
— 胰島素應(yīng)用Hvc紅軟基地
小劑量胰島素治療法，靜脈1－12u/小時滴注胰島素。Hvc紅軟基地
乳酸酸中毒 Hvc紅軟基地
定義：患者存在有代謝性酸中毒，并且血漿乳酸濃度超過2mmol/L 。Hvc紅軟基地
誘因:糖尿病人Hvc紅軟基地
－ 服用雙胍類藥物（尤其在腎功能不良或感染時）Hvc紅軟基地
－ 體力過度消耗，脫水，或酗酒Hvc紅軟基地
臨床癥狀 Hvc紅軟基地
多有服用雙胍類藥物的歷史；   Hvc紅軟基地
乳酸酸中毒的臨床癥狀：典型的代謝性酸中毒的癥狀，其中包括有Kussmaul 呼吸，不同程度的意識障礙、嘔吐以及非特異性的腹部疼痛 。Hvc紅軟基地
實驗室主要檢查:Hvc紅軟基地
血漿乳酸測值: 3～4 mmol/L  Hvc紅軟基地
死亡率50%   ＞5mmol/L 死亡率＞80%Hvc紅軟基地
血AG測值(血清鈉+鉀-CO2結(jié)合力-血清氯)＞18Hvc紅軟基地
治療 Hvc紅軟基地
恢復(fù)血容量Hvc紅軟基地
積極矯正酸中毒（相對積極地補充NaHCO3)Hvc紅軟基地
小劑量RI 滴注療法Hvc紅軟基地
血液透析Hvc紅軟基地
人工換氣Hvc紅軟基地
糖尿病低血糖癥Hvc紅軟基地
低血糖診斷標準Hvc紅軟基地
對具體患者來說，個體的低血糖標準可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步。Hvc紅軟基地
當(dāng)血糖小于2.8mmol/L，可診斷為低血糖癥。Hvc紅軟基地
一般患者發(fā)生低血糖時出現(xiàn)低血糖三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時癥狀消失或顯著減輕。Hvc紅軟基地
糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見原因Hvc紅軟基地
胰島素使用不當(dāng)或過量Hvc紅軟基地
口服降糖藥使用不當(dāng)或過量Hvc紅軟基地
食物攝入不足Hvc紅軟基地
過量運動(時間過長、突然)Hvc紅軟基地
腎功能減退，導(dǎo)致對胰島素和降糖藥清除率降低Hvc紅軟基地
糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進行哺乳時Hvc紅軟基地
飲酒過量 Hvc紅軟基地
腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭Hvc紅軟基地
血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)Hvc紅軟基地
低血糖的臨床表現(xiàn)Hvc紅軟基地
低血糖癥狀主要由神經(jīng)組織缺糖引起包括：Hvc紅軟基地
——神經(jīng)源性（自主神經(jīng)）癥狀：Hvc紅軟基地
    肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等Hvc紅軟基地
——神經(jīng)組織糖缺乏癥狀：Hvc紅軟基地
 神志改變、性格變化、虛弱、乏力、認知障礙、抽搐、昏迷等Hvc紅軟基地

糖尿病ppt課件2：這是糖尿病ppt課件2，包括了中國糖尿病的現(xiàn)狀，我國糖尿病呈迅猛增長之勢，什么是糖尿��？1型糖尿病特點，糖尿病的慢性并發(fā)癥等內(nèi)容，歡迎點擊下載。

糖尿病ppt課件1：這是糖尿病ppt課件1，包括了學(xué)習(xí)目的和要求，概述，病因和發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)，實驗室檢查，診斷標準，鑒別診斷，治療等內(nèi)容，歡迎點擊下載。

糖尿病ppt心得：這是糖尿病ppt心得，包括了學(xué)習(xí)回顧，學(xué)習(xí)成果，展望未來，實踐學(xué)習(xí)經(jīng)歷，學(xué)習(xí)成果，未來展望等內(nèi)容，歡迎點擊下載。