這是一個關于困難氣道管理指南ppt，困難氣道的定義；困難氣道的分類；困難插管的危險性；困難插管和困難通氣的危險因素；如何處理已知和未知的插管困難；如何處理不能插管不能通氣情況，麻醉中氣道管理的重要性在與麻醉有關的死亡病例中，因嚴重困難氣道處理失敗者大約占30%。氣道困難程度越高，患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥如腦損害或死亡危險性就越大。美國麻醉醫(yī)師學會調查：93%的麻醉事故是由不良呼吸系統事件所引發(fā)，并且氣管插管失敗是首要原因。目 的 ASA困難氣道管理指南 用于處理困難氣道和降低由于困難氣道發(fā)生不良后果的可能性 與困難氣道相關的不良后果包括 —牙齒損傷、口腔粘膜損傷、氣道損傷、氣管切開 —缺氧性腦損傷、心跳驟停、死亡 —······ 困難氣道臨床指南是什么？是一系列用于幫助臨床醫(yī)生在處理可能有困難氣道患者時的建議和決策樹。 其目的是減少不良后果發(fā)生的可能性。 希望指南可以幫助您在考慮如何以最安全的措施實施氣管插管時提供決策，歡迎點擊下載困難氣道管理指南ppt。

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麻醉中氣道管理的重要性在與麻醉有關的死亡病例中，因嚴重困難氣道處理失敗者大約占30%。氣道困難程度越高，患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥如腦損害或死亡危險性就越大。美國麻醉醫(yī)師學會調查：93%的麻醉事故是由不良呼吸系統事件所引發(fā)，并且氣管插管失敗是首要原因。目 的 ASA困難氣道管理指南 用于處理困難氣道和降低由于困難氣道發(fā)生不良后果的可能性 與困難氣道相關的不良后果包括 —牙齒損傷、口腔粘膜損傷、氣道損傷、氣管切開 —缺氧性腦損傷、心跳驟停、死亡 —······ 困難氣道臨床指南是什么？       是一系列用于幫助臨床醫(yī)生在處理可能有困難氣道患者時的建議和決策樹。 其目的是減少不良后果發(fā)生的可能性。 希望指南可以幫助您在考慮如何以最安全的措施實施氣管插管時提供決策。 指南（ASA）提供了對于存在潛在的困難氣道的患者進行麻醉時（從術前到術后）的操作建議，以及其相應的循證醫(yī)學證據。指南的目的是指導操作者在所有時間都能保持患者氣道通暢。 （該法則于1993年的使用，醫(yī)療事故索賠中“呼吸事件”的數量下降了近40%） ASA困難氣道規(guī)程 1993版2003版區(qū)別 1.“是否存在困難通氣”，列在氣道管理基本問題評估的第一項。并增加了一項：“是否可能氣管切開困難”。 2．增加了在困難氣道管理中盡可能保證病人的氧供。 3．在基本處理方法的優(yōu)勢和可行性選擇中，在無創(chuàng)技術之前增加了清醒插管和全麻誘導后插管的對比項。 4．在急診氣道和非急診氣道應用喉罩時，喉罩既可以作為通氣裝置也可成為氣管插管的通道，同時把清醒置入喉罩和麻醉誘導后置入喉罩合并成一項。 5．取消再次插管嘗試。 6．急診氣道的無創(chuàng)處理中增加了硬質支氣管鏡。 中華醫(yī)學會麻醉學分會組織專家組，在參考國外近年困難氣道管理指南的基礎上，結合國情和國內的臨床經驗起草和制定了困難氣道管理專家意見，目的是為我國臨床麻醉中的困難氣道處理提出指導性意見，使困難氣道的處理規(guī)范、便捷、準確，有利于降低腦損傷、呼吸心跳驟停、不必要地氣管切開、氣道損傷以及牙齒損傷等不良后果的發(fā)生率。 困難氣道管理專家共識(2009) 中華醫(yī)學會麻醉學分會專家組成員: 　鄧曉明　朱也森　左明章 李士通　田鳴(執(zhí)筆) 吳新民 困難氣道的定義困難氣道的分類困難氣道的管理 —麻醉前評估 —建立氣道的工具 —困難氣道的處理流程 困難氣道的定義 具有五年以上臨床麻醉經驗的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時遇到了困難(上呼吸道梗阻) ，或氣管插管時遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。 —困難面罩通氣(difficult mask ventilation，DMA) —困難氣管插管(difficult intubation，DI) 困難面罩通氣(difficult mask ventilation) 定 義:麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/ 或合適的通氣，使面罩純氧正壓通氣的患者無法維持SpO2 在92 %以上。原因: 面罩密封不好，過度漏氣，或氣體出入阻力過大等。體征:包括(但不限于)看不到或不適當的胸部運動，聽不到或不適當的呼吸音，聽診有嚴重梗阻的體征，紫紺，胃脹氣或胃擴張，SpO2 降低，沒發(fā)現或不適當的呼末二氧化碳，肺量計監(jiān)測不到呼出氣流或呼出氣流不足，以及與缺氧和高二氧化碳相關的血流動力學改變，如高血壓，心動過速，心律失常等。 單人雙手托下頜法 困難氣管插管(difficult intubation) 困難喉鏡顯露:用常規(guī)喉鏡，經過多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分。 發(fā)生率為1～18 % (喉鏡顯露分級Ⅱ～ Ⅲ級) 。困難氣管插管:無論存在或不存在氣管病理改變，氣管插管需要多次努力。 發(fā)生率為1～4 % (喉鏡顯露分級Ⅲ) 。插管失敗:在多次插管努力后未能插入氣管導管 發(fā)生率為0.05～0.35% (喉鏡顯露分級Ⅲ～ Ⅳ級)。 麻醉醫(yī)生的 噩夢 發(fā)生的概率面罩無法通氣 0.08～5% Mallampati Ⅲ或Ⅳ級 1.5～8% 插管困難（＞3次插管） 1.1～3.8% 氣管插管不成功 0.05～0.35% 通氣和插管均失敗 0.0001～0.02% 非急癥氣道 困難氣道 急癥氣道 非急癥氣道： 僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣的情況下，病人能夠維持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時間考慮其他建立氣道的方法。將這種單純的困難插管氣道定義為非急癥氣道。 急癥氣道： 困難面罩通氣兼有困難氣管插管時，病人處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道，這種不能正壓通氣同時可能合并困難氣管插管的氣道定義為急癥氣道。 不能面罩通氣又不能氣管插管可導致氣管切開、腦損傷和死亡的嚴重后果。 困難氣道的評估 所有病人都必須在麻醉前訪視時對是否存在困難氣道做出評估。 了解病史 —打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征史 —麻醉、手術史 —氣道手術史 —頭頸部手術史、放療史 —…… 常用體檢評估氣道的方法 1.咽部結構分級（改良Mallampati 分級或稱“馬氏分級”）分級　 　觀察到的結構 Ⅰ級 可見軟腭、咽腔、懸雍垂、咽腭弓 Ⅱ級 可見軟腭、咽腔、懸雍垂 Ⅲ級 僅見軟腭、懸雍垂基底部 Ⅳ級 看不見軟腭困難氣道？ 2、張口度(Interincisor Distence)　 不能夠將口張開，上下門齒間距小于3cm ，無法置入喉鏡，導致困難喉鏡顯露。 3、甲頦距離( Thyromental Distance) 　 頭在伸展位時，測量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。該距離受許多解剖因素，包括喉的位置的影響，成人正常值在6.5 cm 以上，如果小于6 cm ，提示氣管插管可能遇到困難。 4、下顎前伸幅度(Relation of maxillary and mandibular incisors) 　 下顎骨活動性的指標，能反映上下門齒間的關系。如果病人的下門齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是容易的。如果病人前伸下顎時不能使上下門齒對齊，插管可能會困難。下顎前伸幅度越大，喉部顯露就越容易。下顎前伸幅度越小，易發(fā)生前位喉(喉頭高) 而致氣管插管困難。 5、頭頸運動幅度(Range of motion of head and neck) 寰椎關節(jié)的伸展度反映頭頸運動的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口軸接近咽軸和喉軸，在頸部屈曲和寰椎關節(jié)伸展的體位下最易實施喉鏡檢查。 檢查方法： 1、讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動，然后請病人試著向上揚起臉來以測試寰椎關節(jié)的伸展運動。 2、直立位，眼向天花板看→向下看，角度＞120o；＜90o時可能出現困難氣道 6、喉鏡顯露分級(Laryngoscopic View Grading System)　 Cormack 和Lehane 把喉鏡顯露聲門的難易程度分為四級 分級 觀察到的結構 Ⅰ級 可見大部分聲門 Ⅱ級 只見聲門的后緣 Ⅲ級 只見會厭 Ⅳ級 會厭也看不見 會厭不能顯露 其他提示困難氣道的因素： 上門齒過長， 小下頜， 上顎高度拱起變窄， 下顎空間順應性降低， 頸短粗， 肥胖， 肢端肥大癥 ······ 這些方法預測困難氣道都具有一定的敏感性和特異性，但單一方法還不能預測所有的困難氣道，在臨床上應綜合應用。 Langeron等對1502例病人進行了前瞻性觀察研究，發(fā)現： （1）在成年人中，困難面罩通氣的發(fā)生率為5%； （2）在氣管插管困難的病人中，困難氣道通氣發(fā)生率較高； （3）麻醉醫(yī)師很難預測困難面罩通氣； （4）年齡大于55歲；體重指數大于26kg/m2 ；牙齒缺損；嘴唇上有胡子或絡腮胡子；打鼾病史；這五項都是相對獨立的困難面罩通氣危險因素。 預料的/未預料的困難氣道 是否進行氣道評估，是否預測困難氣道，處理思路不同，結果不同：已預料的困難氣道 處理困難插管的思路：維持自主通氣，防止轉成急癥氣道。未預料的困難氣道 解決通氣困難的思路：立即恢復通氣，挽救生命。 非急癥氣道工具 1、常規(guī)直接喉鏡及各種型號和尺寸的鏡片 2 、各種可視喉鏡 3、 管芯類(Stylets) 4、光棒(Light Wand) 5、可視硬質管芯類(Rigid Fiberoptic Stylets) 6、喉罩(Laryngeal Mask Airway LMA) 7、 纖維氣管鏡輔助插管 常規(guī)直接喉鏡 Video and Laryngoscope Discopo 觀察用內窺鏡 Shikani視可尼 —硬質纖維氣管鏡 Shikani視可尼-硬質纖維氣管鏡 LMA-喉罩 清醒患者FOB引導經口氣管插管 清醒患者FOB引導 經鼻氣管插管 急癥氣道工具 1、面罩正壓通氣 2、喉罩 3、食管—氣管聯合導管 ( Esophageal Tracheal Combitube) 4、環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置 LMA-喉罩食管—氣管聯合導管環(huán)甲膜穿刺置管 環(huán)甲膜穿刺套裝 麻醉前評估 根據是否預料為困難氣道，將處理流程分為兩類，以便明確目標，區(qū)別對待。 已預料的困難氣道 分析困難氣道的性質 選擇適當的技術 防止通氣困難的發(fā)生 告知患者并知情同意，充分理解和配合。 有經驗的高年麻醉醫(yī)師主持氣道管理，并有一名助手參與。確定首選方案和至少一個備選方案，當首選方案失敗時迅速采用備選方案。采用熟悉的技術和氣道器具，首選微創(chuàng)方法。在氣道處理開始前充分面罩吸氧。 盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸，防止可預料的困難氣道變成急癥氣道。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下，面罩給氧，并嘗試喉鏡顯露。能看到聲門的，可以直接插管，或快誘導插管。 反復三次以上未能插管成功時，為確保病人安全，推遲或放棄麻醉和手術也是必要的處理方法，待總結經驗并充分準備后再次處理。 未預料的困難氣道 麻醉前評估未發(fā)現困難氣道時，也不能排除困難氣道的發(fā)生。而且未預料的困難氣道在全麻誘導后更具危險性！ 1、 預防：可以將快速誘導分成兩步給藥，首先是試驗量的全麻藥使患者意識消失，但保留自主呼吸。 2、 常規(guī)行通氣試驗，在主要的全麻誘導藥物和肌松藥給入之前，測試是否能夠實施控制性通氣。不能控制通氣者，不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，應喚醒病人，行清醒插管，防止發(fā)生急癥氣道。 3、 對能通氣但顯露和插管困難的患者，選擇上述非急癥氣道的工具。要充分通氣和達到最佳氧合時才能插管，插管時間原則上不大于1 min ，或SpO2 不低于92 % ，不成功時要再次通氣達到最佳氧合，分析原因，調整方法或變更人員后再次插管。 4、 對于全麻誘導后遇到的困難通氣，應立即尋求幫助，呼叫上級或下級醫(yī)師來協助。 5、 同時努力在最短時間內解決通氣問題：首先是改善面罩通氣，如采用口咽通氣道、扣緊面罩、托起下頜、雙人加壓通氣；有喉罩經驗的立即置入喉罩。 6、 沒有喉罩時，立即由現場相對有經驗的麻醉醫(yī)師用喉鏡再試一次插管(不可反復試)，不成功的繼續(xù)采用上述急癥氣道的工具和方法。 7、考慮喚醒病人和取消手術，以保證病人生命安全。 對未預料的困難氣道患者，重要的是改善通氣，及時挽救患者的生命。隨手可得的急癥氣道工具和訓練有素的方法是成功的基礎。 原則—確保通氣是第一位的！保證通氣和氧合、防止缺氧最關鍵！病人不會死于插管失敗，只會死于通氣失��！除非麻醉醫(yī)師已經確定通氣的可行性，否則不應讓病人呼吸暫停！ 切 記 在插管發(fā)生困難時，不能只顧插管而忘記通氣！這是發(fā)生意外最常見的原因。有效通氣≠失敗 無效通氣 死亡 ASA困難氣道處理策略提示： 幾次插管失敗后，如果仍能進行面罩通氣，應謹慎地停止氣管插管操作并考慮以下措施： （1）喚醒病人， （2）在面罩或喉罩通氣下進行麻醉， （3）在尚能進行面罩通氣時，進行氣管切開或環(huán)甲膜切開建立外科氣道。 據ASA統計，通常隨著一次次試插失敗，面罩通氣會變得越來越困難，直至不能滿足氣體交換的需要，而導致嚴重的呼吸意外。 麻醉科醫(yī)師應當熟悉多種困難氣道的工具和每種工具的適應證，同時還應了解每種工具的禁忌證。在處理困難氣道時，要選擇自己最熟悉和有經驗的技術。當插管失敗后，要避免同一個人采用同一種方法反復操作的情況，應當及時分析，更換思路和方法或者更換人員和手法，動作要輕柔，要有微創(chuàng)意識。反復數次失敗后應該考慮終止操作，通氣和氧合是最主要的目的，以確保病人生命安全。 建 議麻醉前充分準備保持有效通氣＞插管出現困難迅速求助嚴禁反復使用同一種方法 或同一人反復操作喉罩或可以幫助度過難關選擇自己最熟悉的方法和工具ySd紅軟基地

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