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最新糖尿病管理 目錄糖尿病的流行趨勢及危害糖尿病的診斷和分型糖尿病的三級預(yù)防策略血糖異常的臨床管理糖尿病并發(fā)癥及其危險因素的管理糖尿病特殊情況的處理 目錄糖尿病的流行趨勢及危害糖尿病的診斷和分型糖尿病的三級預(yù)防策略血糖異常的臨床管理糖尿病并發(fā)癥及其危險因素的管理糖尿病特殊情況的處理 中國糖尿病現(xiàn)狀 1、發(fā)病率增高在20歲以上的成人中，年齡標化的糖尿病的患病率為9.7% 糖尿病前期的比例更高達15.5% 每四個成年人中就有一個高血糖狀態(tài)者 2、診斷率低我國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進行有效的治療和教育 3、達標率低據(jù)我國2003年、2004年、2006年大中城市門診的調(diào)查表明，僅有四分之一的糖尿病患者HbA1c達標（<6.5%） 4、經(jīng)濟負擔重 WHO估計2005~2015年間中國由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟損失達5577億美元中國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示： 2型糖尿病在成年人群中高度流行總結(jié)我國糖尿病流行情況，其有以下特點： 1、T2DM為主（>90%），T1DM約占5％；其它類型糖尿病僅占0.7％；GDM患病率接近5%(城市)。 2、經(jīng)濟發(fā)達程度與糖尿病患病率有關(guān) 3、未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家 4、男性、低教育水平是糖尿病的易患因素 5、表型特點：我國T2DM患者的平均BMI約在25kg/m2左右，餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病中，單純餐后血糖升高占近50%。 6、國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病大血管并發(fā)癥的流行情況糖尿病伴發(fā)冠心病中國冠心病患者的糖代謝異�；疾÷剩ò�括糖尿病前期和糖尿病）約為80%，較西方人高中國冠心病人群負荷后高血糖的比例更高冠心病患者單純檢測空腹血糖會漏診75%糖尿病前期和糖尿病患者 糖尿病伴發(fā)下肢血管病變糖尿病患者發(fā)生下肢血管病變的危險性較非糖尿病患者增加2倍根據(jù)ABI檢查在50歲以上糖尿病患者，其下肢動脈病變的患病率高達19.47%~23.80% 糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍大約85％的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15％左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍糖尿病伴發(fā)視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變是成年人失明的主要原因在2型糖尿病成年患者中，大約有20%-40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變， 8%有嚴重視力喪失 2001年中國大城市住院2型糖尿病并發(fā)眼病者占35.7% 2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率隨病程和年齡的增長而上升 糖尿病伴發(fā)腎病糖尿病腎病是造成慢性腎功能衰竭的常見原因在亞太地區(qū)的患病率較高 2001年國內(nèi)住院2型糖尿病患者并發(fā)腎病的患病率為34.7% 糖尿病伴發(fā)神經(jīng)病變糖尿病診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變，其發(fā)生率與病程相關(guān) 60%-90%的病人有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%-40%的患者無癥狀 2001年住院2型糖尿病患者61.8%的并發(fā)神經(jīng)病變在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經(jīng)病變的患病率更高 目錄糖尿病的流行趨勢及危害糖尿病的診斷和分型糖尿病的三級預(yù)防策略血糖異常的臨床管理糖尿病并發(fā)癥及其危險因素的管理糖尿病特殊情況的處理 WHO（1999年）糖尿病診斷標準 ——糖代謝分類 WHO（1999年）糖尿病診斷標準糖尿病的分型 ——1型糖尿病 a)免疫介導(dǎo)——自身免疫性1型臨床表現(xiàn)變化大輕度非特異性癥狀、典型三多一少癥狀或昏迷自身抗體陽性 b)特發(fā)性起病急胰島B細胞功能明顯減退甚至衰竭臨床上表現(xiàn)為糖尿病酮癥甚至酸中毒但病程中B細胞功能可能好轉(zhuǎn)以至于一段時期無需繼續(xù)胰島素治療胰島B細胞抗體檢查陰性 糖尿病的分型 ——2型糖尿病可發(fā)生在任何年齡，多見于成人，常40歲以后起病發(fā)病緩慢，癥狀相對較輕，半數(shù)以上無任何癥狀常于因慢性并發(fā)癥、伴發(fā)病或僅于健康檢查時發(fā)現(xiàn)很少出現(xiàn)DKA，在感染等應(yīng)激情況下也可發(fā)生DKA 病程早期可不用胰島素治療常有家族史常與代謝綜合征同時或先后發(fā)生糖尿病的分型 ——特殊類型糖尿病胰島B細胞功能遺傳性缺陷胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌病藥物和化學(xué)品所致糖尿病感染所致不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征 糖尿病的分型 ——妊娠期糖尿病妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常不包括妊娠前已知的糖尿病患者，即糖尿病合并妊娠分娩后血糖可恢復(fù)正常，若干年后發(fā)生T2DM的危險性增高產(chǎn)后6周復(fù)查，確定分型目錄糖尿病的流行趨勢及危害糖尿病的診斷和分型糖尿病的三級預(yù)防策略血糖異常的臨床管理糖尿病并發(fā)癥及其危險因素的管理糖尿病特殊情況的處理 概念一級預(yù)防預(yù)防尚未發(fā)生糖尿病的高危個體或糖尿病前期患者發(fā)展為2型糖尿病的發(fā)生。 二級預(yù)防在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。 三級預(yù)防減少2型糖尿病并發(fā)癥的加重和降低致殘率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活質(zhì)量。 2型糖尿病一級預(yù)防的策略 （一）2型糖尿病的危險因素和干預(yù)策略 1、2型糖尿病的風(fēng)險主要取決于不可改變危險因素和可改變危險因素的數(shù)目和嚴重度。 2、限于資源的限制，預(yù)防2型糖尿病應(yīng)采取分級干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的策略。 （二）糖尿病高危人群的篩查預(yù)防2型糖尿病的初級方案應(yīng)包括： 1）針對社會中高危人群（如IGR或肥胖患者）的方案； 2）一般人群的方案。并重點篩查高危人群。 2型糖尿病的危險因素 高危人群 ⑴有糖調(diào)節(jié)受損史； ⑵年齡≥40歲； ⑶超重、肥胖（BMI≥24），男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm； ⑷2型糖尿病者的一級親屬； ⑸高危種族； ⑹有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史； ⑺高血壓（血壓≥140/90mmHg），或正在接受降壓治療； ⑻血脂異常（HDL-C≤35mg/dL（0.91mmol/L）及TG≥200 mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受調(diào)脂治療； ⑼心腦血管疾病患者，靜坐生活方式； ⑽有一過性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者； ⑾BMI≥30kg/m2的PCOS患者； ⑿嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。 （三）強化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病 具體目標是： 1）使肥胖者BMI達到或接近24，或體重至少減少5%-10%； 2）至少減少每日總熱量400-500 kcal； 3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下； 4）體力活動增加到250-300分鐘/周。 （四）藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病 有證據(jù)表明二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物（TZD）和減肥藥奧利司他等可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的危險性。目錄糖尿病的流行趨勢及危害糖尿病的診斷和分型糖尿病的三級預(yù)防策略血糖異常的臨床管理糖尿病并發(fā)癥及其危險因素的管理糖尿病特殊情況的處理 基本原則終身的密切醫(yī)療關(guān)注近期目標：控制血糖防止急性并發(fā)癥遠期目標：預(yù)防慢性并發(fā)癥提高生活質(zhì)量和延長壽命個體化指導(dǎo)糖尿病教育的內(nèi)容 ■ 疾病的自然進程 ■ 糖尿病的臨床表現(xiàn) ■ 糖尿病的危害，包括急慢性并發(fā)癥的防治，特別是足部護理 ■ 個體化的治療目標 ■ 個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃 ■ 規(guī)律運動和運動處方 自我血糖監(jiān)測指尖毛細血管血糖檢測是最理想的方法自我血糖監(jiān)測的頻率取決于治療的目標和方式。血糖控制差或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測 4-7次；當病情穩(wěn)定或已達標時可監(jiān)測1-2天/周。胰島素治療者初始階段至少監(jiān)測血糖5次/日，達標后2-4次/日；使用口服藥和生活方式干預(yù)者達標后監(jiān)測血糖2-4次/周。 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標達到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島β細胞負荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標是在3-6個月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復(fù)并長期維持理想體重體力活動運動治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進行。血糖>14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動。運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如一周運動5天，每次30分鐘。如果患者覺得達到所推薦的運動時間太困難，應(yīng)該鼓勵他們盡一切可能進行適當?shù)捏w力活動。中等強度的體力活動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動。 較強體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡。每周最好進行2次肌肉運動如舉重訓(xùn)練，聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善[30]。運動項目要和病人的年齡、病情、社會、經(jīng)濟、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)。養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣及時病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。戒煙 吸煙有害健康，尤其對有大血管病變高度危險的2型糖尿病患者。應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方式干預(yù)的重要內(nèi)容之一�？诜�降糖藥物磺脲類藥物可導(dǎo)致低血糖體重增加格列奈類藥物二甲雙胍單獨使用不導(dǎo)致低血糖，聯(lián)合使用時注意低血糖主要副作用：胃腸道反應(yīng)嚴重副作用：誘發(fā)乳酸酸中毒注意適應(yīng)癥 噻唑烷二酮類藥物單獨使用不導(dǎo)致低血糖，聯(lián)合使用時注意低血糖增加骨折和心衰風(fēng)險注意適應(yīng)癥 α-糖苷酶抑制劑適用于以碳水化合物為主要食物成分及餐后高血糖者不增加體重可聯(lián)合使用新的降糖藥物在中國的上市胰島素治療胰島素的起始治療 T1DM發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生替代治療 T2DM一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時，可考慮啟動胰島素治療。新發(fā)且與T1DM鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。手術(shù)治療對肥胖2型糖尿病手術(shù)治療具有良好的療效，甚至超過了各種藥物目前我國也已經(jīng)開展這方面的治療，增加這一章節(jié)的主要目的是在選擇手術(shù)治療時要考慮的問題，權(quán)衡利弊，掌握好適應(yīng)癥，避免手術(shù)擴大化 手術(shù)治療的適應(yīng)癥 BMI≥35kg/m2，伴2型糖尿��； BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)過口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個月以上A1c≥7%；年齡在18-60歲之間； 2型糖尿病病程≤5年；胰島自身免疫抗體測定陰性，C肽水平不低于0.3mg/L；無其他腹部手術(shù)的禁忌癥。 術(shù)式可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)：屬限制性手術(shù)。術(shù)后2年2型糖尿病緩解率60%。胃旁路術(shù)：曠置遠端胃大部、十二指腸和部分空腸。隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%。 中國2型糖尿病的控制目標關(guān)于特殊人群的血糖控制關(guān)于特殊人群的血糖控制 目錄糖尿病的流行趨勢及危害糖尿病的診斷和分型糖尿病的三級預(yù)防策略血糖異常的臨床管理糖尿病并發(fā)癥及其危險因素的管理糖尿病特殊情況的處理 高血壓血脂異常 抗血小板治療主要修改的內(nèi)容： 10年心血管風(fēng)險>10%的糖尿病患者，常規(guī)小劑量（75~150 mg/d）應(yīng)用阿司匹林 10年心血管風(fēng)險為5%~10%的患者，考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林 10年心血管風(fēng)險為<5%的患者，不用小劑量阿司匹林 《聲明》對不同心血管風(fēng)險人群的阿司匹林使用推薦 低血糖 對非糖尿病的患者來說，低血糖癥的診斷標準為血糖水平小于2.8mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。 低血糖分類嚴重低血糖：需要旁人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失；癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀；無癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀。此外，部分患者出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖（稱可疑癥狀性低血糖），也應(yīng)該及時處理。 低血糖的可能誘因和對策胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎的調(diào)整劑量。未按時進食，或進食過少：患者應(yīng)定時定量進餐，如果進餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時應(yīng)提前做好準備。運動量增加運動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入。酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。低血糖反復(fù)發(fā)生者：應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案或適當調(diào)高血糖控制目標。 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）由于胰島素不足和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。 T1DM有自發(fā)酮癥傾向； T2DM亦可發(fā)生急性感染；胰島素不適當減量或突然中斷治療；飲食不當；胃腸疾��；腦卒中；心肌梗死；創(chuàng)傷、手術(shù)；妊娠、分娩；精神刺激等。 高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）臨床以嚴重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、失水和意識障礙為特征。 HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見于老年T2DM人。臨床表現(xiàn)（起病隱匿）嚴重失水神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征目錄糖尿病的流行趨勢及危害糖尿病的診斷和分型糖尿病的三級預(yù)防策略血糖異常的臨床管理糖尿病并發(fā)癥及其危險因素的管理糖尿病特殊情況的處理 糖尿病的特殊情況老年糖尿病是指年齡>60歲的糖尿病患者（西方國家>65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。 老年糖尿病的特點 1. 絕大多數(shù)為T2DM 2. 常伴有明顯的慢性并發(fā)癥 3.部分以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn) 4.少數(shù)表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、肌萎縮和認知功能減退。 5.部分存在潛在的伴隨疾病。 老年糖尿病的并發(fā)癥急性并發(fā)癥為高血糖高滲狀態(tài)，死亡率高。 老年糖尿病慢性并發(fā)癥（1） 心、腦血管并發(fā)癥是老年糖尿病死亡的主要原因，約80%老年糖尿病患者死于心血管合并癥。（2） 老年糖尿病周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨增齡而增加。（3） 老年糖尿病患者白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼的發(fā)病率明顯增多。（4） 部分老年糖尿病患者存在明顯認知功能障礙和活動受限。注意事項老年糖尿病多屬于2型糖尿病，多數(shù)病情較輕，因此如單純飲食和運動治療達不到要求者，在選擇口服降糖藥時，應(yīng)注意以下事項：應(yīng)注意口服降糖藥的適應(yīng)癥和禁忌癥在治療中重點是避免低血糖發(fā)生，而非強化治療控制血糖。血糖控制目標應(yīng)遵循個體化原則，可略寬于一般成人。老年糖尿病的篩查和預(yù)防對45歲以上人群應(yīng)每年例行空腹及餐后血糖檢查。保持健康生活方式和生活習(xí)慣是預(yù)防糖尿病的基礎(chǔ)。 兒童和青少年糖尿病篩查標準 (1)高危因素：超重（相對于同性別、年齡人群，BMI超過85個百分點）合并以下任意2項指標：家族史：一級或二級親屬患有糖尿�。桓唢L(fēng)險種族；表現(xiàn)胰島素抵抗特征(如黑棘皮癥，高血壓，血脂異常，多囊卵巢綜合癥等)；母親懷孕時有糖尿病史或診斷為GDM (2)年齡：10歲或青春期（如果青春期提前） (3)篩選頻率：每隔3年小結(jié)我國糖尿病發(fā)病率高，危害大糖尿病的管理要做到三級預(yù)防糖尿病的管理要注重個體化KWR紅軟基地

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