這是一個(gè)關(guān)于支氣管哮喘的治療措施PPT課件，主要介紹了概述；流行病學(xué)；病因；病理；臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室和其他檢查；診斷；鑒別診斷；治療；非藥物治療：脫離變應(yīng)原；藥物治療；急性發(fā)作期的治療；哮喘的長(zhǎng)期治療及教育；免疫療法，2．特征氣道高反應(yīng)性廣泛多變的可逆性氣流受限，隨病程進(jìn)展可產(chǎn)生不可逆性狹窄和氣道重塑反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，常在夜間或/和清晨發(fā)作可自行緩解或經(jīng)治療后緩解 三、病因內(nèi)因：遺傳因素——與多基因遺傳有關(guān)。外因：環(huán)境因素——激發(fā)因素： 過(guò)敏性因素：蟲(chóng)螨、花粉、動(dòng)物毛屑等； 感染性：細(xì)菌、原蟲(chóng)、病毒、寄生蟲(chóng)等病原體； 食物性：魚(yú)、蝦、蟹、蛋類、牛奶等； 藥物性：普奈洛爾、阿司匹林； 非過(guò)敏性因素：氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠及SO2、氨氣等。 免疫－炎 癥 機(jī) 制 速發(fā)型與遲發(fā)型哮喘反應(yīng) （IAR與LAR） IAR：與吸入變應(yīng)原同時(shí)發(fā)生，15～30分達(dá)高峰，2小時(shí)逐漸恢復(fù)正常； LAR： 慢——吸入變應(yīng)原6小時(shí)后發(fā)生； 長(zhǎng)——持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可數(shù)天； 重——臨床癥狀重；肺功能損害嚴(yán)重而持久。 氣 道 高 反 應(yīng) 性氣道高反應(yīng)性（ AHR ）表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。 AHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征，然而出現(xiàn)AHR并非都是支氣管哮喘AHR常有家族傾向，受遺傳因素影響。長(zhǎng)期吸煙、上感、COPD也可出現(xiàn)AHR 神 經(jīng) 機(jī) 制膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)與β-腎上腺素受體功能低下，造成迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)，使非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)分泌的舒張支氣管和收縮支氣管的介質(zhì)失調(diào)，引起氣管痙攣。 正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細(xì)支氣管剖面五、病 理 早期肉眼解剖學(xué)上較少器質(zhì)性改變 疾病進(jìn)展，病理表現(xiàn)典型：1、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)2、上皮細(xì)胞破壞：氣道上皮脫落、纖毛細(xì)胞損傷 3、基底膜變化：基底膜增厚，歡迎點(diǎn)擊下載支氣管哮喘的治療措施PPT課件哦。

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2．特征氣道高反應(yīng)性廣泛多變的可逆性氣流受限，隨病程進(jìn)展可產(chǎn)生不可逆性狹窄和氣道重塑反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，常在夜間或/和清晨發(fā)作可自行緩解或經(jīng)治療后緩解 三、病因內(nèi)因：遺傳因素——與多基因遺傳有關(guān)。外因：環(huán)境因素——激發(fā)因素： 過(guò)敏性因素：蟲(chóng)螨、花粉、動(dòng)物毛屑等； 感染性：細(xì)菌、原蟲(chóng)、病毒、寄生蟲(chóng)等病原體； 食物性：魚(yú)、蝦、蟹、蛋類、牛奶等； 藥物性：普奈洛爾、阿司匹林； 非過(guò)敏性因素：氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠及SO2、氨氣等。 免疫－炎 癥 機(jī) 制 速發(fā)型與遲發(fā)型哮喘反應(yīng) （IAR與LAR） IAR：與吸入變應(yīng)原同時(shí)發(fā)生，15～30分達(dá)高峰，2小時(shí)逐漸恢復(fù)正常； LAR： 慢——吸入變應(yīng)原6小時(shí)后發(fā)生； 長(zhǎng)——持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可數(shù)天； 重——臨床癥狀重；肺功能損害嚴(yán)重而持久。 氣 道 高 反 應(yīng) 性氣道高反應(yīng)性（ AHR ）表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。 AHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征，然而出現(xiàn)AHR并非都是支氣管哮喘AHR常有家族傾向，受遺傳因素影響。長(zhǎng)期吸煙、上感、COPD也可出現(xiàn)AHR 神 經(jīng) 機(jī) 制膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)與β-腎上腺素受體功能低下，造成迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)，使非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)分泌的舒張支氣管和收縮支氣管的介質(zhì)失調(diào)，引起氣管痙攣。 正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細(xì)支氣管剖面五、病 理 早期肉眼解剖學(xué)上較少器質(zhì)性改變 疾病進(jìn)展，病理表現(xiàn)典型： 1、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 2、上皮細(xì)胞破壞：氣道上皮脫落、纖毛細(xì)胞損傷 3、基底膜變化：基底膜增厚 4、黏液腺肥大 5、氣道黏液栓形成長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作→氣道重塑。六、臨床表現(xiàn)癥狀  典型表現(xiàn)：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴(yán)重表現(xiàn)：喉間哮鳴、端坐呼吸、大汗淋漓，臉色發(fā)紺，甚至意識(shí)障礙。 “哮喘持續(xù)狀態(tài)”是指：哮喘嚴(yán)重持續(xù)發(fā)作達(dá)24小時(shí)以上，經(jīng)用常規(guī)藥物治療無(wú)效。 六、臨床表現(xiàn)發(fā)病特征： ①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重。 ②時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。 ③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。 ④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期（癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解）。 六、臨床表現(xiàn)體征非發(fā)作期可無(wú)異常體征。發(fā)作期胸廓呈過(guò)度充氣狀態(tài)，叩診呈過(guò)清音，有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快、奇脈等體征。寂靜胸（silent chest）：在輕度發(fā)作或非常嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，不出現(xiàn)哮鳴音。 特殊類型哮喘咳嗽變異型哮喘（CVA）：以咳嗽為唯一癥狀。運(yùn)動(dòng)型哮喘：運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶及呼吸困難。阿司匹林性哮喘：服用阿斯匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥引起哮喘稱為阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉稱阿斯匹林過(guò)敏-哮喘-鼻息肉三聯(lián)癥。職業(yè)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1．血液常規(guī)檢查 2．痰液檢查 3．呼吸功能檢查 4．動(dòng)脈血?dú)夥治?5．胸部X線檢查  6．特異性過(guò)敏原的檢測(cè)   七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1．血液常規(guī)檢查  發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，但多數(shù)不明顯。并發(fā)感染可有白細(xì)胞數(shù)增高，分類嗜中性粒細(xì)胞比例增高。 七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 2．痰液檢查  涂片在顯微鏡下可見(jiàn)： ①較多嗜酸性粒細(xì)胞； ②尖棱結(jié)晶（Charcort-Leyden結(jié)晶體）； ③粘液栓（Curschmann螺旋體）； ④透明哮喘珠（Laennec珠）。合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。 七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 3．呼吸功能檢查  3.1 通氣功能檢測(cè)（發(fā)作期）： 呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標(biāo)顯著下降。 第1秒用力呼氣容積（FEV1）減少 1秒率（FEV1/FVC%）減少 最大呼氣中期流速（MMEF）減少 呼氣峰值流速（PEF）減少七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 3.2 支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT） ① 目的：測(cè)定氣道反應(yīng)性； ② 必要條件：FEV1＞70%預(yù)計(jì)值； ③ 常用激發(fā)劑：乙酰膽堿、組胺； ④ 陽(yáng)性：FEV1下降＞20%；七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 3.3 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT） ① 目的：測(cè)定氣道氣流受限的可逆性； ② 常用舒張劑：沙丁胺醇、特布他林； ③ 陽(yáng)性:FEV1增加＞15%，且其絕對(duì)值增加＞200ml 七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 3.4 PEF及其變異率測(cè)定 ①PEF(峰值呼氣流速)反映氣道通氣功能的變化； ②PEF變異率≥20%，說(shuō)明氣道氣流受限可逆性。 七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 4．動(dòng)脈血?dú)夥治?nbsp; ①發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2和SaO2降低，過(guò)度通氣則PaCO2下降，表現(xiàn)為代酸并呼堿； ②重癥哮喘，氣道阻塞嚴(yán)重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)為代酸并呼酸。七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 5．胸部X線檢查  ① 早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)； ② 在緩解期多無(wú)明顯異常； ③ 如并發(fā)呼吸道感染，可見(jiàn)肺紋理增加及炎癥性浸潤(rùn)陰影； 同時(shí)要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。 七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 6．特異性過(guò)敏原的檢測(cè)  體外試驗(yàn)：測(cè)定患者的特異性IgE 體內(nèi)試驗(yàn)：注意防止發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。 ①皮膚變應(yīng)原測(cè)試 ②吸入變應(yīng)原測(cè)試八、診 斷診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4. 排除其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5. 臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性： 1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200 ml。 3）PEF日內(nèi)（或2周）變異率≥20 %。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。分 期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。 慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）； 臨床緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。哮喘病人病情嚴(yán)重度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)控制水平的分級(jí)哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 九、鑒別診斷 1．心源性哮喘：常見(jiàn)于左心心力衰竭。 ①多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。 ②陣發(fā)性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰。 ③兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。 ④胸部X線檢查時(shí)，可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。 ⑤若一時(shí)難以鑒別可霧化吸入選擇性β2激動(dòng)劑或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。 九、鑒別診斷 2．喘息型慢性支氣管炎：實(shí)際上為慢性支氣管合并哮喘。 ①多見(jiàn)于中老年人。 ②有慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期。 ③有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音。 九、鑒別診斷 3．支氣管肺癌  中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴感染時(shí)或類癌綜合征，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。 ① 呼吸困難及哮鳴癥狀進(jìn)行性加重。 ② 常無(wú)誘因。 ③ 咳嗽可有血痰。痰中可找到癌細(xì)胞，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查常可明確診斷。 九、鑒別診斷 4．變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)  見(jiàn)于熱帶性嗜酸性細(xì)胞增多癥、單純性肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥、外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等。 ①致病原因?yàn)榧纳�蟲(chóng)、原蟲(chóng)、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史。 ②癥狀較輕，可有發(fā)熱等全身性癥狀。 ③胸部X線檢查可見(jiàn)多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。 十、治療 1．非藥物治療：脫離變應(yīng)原 2．藥物治療： 3．急性發(fā)作期的治療 4．哮喘的長(zhǎng)期治療及教育 5．免疫療法 十、治療 十、治療 2．藥物治療：主要分為兩類 2．1緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張藥） β2受體激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類 2．2 控制哮喘發(fā)作（抗炎藥） 糖皮質(zhì)激素 白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑 色苷酸鈉及尼多酸鈉 其他藥物如酮替酚 十、治療 β2受體激動(dòng)劑：是控制急性發(fā)作癥狀的首選藥物。 ①作用機(jī)制：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增高，游離Ca2+減少，舒張支氣管。 ②長(zhǎng)期應(yīng)用可引起β2受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，不宜長(zhǎng)期、單獨(dú)使用。 ③劑型有口服、吸入、霧化及靜脈。 ④藥物作用持續(xù)時(shí)間有短效、中效及長(zhǎng)效。十、治療十、治療抗膽堿藥 ①作用機(jī)制：M受體拮抗劑，阻斷節(jié)后神經(jīng)，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，并減少痰液分泌。與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用有協(xié)同作用。 ②代表藥物：異丙托溴胺；新產(chǎn)品：泰烏托品 ③尤其適應(yīng)于夜間哮喘和多痰患者。 十、治療茶堿類 ①作用機(jī)制：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增高，還拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌收縮；增強(qiáng)纖毛清除功能；抗炎作用。 ②代表藥物：氨茶堿；新藥：舒弗美 十、治療 ③主要不良反應(yīng)：胃腸道、惡心、嘔吐；心血管：心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降；泌尿：多尿；神經(jīng)：興奮呼吸中樞；嚴(yán)重者抽搐乃至死亡。 ④用藥檢測(cè)：最好用藥中監(jiān)測(cè)血漿氨茶堿濃度安全濃度為6～15μg/ml。 ⑤西米替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類使其排泄簡(jiǎn)減慢。 十、治療糖皮質(zhì)激素：針對(duì)哮喘慢性非特異性炎癥機(jī)制，是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。 ①作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷徙與活化、抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性。 ②吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療的最常用方法。 ③注意聯(lián)合用藥。十、治療 ④常用的吸入激素有二丙酸培氯米松、布地奈德、氟尼縮松和曲安縮松等。近年已發(fā)展了一些新的活性更強(qiáng)的吸入激素，如氟替卡松等。 ⑤注意大劑量吸入和全身用藥的不良反應(yīng)。 糖皮質(zhì)激素的劑型吸入劑：二丙酸培氯米松、丙酸氟替卡松（ICS）布地奈德�？诜�劑：潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）30-40mg/d10mg/d 停用或改用吸入劑維持。靜脈：琥珀酸氫化可的松100-400mg/d，地塞米松10-30mg/d，甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）80-160mg/d 減量改口服和吸入劑維持。 十、治療 白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑： ①作用機(jī)制：調(diào)節(jié)LT的生物活性作用發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)舒張支氣管。 ②代表藥物：孟魯司特、扎魯司特 十、治療色苷酸鈉及尼多酸鈉：非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物。 ①作用機(jī)制：部分抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，對(duì)其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)也有選擇性抑制作用 ②臨床應(yīng)用：預(yù)防用藥。 哮喘的吸入療法 霧化吸入：特布他林；特布他林+布地奈德 沙丁胺醇吸入劑 舒利迭 沙美特羅＋氟地卡松 50/100 50/250 50/500 信必可 福莫特羅＋布地奈德 4.5/80 十、治療 3．急性發(fā)作期的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療。 哮喘急性發(fā)作期治療方案 輕度每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200～500μg）；按需吸入β2激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)口服β2激動(dòng)劑控釋片或口服小劑量控釋茶堿；或加用抗膽堿藥。夜間哮喘可吸入長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑 哮喘急性發(fā)作期治療方案 中度每日定時(shí)吸入較大劑量糖皮質(zhì)激素(500～1000μg) 規(guī)律吸入β2激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥物吸入，或口服長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑。必要時(shí)使用持續(xù)霧化吸入，或口服糖皮質(zhì)激素或靜脈注射氨茶堿。 哮喘急性發(fā)作期治療方案 重度及危重度 1）持續(xù)霧化吸入β2激動(dòng)劑，加用抗膽堿藥物吸入。 2）靜脈點(diǎn)滴沙丁胺醇、氨茶堿。 3）靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服，乃至吸入用藥 4）注意維持水電解質(zhì)平衡。 5）避免嚴(yán)重的酸中毒，pH值＜7.20時(shí)應(yīng)適量補(bǔ)堿。 6）氧療；有指征時(shí)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。 7）防治呼吸系統(tǒng)感染。 8）祛除痰液。 常見(jiàn)吸入裝置及藥物 都保 十、治療 4．哮喘的長(zhǎng)期治療 長(zhǎng)期控制哮喘的藥物推薦使用：（1）吸入低劑量糖皮質(zhì)激素；（2）口服緩釋茶堿；（3）吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；（4）口服糖皮質(zhì)激素和緩釋茶堿。要監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素可能引起的全身不良反應(yīng)。 根據(jù)哮喘病情控制分級(jí)制定治療方案 如果使用該分級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。 哮喘急性發(fā)作的治療流程 4.反復(fù)吸入β2激動(dòng)劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中 度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及 時(shí)足量使用全身性激素、氧療 5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生 命發(fā)作的患者wTl紅軟基地

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