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大動脈炎（Takayasuarteritis，TA ）6J4紅軟基地
孔偵宇6J4紅軟基地
大動脈炎6J4紅軟基地
大動脈炎是一種以中膜損害為主的非特異性全動脈炎。動脈全層呈彌漫性不規(guī)則增厚和纖維化，增厚的內膜向腔內增生引起動脈的狹窄和阻塞。是以引起主動脈及其主要分支及肺動脈不同部位的狹窄或閉塞為主要表現(xiàn)的慢性進行性非特異性炎癥。6J4紅軟基地
又稱：高安動脈6J4紅軟基地
流行病學6J4紅軟基地
大動脈炎，本病在世界各地區(qū)患病率有所不同，亞洲地區(qū)比較常見，而西歐國家罕見，多見于年輕女性，本病多發(fā)于年輕女性，男女之比是1：8，（有資料為1：3.2）發(fā)病年齡多為20-30歲。30歲以前發(fā)病約占90%，40歲以后較少發(fā)病，國外資料患病率2.6/百萬。 6J4紅軟基地
發(fā)病機制6J4紅軟基地
感染：可能致病菌有結核桿菌、鏈球菌、鉤端螺旋體，以及梅毒螺旋體和風濕等。感染引起血管壁的變態(tài)反應或引發(fā)自身免疫反應。有報道本病患者可同時有肺部或肺外結核病灶，特別是動脈周圍及主動脈旁有結核病灶，48％的患者有結核病史，86％患者結核菌素試驗陽性？？。在病理上有類似結核損害的朗格漢斯細胞肉芽腫。6J4紅軟基地
發(fā)病機制6J4紅軟基地
自身免疫反應：在本病的早期和活動期，常有四肢關節(jié)、肌肉痛，低熱等類似風濕病的表現(xiàn)，血沉增快（病情穩(wěn)定血沉恢復正常），血液中的丙種球蛋白值和抗主動脈抗體效價增高，抗鏈“O”滴度升高，應用腎上腺皮質激素治療有效。因此大多數(shù)學者認為本病是一種自身免疫性疾病。 6J4紅軟基地
發(fā)病機制6J4紅軟基地
雌性激素：本病多發(fā)于青年女性，因為青年女性正處于分泌各類激素的高峰期，有實驗證明，該病病人月經(jīng)周期中雌激素分泌的雙峰模式消失，卵泡期雌激素總量明顯高于正常女性，而雌激素能明顯降低動脈壁糖原分解的活動力，使動脈壁受損。這可能與雌激素引起動脈平滑肌萎縮有關，導致血管炎癥反應，使受累血管出現(xiàn)內膜的成纖維組織增厚，中膜增厚或變薄，纖維變性，纖維組織和彈性纖維斷裂、重疊或消失。也有認為雌激素引起動脈中膜某些酶活性的降低，是動脈壁炎癥性改變的機制。6J4紅軟基地
發(fā)病機制6J4紅軟基地
遺傳因素：日本研究資料表明，自1970年以來，共發(fā)現(xiàn)10對近親如姐妹、母女等患有此病，且研究表明本病與HLA系統(tǒng)中BW40、BE52位點、HLA-D有密切關系，屬顯性遺傳。因此，認為多發(fā)性大動脈炎有先天遺傳因素。6J4紅軟基地
病理改變6J4紅軟基地
病變的血管呈灰白色，管壁僵硬、鈣化、萎縮與周圍粘連，血管內膜曾后導致管腔狹窄、閉塞或血栓形成。本病主要侵犯大中動脈，而肢體的中小動脈很少發(fā)生病變。病變常累及動脈全層，中層變性壞死，伴結締組織增生和彈力纖維退行性變，外層損害使血管壁薄弱而出現(xiàn)肉芽腫及囊性變或動脈瘤形成。6J4紅軟基地
其它情況6J4紅軟基地
主動脈炎：包括梅毒性主動脈炎、高安動脈炎、風濕性主動脈炎及類風濕性主動脈炎，其原因有所不同，但其病理變化，無論肉眼觀或組織學變化，均非特異性，且都頗為相似，因此不能簡單地從肉眼變化及組織學來確定病因。6J4紅軟基地
疾病分型 6J4紅軟基地
根據(jù)病變部位可分為四型：6J4紅軟基地
頭臂動脈型（主動脈弓綜合征）；6J4紅軟基地
主、腎動脈型（胸、腹主動脈型）；6J4紅軟基地
混合型（廣泛型）；6J4紅軟基地
肺動脈型。 6J4紅軟基地
頭臂動脈型（主動脈弓綜合征）6J4紅軟基地
病變主要累及主動脈及其分支。由于頸動脈或椎動脈狹窄或閉塞而引起不同程度的腦缺血，可有頭昏，眩暈，頭痛，視力障礙，當起立行走時視物模糊或視力喪失，也可復視，黑點，白內障。嚴重者引起抽搐、失語、偏癱或昏迷。由于頭面部缺血可致鼻中隔穿孔，上頜或耳殼潰瘍，牙齒脫落，咀嚼無力和面部萎縮，單側或雙側動脈搏動減弱或消失。上肢血壓明顯降低或測不出而下肢血壓正�；蛟龈�。于狹窄的相應部位可聽到血管雜音，尤以頸部或鎖骨上及胸鎖乳頭肌外三角區(qū)血管雜音最響伴有震顫。眼底檢查可見患側視乳頭蒼白，視網(wǎng)膜動靜脈擴張，相互吻合，環(huán)繞于視乳頭周圍呈花環(huán)狀，稱高安眼底，本型因為有豐富的側動循環(huán)建立，肢端很少發(fā)生壞疽。此型約占23％-33.3％。6J4紅軟基地
主、腎動脈型（胸、腹主動脈型）6J4紅軟基地
由于缺血，下肢出現(xiàn)無力，酸痛、皮膚發(fā)涼和間歇性跛行等癥狀，特別是髂動脈受累時癥狀最明顯。腎動脈受累出現(xiàn)高血壓，可有頭痛、頭暈、心悸。合并肺動脈狹窄者，則出現(xiàn)心悸、氣短，少數(shù)患者發(fā)生心絞痛或心肌梗死。高血壓為本型的一項重要臨床表現(xiàn)，尤以舒張壓升高明顯，主要是腎動脈狹窄引起的腎血管性高血壓；此外胸降主動脈嚴重狹窄，使心排出血液大部分流向上肢而可引起的節(jié)段性高血壓；主動脈瓣關閉不全所致的收縮期高血壓等。6J4紅軟基地
主、腎動脈型（胸、腹主動脈型）6J4紅軟基地
在單純腎血管性高血壓中，其下肢收縮壓較上肢高20~40mmHg。部分患者胸骨旁或背部脊柱兩側可聞及收縮期血管雜音，其雜音部位有助于判定主動脈狹窄的部位及范圍，如胸主動脈嚴重狹窄，于胸壁可見表淺動脈搏動，血壓上肢高于下肢。大約80%患者于上腹部可聞及二級以上高調收縮期血管雜音。如合并主動脈瓣關閉不全，于主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期吹風樣雜音。此型約占34.8％。 6J4紅軟基地
混合型（廣泛型）6J4紅軟基地
比較多見。具有上述二型改變的特點，病變廣泛，部位多發(fā)，病情一般較重。本型一般先有一型的癥狀，隨著病情發(fā)展逐漸演變?yōu)榛旌闲�，約占31.6％-41.5％。 6J4紅軟基地
肺動脈型6J4紅軟基地
本病合并肺動脈受累并不少見，約占50%，上述三種類型均可合并肺動脈受累，而在各類型中伴有或不伴有肺動脈受累之間無明顯差別，單純肺動脈受累者罕見。本型可出現(xiàn)肺動脈高壓綜合征，大多為一種晚期并發(fā)癥，約占1/4，多為輕度或中度，重度則少見。臨床上出現(xiàn)心悸、氣短較多。重者心功能衰竭，肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音和肺動脈瓣第二音亢進。6J4紅軟基地
臨床表現(xiàn) 6J4紅軟基地
全身癥狀：在局部癥狀或體征出現(xiàn)前數(shù)周，少數(shù)患者可有全身不適、易疲勞、發(fā)熱、食欲不振、惡心、出汗、體重下降、肌痛、關節(jié)炎和結節(jié)紅斑等癥狀，可急性發(fā)作，也可隱匿起病。當局部癥狀或體征出現(xiàn)后，全身癥狀可逐漸減輕或消失，部分患者則無上述癥狀。6J4紅軟基地
局部癥狀體征：按受累血管不同，有不同器官缺血的癥狀與體征，如頭痛、頭暈、暈厥、卒中、視力減退、四肢間歇性活動疲勞，肱動脈或股動脈搏動減弱或消失，頸部、鎖骨上下區(qū)、上腹部、腎區(qū)出現(xiàn)血管雜音，兩上肢收縮壓差大于10mmHg。6J4紅軟基地
臨床診斷6J4紅軟基地
典型臨床表現(xiàn)者診斷并不困難。40歲以下女性，具有下列表現(xiàn)一項以上者，應懷疑本病。 6J4紅軟基地
　　（1） 單側或雙側肢體出現(xiàn)缺血癥狀，表現(xiàn) 動脈搏動減弱或消失，血壓降低或測不出。 6J4紅軟基地
　�。�2） 腦動脈缺血癥狀，表現(xiàn)為單側或雙側頸動脈搏動減弱或消失，以及頸部血管雜音。 6J4紅軟基地
　　（3） 近期出現(xiàn)的高血壓或頑固性高血壓，伴有上腹部二級以上高調血管雜音。 6J4紅軟基地
　�。�4） 不明原因低熱，聞及背部脊柱兩側、或胸骨旁、臍旁等部位或腎區(qū)的血管雜音，脈搏有異常改變者。 6J4紅軟基地
　�。�5） 無脈及有眼底病變者。 6J4紅軟基地
1990年美國風濕病協(xié)會分類標準6J4紅軟基地
(1)發(fā)病年齡40歲以下。(2)間歇跛行。(3)臂動脈搏動減弱。(4)兩上肢收縮壓差大于2.67kPa(20mmHg)。 (5)鎖骨下動脈與主動脈連接區(qū)有血管雜音。(6)動脈造影異常。凡6項中有3項符合者可診斷本病。6J4紅軟基地
實驗室檢查6J4紅軟基地
（1）紅細胞沉降率 是反映本病病變活動的一項重要指標。疾病活動時血沉增快，病情穩(wěn)定血沉恢復正常。 6J4紅軟基地
（2）C反應蛋白 其臨床意義與血沉相同，為本病病變活動的指標之一。 6J4紅軟基地
（3）抗鏈球菌溶血素 “O”抗體的增加僅說明患者近期曾有溶血性鏈球菌感染，本病僅少數(shù)患者出現(xiàn)陽性反應。 6J4紅軟基地
（4）抗結核菌素試驗 我國的資料提示，約40%的病人有活動性結核，如發(fā)現(xiàn)活動性結核灶應抗結核治療。對結核菌素強陽性反應的病人，要仔細檢查，如確認有結核病的可能也應抗結核治療。 6J4紅軟基地
（5）其他 少數(shù)患者在疾病活動期白細胞增高或血小板增高，也為炎癥活動的一種反應。可出現(xiàn)慢性輕度貧血，高免疫球蛋白血癥比較少見。 6J4紅軟基地
影像學檢查6J4紅軟基地
X線檢查：胸部X線檢查可見左心室增大，若侵犯胸主動脈，可見主動脈弓凸出、擴張，甚至瘤樣擴大，或者降主動脈變細內收及搏動減弱等改變。 6J4紅軟基地
影像學檢查6J4紅軟基地
多普勒血流圖：可探查主動脈及其主要分支狹窄或閉塞情況（如頸動脈、鎖骨下動脈、腎動脈等）。但對其遠端分支探查較困難 。6J4紅軟基地
影像學檢查6J4紅軟基地
數(shù)字減影血管造影（DSA）6J4紅軟基地
可見主動脈及其分支受累部位血管邊緣不規(guī)則，伴狹窄和狹窄后擴張，動脈瘤形成，甚至閉塞。 6J4紅軟基地
優(yōu)點為操作 簡便易行，檢查時間短，對病人負擔小，反差分辨率高，對低反差區(qū)域病變也可顯示。對頭顱部動脈，頸動脈，胸腹主動脈，腎動脈，四肢動脈，肺動脈及心腔等均可進行造影，可直接顯示受累血管管腔變化，管徑的大小，管壁是否光滑，影響血管的范圍和受累血管的長度，對大動脈炎的診斷價值較大，一般可代替腎動脈造影，6J4紅軟基地
缺點：對臟器內小動脈，如腎內小動脈分支顯示不清，必要時仍需進行選擇性動脈造影。6J4紅軟基地
影像學檢查6J4紅軟基地
電子計算掃描（CT） 6J4紅軟基地
特別是增強CT可顯示部分受累血管的病變，特別是先進的CT機和核磁共振能顯示出受累血管壁的水腫情況，以助判斷疾病是否活動。 6J4紅軟基地
鑒別診斷6J4紅軟基地
（1） 先天性主動脈縮窄 多見于男性，血管雜音位置較高，限于心前區(qū)及背部，全身無炎癥活動表現(xiàn)，胸主動脈見特定部位（嬰兒在主動脈峽部，成人型位于動脈導管相接處）狹窄 6J4紅軟基地
（2） 動脈粥樣硬化 常在50歲后發(fā)病，伴動脈硬化的其他臨床表現(xiàn)，數(shù)字及血管造影有助于鑒別。 6J4紅軟基地
（3） 腎動脈纖維肌結構不良 多見于女性，腎動脈造影顯示其遠端2/3及分支狹窄，無大動脈炎的表現(xiàn)。 6J4紅軟基地
鑒別診斷6J4紅軟基地
（4） 血栓閉塞性脈管炎（Buerger病） 好發(fā)于吸煙史的年輕男性，為周圍慢性血管閉塞性炎癥。主要累及四肢中小動脈和靜脈，下肢較常見。表現(xiàn)為肢體缺血、劇痛、間歇性跛行，足背動脈搏動減弱或消失，游走性表淺動脈炎，重癥可有肢端潰瘍或壞死等，與大動脈炎鑒別一般并不困難。 6J4紅軟基地
鑒別診斷6J4紅軟基地
（5） 結節(jié)性多動脈炎 主要累及內臟中小動脈。與大動脈炎表現(xiàn)不同。 （進展快、可致死性）6J4紅軟基地
（6） 胸廓出口綜合征 可有橈動脈搏動減弱，隨頭頸及上肢活動其搏動有變化，并�？捎猩现�靜脈血流滯留現(xiàn)象及臂叢神經(jīng)受壓引起的神經(jīng)病，頸部X線相示頸肋骨畸型。 6J4紅軟基地
治療原則及方案6J4紅軟基地
約20%是自限性的，在發(fā)現(xiàn)時疾病已穩(wěn)定，對這類病人如無合并癥可隨訪觀察。對發(fā)病早期有上呼吸道、肺部或其他臟器感染因素存在，應有效地控制感染，對防止病情的發(fā)展可能有一定的意義。高度懷疑有結核菌感染者，應同時抗結核治療。6J4紅軟基地
治療原則及方案6J4紅軟基地
糖皮質激素（抗炎、免疫抑制時首席考慮）6J4紅軟基地
生物作用（劑量換算）：可的松25=氫化可的松20=強的松5=強的松龍5=甲強龍4=曲安西龍4=倍他米松0.8=地塞米松0.75=氯地米松0.5 6J4紅軟基地
激素對本病活動仍是主要的治療藥物，及時用藥可有效改善癥狀，緩解病情。一般口服潑尼松每日1mg/kg，早晨頓服或分次服用，維持3~4周后逐漸減量，每10-15天減總量的5%-10%，通常以血沉和C-反應蛋白下降趨于正常為減量的指標，劑量減至每日5-10mg時，應長期維持一段時間。如用常規(guī)劑量潑尼松無效，可改用其他劑型，危重者可大劑量甲基強的松龍靜脈沖擊治療。但要注意激素引起的庫欣綜合征、易感染、繼發(fā)高血壓、糖尿病、精神癥狀和胃腸道出血等不良反應，長期使用要防止骨質疏松。6J4紅軟基地
治療原則及方案6J4紅軟基地
免疫抑制劑6J4紅軟基地
免疫抑制劑與糖皮質激素合用，能增強療效。最常用的免疫抑制劑為環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等。危重患者環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤每日2~3mg/kg，環(huán)磷酰胺可沖擊治療，每3~4周0.5~1.0g/m2體表面積。每周甲氨蝶呤5~25mg，靜脈或肌注或口服。新一代的免疫抑制劑，如環(huán)孢霉素A、霉酚酸脂、來氟米特等療效有待證實。在免疫抑制劑使用過程中應注意查血、尿常規(guī)和肝腎功能，以防止不良反應出現(xiàn)。6J4紅軟基地
治療原則及方案6J4紅軟基地
擴血管抗凝改善血循環(huán)6J4紅軟基地
使用擴血管、抗凝藥物治療，能部分改善因血管狹窄較明顯所致的一些臨床癥狀，如阿司匹林75~100mg，每日1次。對高血壓患者應積極控制血壓。6J4紅軟基地
阿司匹林治療大動脈炎6J4紅軟基地
①消炎作用；確切的機制尚不清楚，可能由于本品作用于炎癥組織，通過抑制前列腺素或其他能引起炎性反應的物質（如組胺）的合成而起消炎作用，抑制溶酶體酶的釋放及白細胞活力等也可能與其有關； 6J4紅軟基地
② 抗風濕作用：本品抗風濕的機制，除解熱、鎮(zhèn)痛作用外，主要在于消炎作用； 6J4紅軟基地
③ 對血小板聚集的抑制作用：是通過抑制血小板的前列腺素環(huán)氧酶( prostaglandin cyclooxygenase)、從而防止血栓烷A2(thromboxane A2TXA2)的生成而起作用(TXA2可促使血小板聚集)。此作用為不可逆性。6J4紅軟基地
1、美國心臟病協(xié)會主辦的循環(huán)雜志上報道的有關研究結果：阿司匹林可預防炎癥甚至是輕度炎癥對血管功能的影響。 6J4紅軟基地
2、阿司匹林可用作動脈抗炎劑 傅毅  20026J4紅軟基地
治療原則及方案6J4紅軟基地
經(jīng)皮腔內血管成形術6J4紅軟基地
為大動脈炎的治療開辟了一條新的途徑，目前已應用治療腎動脈狹窄及腹主動脈、鎖骨下動脈狹窄等，獲得較好的療效。 6J4紅軟基地
治療原則及方案6J4紅軟基地
外科手術治療手術目的主要是解決腎血管性高血壓及腦缺血。（1）單側或雙側頸動脈狹窄引起的腦部嚴重缺血或視力明顯障礙者，可行主動脈及頸動脈人工血管重建術、內膜血栓摘除術或頸部交感神經(jīng)切除術。（2）胸或腹主動脈嚴重狹窄者，可行人工血管重建術。（3）單側或雙側腎動脈狹窄者，可行腎臟自身移植術或血管重建術，患側腎臟明顯萎縮者可行腎切除術。（4）頸動脈竇反射亢進引起反復暈厥發(fā)作者，可行頸動脈體摘除術及頸動脈竇神經(jīng)切除術。（5）冠狀動脈狹窄可行冠狀動脈搭橋術或支架置入術。 6J4紅軟基地
預后6J4紅軟基地
本病為慢性進行性血管病變，受累后的動脈由于側支循環(huán)形成豐富，故大多數(shù)患者預后好，可參加輕工作。預后主要取決于高血壓的程度及腦供血情況，糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑積極治療可改善預后。其并發(fā)癥有腦出血、腦血栓、心力衰竭、腎功能衰竭、心肌梗死，主動脈瓣關閉不全、失明等。死因主要為腦出血、腎功能衰竭。6J4紅軟基地
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