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脊柱結(jié)核概論 PXH紅軟基地
贛州市腫瘤醫(yī)院骨科PXH紅軟基地
朱小明主任醫(yī)師PXH紅軟基地
第一節(jié)　概 論PXH紅軟基地
病灶形成和發(fā)展情況 PXH紅軟基地
骨關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)病，95%繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核、胸膜結(jié)核或淋巴結(jié)結(jié)核。可以發(fā)生在原發(fā)灶活動(dòng)期，也可以在原發(fā)灶靜止多年后發(fā)病。其中脊柱結(jié)核的發(fā)病率最高，年齡以10歲以下最多，其次11—30歲，30歲以上明顯減少；發(fā)病部位依次為腰椎、胸椎、胸腰段、頸椎及骶椎；90%脊椎結(jié)核病灶只有一處，10%兩處或兩處以上，每處病灶之間有健康的椎骨或椎間盤(pán)隔開(kāi)因而稱這類病灶為跳躍性病變，但3處以上很少。PXH紅軟基地
椎體結(jié)核約占99%脊柱其余部位結(jié)核僅1%。椎體多發(fā)一椎體解剖因素有關(guān)：1.椎體的負(fù)重大容易勞損2.椎體以松質(zhì)骨為主3.椎體上很少有肌肉附著4.椎體滋養(yǎng)動(dòng)脈多為終末動(dòng)脈。單純椎弓結(jié)核極少見(jiàn)原因：1.椎弓不是主要負(fù)重部分2.松質(zhì)骨比例少3.周圍有豐富肌肉圍繞4.椎弓小動(dòng)脈吻合支豐富側(cè)支循環(huán)好。 PXH紅軟基地
脊柱正常解剖及血供PXH紅軟基地
脊柱解剖2PXH紅軟基地
脊椎結(jié)核分型PXH紅軟基地
椎體按始發(fā)部位分中心型及邊緣型。中心性多見(jiàn)于兒童，病灶起于椎體松質(zhì)骨中心常有死骨及空洞形成，由于椎體小病變進(jìn)展快很容易侵犯整個(gè)椎體和椎間盤(pán)。成人椎體大病變進(jìn)展慢；中心型常局限于椎體中心侵犯椎間盤(pán)較遲，若無(wú)椎間盤(pán)變窄則需與椎體腫瘤鑒別。PXH紅軟基地
圖示PXH紅軟基地
邊緣型起于椎體上下緣的左右側(cè)和前后方，椎體后緣病變?nèi)菀自斐杉顾杌蛏窠?jīng)根受壓、上下緣骨質(zhì)破壞易侵犯椎間盤(pán)壞死椎間盤(pán)受壓可突入椎管、病變向上下直接蔓延可侵犯相鄰椎體、向后可侵犯椎弓根與肋骨頭。病椎受壓可發(fā)生病理性壓縮性骨折，前緣壓縮得多呈楔形，骨髓片或死骨可被擠壓到椎管內(nèi)壓迫脊髓或神經(jīng)根。 PXH紅軟基地
膿腫的形成和發(fā)展 PXH紅軟基地
椎體病灶產(chǎn)生的膿液先匯集在椎體前方、后或兩側(cè)的骨膜下形成局限性椎旁膿腫，繼續(xù)增加則病椎及鄰近椎體骨膜被掀起形成廣泛性椎旁膿腫；突破骨膜沿筋膜間隙向遠(yuǎn)方流注形成流注性膿腫量可達(dá)1000ml以上。 PXH紅軟基地
圖示1（冷膿腫流注）PXH紅軟基地
圖示2  （術(shù)中冷膿腫）PXH紅軟基地
圖示3（冷膿腫脊柱周圍）PXH紅軟基地
如：咽后壁膿腫、食道后膿腫、鎖骨上窩膿腫；張力性膿腫、背部膿腫、腰大肌膿腫腰三角膿腫、髂窩膿腫、大腿外側(cè)膿腫骶前膿腫。巨大膿腫致壓迫癥狀；向外潰破成竇道，向體內(nèi)器官穿破成內(nèi)漏；由于骨膜廣泛剝離椎體血運(yùn)嚴(yán)重受損抗感染及修復(fù)力降低甚至椎體大塊壞死。PXH紅軟基地
圖示PXH紅軟基地
脊柱畸形的形成和發(fā)展 PXH紅軟基地
最常見(jiàn)畸形是后凸俗稱駝背，側(cè)凸較少且多不嚴(yán)重。后凸原因：1.椎體嚴(yán)重破壞相鄰椎體塌陷并壓縮在一起2.受累椎間隙變窄或消失3.椎體的第二骨化中心被破壞縱向生長(zhǎng)受挫4.后凸使軀干重心前移對(duì)相鄰椎體前緣壓力增大前緣生長(zhǎng)減慢致楔形變而后凸進(jìn)一步增加。嚴(yán)重者脊柱呈銳角屈曲影響心肺功能，有些病變愈合后椎管前方椎體后方形成一內(nèi)在的骨嵴使脊髓受壓、磨損、變性造成難以恢復(fù)的截癱。PXH紅軟基地
截癱的發(fā)生和發(fā)展 PXH紅軟基地
脊柱結(jié)核是造成癱瘓的常見(jiàn)原因，約10%發(fā)生率。依次為胸椎、頸椎及腰椎。第一腰椎以下結(jié)核不合并截癱但可出現(xiàn)括約肌功能障礙或神經(jīng)根癥狀。產(chǎn)生癱瘓?jiān)�因�?.結(jié)核物質(zhì)直接壓迫脊髓2.增生的纖維組織壓迫脊髓3.骨嵴壓迫脊髓4.脊髓結(jié)核5.脊髓血管栓塞。PXH紅軟基地
臨床表現(xiàn) PXH紅軟基地
1、起病慢病程長(zhǎng)，由數(shù)月到數(shù)年甚至十余年。早期可無(wú)明顯全身癥狀僅局部輕微癥狀或無(wú)自覺(jué)癥狀；有部分患者有結(jié)核中毒癥狀。小兒有夜啼、不愛(ài)活動(dòng)等。PXH紅軟基地
2、疼痛與壓痛，多為輕微的鈍痛常局限于背部，休息則輕勞累則重，夜間多能很好睡眠；病變壓迫神經(jīng)根或病理性骨折則疼痛劇烈并沿神經(jīng)根放射但休息及抗結(jié)核藥物治療能減輕。病椎棘突壓痛及叩擊痛。PXH紅軟基地
3、姿勢(shì)異常如頭前傾、頸短縮、斜頸、頭轉(zhuǎn)動(dòng)受限、手托下頜，手扶腰部緩慢步行、拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。PXH紅軟基地
4、脊柱畸形。PXH紅軟基地
5、活動(dòng)受限。PXH紅軟基地
6、冷膿腫形成。PXH紅軟基地
7、癱瘓，程度不一。PXH紅軟基地
X線表現(xiàn) PXH紅軟基地
一般需攝正側(cè)位片，必要時(shí)斷層攝片主要表現(xiàn)：PXH紅軟基地
1、生理弧度改變（成角畸形）；PXH紅軟基地
2、椎體形狀改變甚至空洞、死骨形成；PXH紅軟基地
3、椎間隙變窄或消失（椎體結(jié)合的X線特征之一），但成人椎體中心型也可長(zhǎng)期保持椎間隙正常；PXH紅軟基地
X-線征象PXH紅軟基地
椎體形狀改變甚至空洞、死骨形成PXH紅軟基地
椎體壞死冷膿腫形成并脊髓受壓PXH紅軟基地
4、冷膿腫陰影存在；PXH紅軟基地
5、椎弓結(jié)核時(shí)椎弓影模糊或消失。PXH紅軟基地
CT及MRI可精確顯示結(jié)核性膿液、肉芽、死骨及干酪壞死組織影。截癱病人宜作MRI以了解脊髓受壓或變性情況。PXH紅軟基地
實(shí)驗(yàn)室檢查PXH紅軟基地
有輕度貧血PXH紅軟基地
白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常PXH紅軟基地
血沉在結(jié)核活動(dòng)期可增高，是一項(xiàng)重要的指標(biāo)單純膿腫可作沉渣找抗酸桿菌，或結(jié)核菌培養(yǎng)PXH紅軟基地
Ｘ線片檢查：發(fā)病兩個(gè)月后有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，ＣＴ可發(fā)現(xiàn)死骨及膿腫，ＭＲＩ在細(xì)菌浸潤(rùn)階段即有異常信號(hào)，并可觀察脊髓的情況。Ｂ超可探查膿腫的位置與大小。關(guān)節(jié)鏡檢和滑膜活檢對(duì)診斷有價(jià)值PXH紅軟基地
鑒別診斷：PXH紅軟基地
1、化膿性脊椎炎：起病急驟全身中毒癥狀明顯，患部劇痛；白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，早期血培養(yǎng)多有細(xì)菌生長(zhǎng)。一般起病半月后X線才有椎體破壞、旁陰影增寬，1-2月才有椎體明顯破壞骨密度增高、椎間隙變窄，骨質(zhì)破壞同時(shí)骨質(zhì)增生和硬化更為突出。PXH紅軟基地
2、脊柱腫瘤：多單一椎體，癥狀進(jìn)行性加劇，駝背不明顯，X線溶骨性破壞和均勻壓縮，常侵犯一側(cè)或雙側(cè)椎弓，椎間隙正常需注意與中心型椎體結(jié)核區(qū)別。PXH紅軟基地
3、強(qiáng)直性脊柱炎：常累及長(zhǎng)段脊椎、骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)，疼痛范圍廣，脊柱和髖關(guān)節(jié)僵硬。癥狀多由骶髂關(guān)節(jié)或腰椎逐漸向胸椎和頸椎發(fā)展，X線有竹節(jié)樣韌帶鈣化影椎旁無(wú)增寬軟組織影。PXH紅軟基地
全身治療PXH紅軟基地
１，支持療法：休息、營(yíng)養(yǎng)PXH紅軟基地
２，抗結(jié)核藥物療法常用的藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇和丁胺卡那。用藥時(shí)間為兩年。治愈標(biāo)準(zhǔn)為：全身情況良好，體溫正常，食欲良好；局部癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道閉合；Ｘ線表現(xiàn)膿腫消失，病灶鈣化；３次血沉正常；起床活動(dòng)一年無(wú)復(fù)發(fā)PXH紅軟基地
原則：重視臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和抗結(jié)核藥物治療。開(kāi)始可選用2-3種抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用，原則上用藥劑量要大用藥時(shí)間要長(zhǎng)。PXH紅軟基地
局部治療PXH紅軟基地
１，局部制動(dòng)：石膏和牽引。可解除肌肉痙攣，減輕疼痛，防止病理性骨折、脫位PXH紅軟基地
２，局部注射：最適用于早期滑膜結(jié)核病例，具有用量小，局部濃度高，全身反應(yīng)低的特點(diǎn)PXH紅軟基地
３，手術(shù)治療：切開(kāi)排膿，可緩解癥狀，但有形成竇道的可能；病灶清除術(shù)，將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織與干酪樣物質(zhì)徹底清除；其他手術(shù)，如關(guān)節(jié)融合等PXH紅軟基地
原則：局部制動(dòng)，清楚病灶。在支具腰圍輔助下下地活動(dòng)。PXH紅軟基地
石膏背心及支具圖PXH紅軟基地
合并截癱者須防治褥瘡、尿路感染和肺炎三大并發(fā)癥。PXH紅軟基地
手術(shù)治療：經(jīng)非手術(shù)治療后有手術(shù)指征者，可在全身支持療法與抗結(jié)核藥物治療的配合下進(jìn)行手術(shù)治療，以縮短療程提高療效。PXH紅軟基地
手術(shù)目的：a清除病灶，神經(jīng)減壓b植骨融合、穩(wěn)定脊柱c矯正畸形PXH紅軟基地
手術(shù)類型：a病灶清除術(shù)b病灶清除脊髓減壓術(shù)c脊柱融合術(shù)d脊柱畸形矯形術(shù)PXH紅軟基地
手術(shù)后應(yīng)臥床休息3-6個(gè)月（有內(nèi)固定者可早起下地活動(dòng)），并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)定期攝片復(fù)查，病變活動(dòng)者繼續(xù)抗癆1-1.5年。PXH紅軟基地
椎間隙變窄冷膿腫形成邊緣型PXH紅軟基地
冷膿腫流注途徑PXH紅軟基地
椎間混合型PXH紅軟基地
頸椎結(jié)核和咽喉部膿腫。PXH紅軟基地
冷膿腫流注圖示PXH紅軟基地
圖示2PXH紅軟基地
椎體受壓（契形）PXH紅軟基地
脊柱后凸病人實(shí)拍PXH紅軟基地
成角畸形示意圖PXH紅軟基地
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