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糖尿病腎病rGV紅軟基地
北京大學(xué)第一醫(yī)院rGV紅軟基地
張鳴和rGV紅軟基地
2005年12月3日rGV紅軟基地
糖尿病腎病概念（一〕rGV紅軟基地
什么是糖尿病腎病?rGV紅軟基地
  全稱；糖尿病性腎小球硬化癥rGV紅軟基地
  初名；Kimmelstel-Willson Syndrome  (1936)rGV紅軟基地
            金、威二氏綜合征(糖尿病、蛋白尿與 rGV紅軟基地
            “右心衰竭“)rGV紅軟基地
 病理：毛細(xì)血管間腎小球硬化癥rGV紅軟基地
    (輕度系膜病變→彌漫性硬化→結(jié)節(jié)性硬化）rGV紅軟基地
     [“特異性”病變；金威結(jié)節(jié)、假血管瘤、rGV紅軟基地
       滲出性病變 (球曩滴，纖維蛋白帽]rGV紅軟基地
糖尿病腎病概念（二〕rGV紅軟基地
糖尿�。�腎臟病≠糖尿病腎病rGV紅軟基地
  直接相關(guān)的腎臟��；rGV紅軟基地
         糖尿病腎病rGV紅軟基地
         糖尿病性IV型腎小管酸中毒rGV紅軟基地
         糖尿病性神經(jīng)膀胱致梗阻性腎病rGV紅軟基地
         腎乳頭壞死(常由感染誘發(fā))rGV紅軟基地
  間接相關(guān)的腎臟病rGV紅軟基地
         泌尿系感染（腎結(jié)核、非特異性感染）       rGV紅軟基地
         缺血性腎臟�。ǜ哐獕海瑒�(dòng)脈硬化）rGV紅軟基地
  并存無關(guān)的腎臟�。ㄒ姾箬b別診斷）rGV紅軟基地
糖尿病腎病概念（三）rGV紅軟基地
嚴(yán)  重  性rGV紅軟基地
患病率高：rGV紅軟基地
   DM：1％（79年）2.02%(89年)     3.21％（二型，96年）rGV紅軟基地
   DN：一型DM的33～40％；          二型DM的20～25％rGV紅軟基地
危害性rGV紅軟基地
   糖尿病的主要死因：rGV紅軟基地
   一型居首位：   二型僅次以于心血管病rGV紅軟基地
   占透析病人的5～10％rGV紅軟基地
國家和家庭的人力與財(cái)力損失大，醫(yī)療資源消耗多rGV紅軟基地
糖尿病如何引起糖尿病腎病（圖1）rGV紅軟基地
                                                      缺乏胰島素rGV紅軟基地
                                                     ↓ rGV紅軟基地
                                           細(xì)胞異常代謝  rGV紅軟基地
      ↓￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣  ↓￣￣￣￣ ￣↓￣￣￣↓rGV紅軟基地
  直接損害       腎小球          腎小管功能↑  刺激GF因子      提高          其他rGV紅軟基地
  腎 小球       蛋白糖化                   ↓               ↓             球內(nèi)壓力        ？rGV紅軟基地
      ｜               ｜                   腎臟肥大                      ↑    ｜                 ｜  rGV紅軟基地
      ↓               ↓                           ｜                                                      ↓               rGV紅軟基地
   ￣￣￣￣￣￣￣￣￣  ￣￣￣￣￣￣                   rGV紅軟基地
                                                糖尿病腎病rGV紅軟基地
糖尿病腎病的病因與發(fā)病機(jī)理（一）rGV紅軟基地
高血糖：引起DN的決定因素rGV紅軟基地
  (1)代謝化學(xué)效應(yīng)：簡單或單純糖基化蛋白→高度         糖基化終末產(chǎn)物→ 沉積在系膜區(qū)引起蛋白尿與細(xì)胞因子（炎癥、增殖）激活→系膜間質(zhì)增多硬化rGV紅軟基地
  (2)血流動(dòng)力作用：高血糖 →高濾過高灌注 → 蛋白尿與腎小球肥大→腎小球硬化癥rGV紅軟基地
 高血壓；促進(jìn)DN進(jìn)展的重要因素rGV紅軟基地
（1）高濾過高灌注 → 蛋白尿與腎小球肥大硬化癥rGV紅軟基地
（2）直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞rGV紅軟基地
糖尿病腎病的病因與發(fā)病機(jī)理（二）rGV紅軟基地
遺傳因素（內(nèi)因)；同胞手足、種族差異（美國黑  人、西班牙人）、與家族性高血壓相關(guān)（共同土壤學(xué)說)及一型DM的RBC的Na-Li交換與WBC的Na-H交換加強(qiáng)等、提示遺傳決定DN易感性有重要作用rGV紅軟基地
   多基因：特異基因、誘發(fā)的等位基因如RAA、Glutl、ACE、醛糖還原酶、AGER、胰島素受體、IV膠原等基因rGV紅軟基地
   單基因DMrGV紅軟基地
其他 （外因）：rGV紅軟基地
   家族聚集、經(jīng)濟(jì)、社會、環(huán)境  rGV紅軟基地
   個(gè)人因素、抽煙、酗酒、偏食（糖、脂 ）、高齡rGV紅軟基地
GlutlrGV紅軟基地
細(xì)胞因子rGV紅軟基地
PKC通路rGV紅軟基地
AGEs機(jī)制rGV紅軟基地
C蛋白激活rGV紅軟基地
糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)rGV紅軟基地
1）腎臟病的臨床表現(xiàn)rGV紅軟基地
●蛋白尿（腎小球蛋白尿、白蛋白尿）：微量白蛋白尿→臨床白蛋白尿→腎病綜合征rGV紅軟基地
  測定方法：常規(guī)紙片法（定性與半定量：＋～4＋）、rGV紅軟基地
24小時(shí)尿（總）蛋白定量（克/24小時(shí)或g/d）rGV紅軟基地
●腎功能；正常/不全代償/氮質(zhì)血癥/尿毒癥/終末期腎病rGV紅軟基地
測定方法；清除率與血氮質(zhì)濃度rGV紅軟基地
●高血壓（40％）；良性高血壓、加速高血壓、惡性高血壓rGV紅軟基地
 （1）血壓<150/80微血管并發(fā)癥發(fā)生率下降25%rGV紅軟基地
（2）高血壓加速DN和CRF進(jìn)展rGV紅軟基地
●水腫：低白蛋白血癥、球管不平衡、GFR<5ml/minrGV紅軟基地
●腎小管功能不全(高血鉀伴高氯性代謝性酸中毒)rGV紅軟基地
糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)rGV紅軟基地
1）腎臟病的臨床表現(xiàn)rGV紅軟基地
●蛋白尿（腎小球蛋白尿、白蛋白尿）：微量白蛋白尿→臨床白蛋白尿→腎病綜合征rGV紅軟基地
  測定方法：常規(guī)紙片法（定性與半定量：＋～4＋）、rGV紅軟基地
24小時(shí)尿（總）蛋白定量（克/24小時(shí)或g/d）rGV紅軟基地
●腎功能；測定方法；清除率與血氮質(zhì)濃度rGV紅軟基地
●高血壓（40％）；良性高血壓、加速高血壓、惡性高血壓rGV紅軟基地
 （1）血壓<150/80微血管并發(fā)癥發(fā)生率下降25%rGV紅軟基地
（2）高血壓加速DN和CRF進(jìn)展rGV紅軟基地
尿蛋白的檢測方法rGV紅軟基地
尿微白蛋白量(生化或放免法，隨機(jī)一次尿或定時(shí)尿，定量或排泄率)rGV紅軟基地
　 微白蛋白尿測定與糖尿病腎病篩查和早期診斷rGV紅軟基地
癥狀前期                    癥狀期rGV紅軟基地
         160                                                                                    4rGV紅軟基地
      140                                                                                         蛋rGV紅軟基地
    G     120                                                                                    3   白rGV紅軟基地
   R     100    最初診斷糖尿病                                                                     排rGV紅軟基地
   F      80                                                                                    2   出                                                          rGV紅軟基地
       60                                   試片陽性                                        率    rGV紅軟基地
       40                                    蛋白尿                                     1     ·                                              rGV紅軟基地
       20                 微白蛋白尿                                 透析或              rGV紅軟基地
             0                                                                       移植rGV紅軟基地
                 0             5             10            15             20rGV紅軟基地
尿蛋白的檢測方法 尿微白蛋白量(生化或放免法，隨機(jī)一次尿或定時(shí)尿，定量或排泄率)                       微白蛋白尿測定與糖尿病腎病篩查和早期診斷rGV紅軟基地
腎功能的檢測方法rGV紅軟基地
測定方法；清除率與血氮質(zhì)濃度 rGV紅軟基地
清除率： GFR=Cin  (Ccr+Curea)/2、Ccr(24小時(shí)尿或4小時(shí)尿法)rGV紅軟基地
                  急性尿少與費(fèi)時(shí)限制了在臨床應(yīng)用rGV紅軟基地
經(jīng)驗(yàn)公式推算GFR：rGV紅軟基地
     Cockeroft方程: Ccr(ml/min)=[(140-年齡)×體重×(0.85女性)]/(72×Scr)rGV紅軟基地
     Jelliffe方程：Ccr(ml/min)={98－0.8×(年齡－20)×(0.09女性)}/ScrrGV紅軟基地
  Mawer方程：男性Ccr=體重×｛29.3－(0.023－年齡)｝×｛1－(0.03×Scr)｝×體重rGV紅軟基地
                                         (14.4×Scr)×70rGV紅軟基地
     女性Ccr=體重×｛25.3－（0.175×年齡）｝×｛1－（0.03×Scr）｝×體重rGV紅軟基地
                                       （14.4×Scr）×70rGV紅軟基地
  Gates方程：男性Ccr=rGV紅軟基地
血氮質(zhì)濃度：肌酐、尿素氮或尿素、尿酸、α1-球蛋白、β-球蛋白  γ球蛋白或rGV紅軟基地
腎功能分期標(biāo)準(zhǔn)rGV紅軟基地
（2）糖尿病及其他并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)rGV紅軟基地
高血糖與“三多一少”rGV紅軟基地
  （GHb<7%微血管并發(fā)癥發(fā)生率可下降25%）rGV紅軟基地
   (血壓<150/80微血管并發(fā)癥發(fā)生率下降37%〕rGV紅軟基地
急性代謝合并癥：酮癥酸中毒和非酮癥性高滲昏迷等rGV紅軟基地
直接相關(guān)的慢性并發(fā)癥rGV紅軟基地
   微血管病變rGV紅軟基地
   視網(wǎng)膜病變92%(I型)55-65%(II型)rGV紅軟基地
   神經(jīng)病變  83%(I型)82%(II型)rGV紅軟基地
   大血管病變引起rGV紅軟基地
   心腦血管病變  %67(I型)67%(II型)rGV紅軟基地
   周圍血管病變  29%(I型)21%(II型)rGV紅軟基地
間接相關(guān)的慢性并發(fā)癥：rGV紅軟基地
  各種感染：結(jié)核病、各種急慢性炎癥rGV紅軟基地
  代謝綜合征與胰島素抵抗rGV紅軟基地
  心，腦，腎等器官功能衰竭，消化道出血rGV紅軟基地
  頑固低血糖rGV紅軟基地
2、病程與分期一型糖尿病腎病的病理與病理生理分型rGV紅軟基地
腎病的臨床分期與治療rGV紅軟基地
糖尿病腎病分期臨床表現(xiàn)rGV紅軟基地
糖尿病腎病診斷rGV紅軟基地
1。糖尿病的證據(jù)rGV紅軟基地
2．腎病證據(jù)：rGV紅軟基地
   蛋白尿（腎小球蛋白尿、白蛋白尿：     （持續(xù)微白蛋白尿～臨床白蛋白尿～腎病  綜合征）rGV紅軟基地
    腎功能亢進(jìn)或不全rGV紅軟基地
3。提示腎病與糖尿病可能相關(guān)的證據(jù)rGV紅軟基地
   糖尿病的病程：  一型>10～15年；    二型  6～10年。rGV紅軟基地
   存在糖尿病其他微血管合并癥如DR四級以上rGV紅軟基地
4�？沙�外非糖尿病腎�。ㄒ婅b別診斷〕rGV紅軟基地
腎病是由糖尿病引起的理由rGV紅軟基地
糖尿病的病程：  一型：>10～15年，  二型6～10年rGV紅軟基地
存在糖尿病其他微血管合并癥如DR四級以上rGV紅軟基地
   附一型糖尿病慢性合并癥出現(xiàn)時(shí)間*  rGV紅軟基地
   增殖性視網(wǎng)膜病變           914rGV紅軟基地
   臨床腎病                  1043rGV紅軟基地
   遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變  1043rGV紅軟基地
 *異常糖化血紅蛋白(g%)與糖尿病持續(xù)時(shí)間（月）rGV紅軟基地
排除非糖尿病腎病(見后鑒別診斷)rGV紅軟基地
病理診斷 rGV紅軟基地
糖尿病腎病的鑒別診斷rGV紅軟基地
1。需鑒別與除外的腎臟病rGV紅軟基地
缺血性腎臟�。� 高血壓動(dòng)脈硬化致其他靶器官損傷rGV紅軟基地
   無蛋白尿或很輕rGV紅軟基地
慢性腎盂腎炎：病史與炎癥表現(xiàn)、無蛋白尿或輕、rGV紅軟基地
   無明顯水腫rGV紅軟基地
繼發(fā)性腎小球疾�。耗I殿粉樣變、多發(fā)性骨髓瘤等rGV紅軟基地
   其他系統(tǒng)有同樣病變與其特征性表現(xiàn)                       rGV紅軟基地
原發(fā)性腎小球疾�。喝鏜CD、MN等可活檢鑒別，rGV紅軟基地
2。以下情況常提示非糖尿病腎病rGV紅軟基地
無明顯蛋白尿的明顯腎功能rGV紅軟基地
GFR下降較快（急性或急進(jìn)性疾病，>1ml/min-month）rGV紅軟基地
突然發(fā)生的腎病綜合征rGV紅軟基地
有肉眼血尿;明顯鏡下血尿或伴紅細(xì)胞管型。rGV紅軟基地
糖尿病腎病病理（1）rGV紅軟基地
糖尿病腎病病理（2）rGV紅軟基地
糖尿病腎病病理（3）rGV紅軟基地
糖尿病腎病病理（4）rGV紅軟基地
糖尿病腎病病理（5）rGV紅軟基地
糖尿病腎病病理（6）rGV紅軟基地
糖尿病腎病病理（7）rGV紅軟基地
糖尿病腎病病理（8）rGV紅軟基地
糖尿病腎病病理（9）rGV紅軟基地
糖尿病腎病病理（10）rGV紅軟基地
糖尿病腎病病理（11）rGV紅軟基地
糖尿病腎病病理（12）rGV紅軟基地
糖尿病腎病的治療與預(yù)防rGV紅軟基地
控制高血糖rGV紅軟基地
防治高血壓rGV紅軟基地
ACEI、ARB與蛋白尿治療rGV紅軟基地
腎性貧血與生血素的應(yīng)用rGV紅軟基地
調(diào)脂藥與高血脂治療rGV紅軟基地
氮質(zhì)血癥與非透析療rGV紅軟基地
尿毒癥的替代治療：透析與腎移植rGV紅軟基地
糖尿病腎病的預(yù)防與治療展望rGV紅軟基地
糖尿病腎病的降糖治療rGV紅軟基地
糖尿病腎病的降壓治療(一)rGV紅軟基地
(1)降壓藥物的類型（作用機(jī)制）rGV紅軟基地
ARBrGV紅軟基地
ACEIrGV紅軟基地
CCBrGV紅軟基地
B-受體阻滯劑rGV紅軟基地
A-受體阻滯劑rGV紅軟基地
利尿劑rGV紅軟基地
其他rGV紅軟基地
糖尿病腎病的降壓治療(二)rGV紅軟基地
(2)降壓藥物的選用rGV紅軟基地
首選ACEI和/或ARB注意高血鉀     rGV紅軟基地
次選Ca鈣通道阻滯劑（CCB）：硝苯地蘋緩釋片。拜心同、圣通平、尼郡地平，擴(kuò)張血管、增加腎血流量、心動(dòng)過速、水腫rGV紅軟基地
α受體阻滯劑：壓寧定、哌唑嗪、高特靈rGV紅軟基地
  極易引起體位性低血壓rGV紅軟基地
慎用β-阻滯劑，氨醯心安、倍他樂克，可致高血鉀，高血糖，低血糖。影響胰島素分泌rGV紅軟基地
慎用利尿劑，可致胰島素抵抗及代謝綜合征、高血糖、高血脂、高尿酸 rGV紅軟基地
糖尿病腎病的降壓治療(三)rGV紅軟基地
（3）降壓的目標(biāo):rGV紅軟基地
     蛋白尿大于1g/d    125/75mmHg                rGV紅軟基地
     蛋白尿小于1g/d     130/80mmHgrGV紅軟基地
（4）注意事項(xiàng):rGV紅軟基地
 :降壓不應(yīng)速度太快幅度太大，要個(gè)體化. rGV紅軟基地
蛋白尿的控制與ACEI和ARB的應(yīng)用(一)rGV紅軟基地
用藥目的：rGV紅軟基地
降低系統(tǒng)高血壓與rGV紅軟基地
腎內(nèi)灌注壓，消除蛋白尿、rGV紅軟基地
保護(hù)腎功能rGV紅軟基地
延緩腎內(nèi)病變進(jìn)展與腎組織纖維化rGV紅軟基地
    蛋白尿的控制與ACEI和ARB的應(yīng)用(二)rGV紅軟基地
(1)常用ACEI與ARB的藥物 rGV紅軟基地
    ACEI                 ARBrGV紅軟基地
蛋白尿的控制與ACEI和ARB的應(yīng)用(三)rGV紅軟基地
(3) 兩類藥物作用的比較rGV紅軟基地
蛋白尿的控制與ACEI和ARB的應(yīng)用(四)rGV紅軟基地
(4)禁忌癥與注意事項(xiàng)：   rGV紅軟基地
    Scr大于3mg/dlrGV紅軟基地
    腎動(dòng)脈狹窄。rGV紅軟基地
    體液容量不足或并用利尿劑rGV紅軟基地
    對本類藥物過敏 rGV紅軟基地
    高血鉀、rGV紅軟基地
    仃用含鉀‘、保鉀藥物與非NSAIDrGV紅軟基地
    老年人rGV紅軟基地
高血脂與調(diào)脂藥的應(yīng)用(一)rGV紅軟基地
(1)調(diào)脂藥物的類型與常用藥物rGV紅軟基地
      1、他汀類(3-羥基-3-甲基-戊二酰輔酶A還原酶抑制劑 rGV紅軟基地
           (HMG-CoA還原酶抑制劑)::rGV紅軟基地
主要降低血請膽固醇，兼具降低LDL-C與升高HDL-C作用rGV紅軟基地
辛伐他汀Simvastatin 舒降之或京必舒新rGV紅軟基地
洛伐他汀 Lovastatin 美降之rGV紅軟基地
普伐他汀Pravastatin普拉固rGV紅軟基地
氟伐他汀Fluvasatin來適可  兼具抗動(dòng)脈硬化與抗血栓作用rGV紅軟基地
       阿伐他汀AtorvastatinrGV紅軟基地
西立伐他汀Cerivastatin(Baycol)因?qū)е聶M紋肌溶解癥于2001年撤出市場rGV紅軟基地
羅伐蘇他汀Rosuvastatin(商品名Crestor)目前最強(qiáng)降LDL-C與升HDL-C藥物rGV紅軟基地
匹伐他汀PitvastatinrGV紅軟基地
       EzetimiberGV紅軟基地
2、貝特類：主要降低血請TG和升高HDL-CrGV紅軟基地
      吉非貝特(諾衡)、苯扎貝特（必降脂）、非諾貝特（立平脂）rGV紅軟基地
3、其他：rGV紅軟基地
膽酸螯合劑：消膽胺、降膽寧。阻滯腸道膽固醇硝酸吸收，降低膽固醇為主。rGV紅軟基地
纖維酸及其衍生物：煙酸、益平（目前最強(qiáng)升HDL-Ch與甘油三脂藥）rGV紅軟基地
樂脂平、Acipimox(阿西莫司 5-甲基吡脞林-2羧酸-4氧化物)rGV紅軟基地
魚油：降低甘油三脂rGV紅軟基地
中藥：大蒜、車前、亞麻子、血脂康rGV紅軟基地
高血脂與調(diào)脂藥的應(yīng)用()rGV紅軟基地
調(diào)脂效果（以調(diào)脂幅度為指標(biāo)）rGV紅軟基地
藥物     膽固醇下降   LDL-C下降  HDL-C上升   甘油三脂下降  常用藥rGV紅軟基地
他訂類                    18～55％       5～15％      7～30％     舒降之rGV紅軟基地
貝特類                    5～20％         3～5％      15～30％rGV紅軟基地
膽酸                       15～30          3～5％ rGV紅軟基地
高血脂與調(diào)脂藥的應(yīng)用(一)rGV紅軟基地
選藥 與治療目標(biāo)rGV紅軟基地
腎性貧血與促紅素的應(yīng)用rGV紅軟基地
主藥物：重組人紅細(xì)胞生成素（國產(chǎn)：寧紅欣、濟(jì)脈欣 、益比奧；rGV紅軟基地
          進(jìn)口：生血素、利血寶、羅可曼）rGV紅軟基地
   輔助藥物：葉酸、鐵劑。（在主要藥物應(yīng)用前2～4周）rGV紅軟基地
用法；初量皮下注射 6000iu/每周或rGV紅軟基地
                   80-120/kg bw 每周， 分2-3次rGV紅軟基地
          靜脈注射 9000iu/每周或rGV紅軟基地
                 120-180iu/kg bw 每周，分2-3次rGV紅軟基地
     一般在應(yīng)用藥物后2～4周顯示效應(yīng)，在達(dá)標(biāo)后改維持量rGV紅軟基地
          每周一次，每次2000～3000u。rGV紅軟基地
促紅素應(yīng)用（續(xù))rGV紅軟基地
目標(biāo)與監(jiān)測維持Hb 在120g/L  HCT33rGV紅軟基地
 反應(yīng)不足原因：rGV紅軟基地
        .感染/炎癥rGV紅軟基地
        慢性失血、溶血、血紅蛋白病rGV紅軟基地
        葉酸和/或鐵劑缺乏、營養(yǎng)不良rGV紅軟基地
        鋁中毒、纖維性骨炎、多發(fā)性骨髓瘤rGV紅軟基地
        其他：藥物、癌癥rGV紅軟基地
       促紅素抵抗rGV紅軟基地
副作用；高血壓、癲癇、高鉀血癥、透析通路血拴 rGV紅軟基地
腎性貧血（續(xù)）rGV紅軟基地
附。rGV紅軟基地
   輸血問題：一般用，以免引起高血鉀、                              抑制造血，除非有下列情況  ：rGV紅軟基地
   嚴(yán)重貧血并有明顯癥狀rGV紅軟基地
   急性大失血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定rGV紅軟基地
   促紅素抵抗rGV紅軟基地
腎功能不全(氮質(zhì)血癥)的非透析療法rGV紅軟基地
飲食治療與酮酸/必需氨基酸的應(yīng)用rGV紅軟基地
加強(qiáng)腸道排毒rGV紅軟基地
降血糖與降血壓治療  rGV紅軟基地
矯正貧血rGV紅軟基地
酸中毒與水電紊亂治療 （水腫、酸中毒、低血鉀癥、   高血鉀癥）rGV紅軟基地
血磷、低血鈣與骨質(zhì)稀疏的處理rGV紅軟基地
其他對癥治療（調(diào)脂、治療蛋白尿）rGV紅軟基地
防治各種加重誘發(fā)因素(感染，中毒，過敏藥物，醫(yī)源  性等)rGV紅軟基地
尿毒癥的替代治療（1）：透析rGV紅軟基地
透析指征：較非糖尿病腎病者早rGV紅軟基地
       Scr>440~528umol/l rGV紅軟基地
       Ccr<15ml/min~20ml/minrGV紅軟基地
透析方法：腹膜透析與血液透析：rGV紅軟基地
    高齡體弱、心血管病重者腹膜透析較易耐受rGV紅軟基地
效果：較非糖尿病腎病者差rGV紅軟基地
        存活率       DN              NDNrGV紅軟基地
        一年       66。6％        73。6％rGV紅軟基地
        三年       28。1％        58。8％rGV紅軟基地
        五年        5。0％         45。0％rGV紅軟基地
主要死因：缺血性心臟�。ǘ�型）rGV紅軟基地
                      尿毒癥（一型）rGV紅軟基地
問題：貧血與晚期并發(fā)癥不能矯正rGV紅軟基地
           腹膜透析營養(yǎng)物質(zhì)丟失多、感染多rGV紅軟基地
           血透要多次造瘺、血流動(dòng)力學(xué)影響大    rGV紅軟基地
尿毒癥的替代治療（2）移植療法rGV紅軟基地
移植方法：腎移植或胰腎聯(lián)合移植）rGV紅軟基地
療效：長期存活率高于透析rGV紅軟基地
     五年存活率：活體腎  91％   尸體腎79％ rGV紅軟基地
     三年存活率:腎移植人71％    移植物47％rGV紅軟基地
                     胰-腎移植  70％               52％rGV紅軟基地
問題：rGV紅軟基地
       晚期并發(fā)癥損害不能改變rGV紅軟基地
        抗排異藥影響血糖控制rGV紅軟基地
        糖尿病腎病rGV紅軟基地
糖尿病腎病的其他治療與進(jìn)展rGV紅軟基地
改善血流動(dòng)力學(xué)：AspirinrGV紅軟基地
抗氧化劑：�；撬�、超氧歧化酶、Vit. E、 Vit. CrGV紅軟基地
中西醫(yī)結(jié)合治療（黃芪、大黃、橙皮甙、水飛荊素）rGV紅軟基地
醛糖還原酶抑制劑：SobonilrGV紅軟基地
阻斷非酶糖化終末產(chǎn)物形成：氨基胍、磺胺衍生物（OPB－9195）rGV紅軟基地
基因治療：抗炎因子、抗多肽因子、抗細(xì)胞因子抗體、rGV紅軟基地
   表皮生長因子轉(zhuǎn)基因治療rGV紅軟基地
結(jié) ：  項(xiàng)目方法與目標(biāo)rGV紅軟基地
         監(jiān)測小rGV紅軟基地
糖尿病腎病的預(yù)防;rGV紅軟基地
1; .一級預(yù)防: 治療早期糖尿病：控制高血糖；基因治療*。rGV紅軟基地
  一型DM基因治療：可用rGV紅軟基地
（1）轉(zhuǎn)入胰島素基因，保護(hù)B－細(xì)胞的因子；rGV紅軟基地
（2）拮抗某些細(xì)胞因子和免疫調(diào)控因子（如IL1拮抗，TGF－B）rGV紅軟基地
（3）阻止對胰島的自身的免疫性損傷，rGV紅軟基地
（4）誘導(dǎo)胰島再生，恢復(fù)胰島素分泌rGV紅軟基地
      2．二級預(yù)防: 控制高血壓延緩腎病與腎功能不全進(jìn)展；早期應(yīng)用細(xì)胞因子rGV紅軟基地
               早期糖尿病腎病預(yù)測方法: 尿微白蛋白，  紅細(xì)胞鈉-鋰逆向轉(zhuǎn)運(yùn)活性rGV紅軟基地
復(fù)習(xí)題rGV紅軟基地
1、問答題rGV紅軟基地
（1）DN及其分期診斷標(biāo)準(zhǔn)rGV紅軟基地
（2）DN應(yīng)用ACEI和ARB 的目的、方法和注意事項(xiàng)。rGV紅軟基地
（3）非透析治療的原理與具體措施rGV紅軟基地
2、病例分析，提出診斷與其依據(jù)rGV紅軟基地
患者女性65歲，13年前因“三多一少”經(jīng)某醫(yī)院檢查血糖高，有尿糖，診斷為糖尿病，予口服優(yōu)降糖、降糖靈等藥治療。二個(gè)月后自行仃服優(yōu)降糖，單服降糖靈。其間也未嚴(yán)格控制飲食和監(jiān)測糖。五年前覺得視物模糊，視力下降去眼科檢查為白內(nèi)障，未于特殊治療藥物。二年前常感到手指末端麻木刺痛，查FBG 12mmol/L，遂服用美比達(dá) 10mg tid 二甲雙胍0.25 mg tid， 空腹血糖降至 10.1mmol/L， 又加用諾和靈N 8u睡前 皮下注射，血糖一般控制在8mmol/L左右。近半年來夜尿增多達(dá)4～5次。無尿痛尿急。近期睡眠較差，食欲、體重?zé)o變化、大便正常。既往無浮腫血尿與泡沫尿史，有高血壓已20年，初未治療，后血壓增高達(dá)200/110mmHg，才開始服用降壓藥降壓零號等，血壓維持在160/90mmHg上下。無rGV紅軟基地
       肝炎、結(jié)核病史。rGV紅軟基地
體檢：rGV紅軟基地
     一般好，稍肥胖（身高160cm、體重65Kg）稍蒼白。淺表淋巴腺無異常腫大。甲狀腺不大。兩肺叩清，無羅音。心臟不大，無雜音。HR84次/min ， 血壓150/90mmHg。腹部無壓痛，肝脾不大，無血管雜音。下肢無浮腫。rGV紅軟基地
化驗(yàn)檢查：Hb 118g/L。尿常規(guī)：糖（－），蛋白（30mg/dl），沉渣鏡檢（－）。rGV紅軟基地
      血化：Ccr 48ml/min， Scr258μmol/L，BUN 10。2mmol/L，   UA    388μmol/L。血糖7.3mmol/L、TG   3.85mmol/L、TC 5.54mmol/L、HDL-C 0.91mmol/L A/G37.8/28.4 g/L  肝酶正常rGV紅軟基地
X-胸片：兩肺未見異常。心臟不大。主動(dòng)脈延長扭曲，有鈣化點(diǎn)。rGV紅軟基地
ECG：竇性節(jié)律，左室肥大、勞損。UCG：未見異常rGV紅軟基地
腹部B-US：肝膽胰脾未見異常、雙腎稍小。雙腎動(dòng)脈無狹窄。rGV紅軟基地
眼底檢查：雙側(cè)眼底動(dòng)脈硬化，無出血。未見新生血管瘤。視乳頭正常。rGV紅軟基地
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