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糖尿病腎病
北京大學(xué)第一醫(yī)院
張鳴和
2005年12月3日
糖尿病腎病概念（一〕
什么是糖尿病腎病?
全稱；糖尿病性腎小球硬化癥
初名；Kimmelstel-Willson Syndrome (1936)
金、威二氏綜合征(糖尿病、蛋白尿與
“右心衰竭“)
病理：毛細(xì)血管間腎小球硬化癥
(輕度系膜病變→彌漫性硬化→結(jié)節(jié)性硬化）
[“特異性”病變；金威結(jié)節(jié)、假血管瘤、
滲出性病變 (球曩滴，纖維蛋白帽]
糖尿病腎病概念（二〕
糖尿�。I臟病≠糖尿病腎病
直接相關(guān)的腎臟病；
糖尿病腎病
糖尿病性IV型腎小管酸中毒
糖尿病性神經(jīng)膀胱致梗阻性腎病
腎乳頭壞死(常由感染誘發(fā))
間接相關(guān)的腎臟病
泌尿系感染（腎結(jié)核、非特異性感染）
缺血性腎臟�。ǜ哐獕海瑒�(dòng)脈硬化）
并存無(wú)關(guān)的腎臟�。ㄒ�(jiàn)后鑒別診斷）
糖尿病腎病概念（三）
嚴(yán) 重 性
患病率高：
DM：1％（79年）2.02%(89年) 3.21％（二型，96年）
DN：一型DM的33～40％； 二型DM的20～25％
危害性
糖尿病的主要死因：
一型居首位： 二型僅次以于心血管病
占透析病人的5～10％
國(guó)家和家庭的人力與財(cái)力損失大，醫(yī)療資源消耗多
糖尿病如何引起糖尿病腎病 （圖1）
缺乏胰島素
↓
細(xì)胞異常代謝
↓￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣ ↓￣￣￣￣ ￣↓￣￣￣↓
直接損害 腎小球 腎小管功能↑ 刺激GF因子 提高 其他
腎 小球 蛋白糖化 ↓ ↓ 球內(nèi)壓力 ？
｜ ｜ 腎臟肥大 ↑ ｜ ｜
↓ ↓ ｜ ↓
￣￣￣￣￣￣￣￣￣ ￣￣￣￣￣￣
糖尿病腎病
糖尿病腎病的病因與發(fā)病機(jī)理（一）
高血糖：引起DN的決定因素
(1)代謝化學(xué)效應(yīng)：簡(jiǎn)單或單純糖基化蛋白→高度 糖基化終末產(chǎn)物→ 沉積在系膜區(qū)引起蛋白尿與細(xì)胞因子（炎癥、增殖）激活→系膜間質(zhì)增多硬化
(2)血流動(dòng)力作用：高血糖 →高濾過(guò)高灌注 → 蛋白尿與腎小球肥大→腎小球硬化癥
高血壓；促進(jìn)DN進(jìn)展的重要因素
（1）高濾過(guò)高灌注 → 蛋白尿與腎小球肥大硬化癥
（2）直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞
糖尿病腎病的病因與發(fā)病機(jī)理（二）
遺傳因素（內(nèi)因)；同胞手足、種族差異（美國(guó)黑 人、西班牙人）、與家族性高血壓相關(guān)（共同土壤學(xué)說(shuō))及一型DM的RBC的Na-Li交換與WBC的Na-H交換加強(qiáng)等、提示遺傳決定DN易感性有重要作用
多基因：特異基因、誘發(fā)的等位基因如RAA、Glutl、ACE、醛糖還原酶、AGER、胰島素受體、IV膠原等基因
單基因DM
其他 （外因）：
家族聚集、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、環(huán)境
個(gè)人因素、抽煙、酗酒、偏食（糖、脂 ）、高齡
Glutl
細(xì)胞因子
PKC通路
AGEs機(jī)制
C蛋白激活
糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)
1）腎臟病的臨床表現(xiàn)
●蛋白尿（腎小球蛋白尿、白蛋白尿）：微量白蛋白尿→臨床白蛋白尿→腎病綜合征
測(cè)定方法：常規(guī)紙片法（定性與半定量：＋～4＋）、
24小時(shí)尿（總）蛋白定量（克/24小時(shí)或g/d）
●腎功能；正常/不全代償/氮質(zhì)血癥/尿毒癥/終末期腎病
測(cè)定方法；清除率與血氮質(zhì)濃度
●高血壓（40％）；良性高血壓、加速高血壓、惡性高血壓
（1）血壓<150/80微血管并發(fā)癥發(fā)生率下降25%
（2）高血壓加速DN和CRF進(jìn)展
●水腫：低白蛋白血癥、球管不平衡、GFR<5ml/min
●腎小管功能不全(高血鉀伴高氯性代謝性酸中毒)
糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)
1）腎臟病的臨床表現(xiàn)
●蛋白尿（腎小球蛋白尿、白蛋白尿）：微量白蛋白尿→臨床白蛋白尿→腎病綜合征
測(cè)定方法：常規(guī)紙片法（定性與半定量：＋～4＋）、
24小時(shí)尿（總）蛋白定量（克/24小時(shí)或g/d）
●腎功能；測(cè)定方法；清除率與血氮質(zhì)濃度
●高血壓（40％）；良性高血壓、加速高血壓、惡性高血壓
（1）血壓<150/80微血管并發(fā)癥發(fā)生率下降25%
（2）高血壓加速DN和CRF進(jìn)展
尿蛋白的檢測(cè)方法
尿微白蛋白量(生化或放免法，隨機(jī)一次尿或定時(shí)尿，定量或排泄率)
微白蛋白尿測(cè)定與糖尿病腎病篩查和早期診斷
癥狀前期 癥狀期
160 4
140 蛋
G 120 3 白
R 100 最初診斷糖尿病 排
F 80 2 出
60 試片陽(yáng)性 率
40 蛋白尿 1 ·
20 微白蛋白尿 透析或
0 移植
0 5 10 15 20
尿蛋白的檢測(cè)方法 尿微白蛋白量(生化或放免法，隨機(jī)一次尿或定時(shí)尿，定量或排泄率) 微白蛋白尿測(cè)定與糖尿病腎病篩查和早期診斷
腎功能的檢測(cè)方法
測(cè)定方法；清除率與血氮質(zhì)濃度
清除率： GFR=Cin (Ccr+Curea)/2、Ccr(24小時(shí)尿或4小時(shí)尿法)
急性尿少與費(fèi)時(shí)限制了在臨床應(yīng)用
經(jīng)驗(yàn)公式推算GFR：
Cockeroft方程: Ccr(ml/min)=[(140-年齡)×體重×(0.85女性)]/(72×Scr)
Jelliffe方程：Ccr(ml/min)={98－0.8×(年齡－20)×(0.09女性)}/Scr
Mawer方程：男性Ccr=體重×｛29.3－(0.023－年齡)｝×｛1－(0.03×Scr)｝×體重
(14.4×Scr)×70
女性Ccr=體重×｛25.3－（0.175×年齡）｝×｛1－（0.03×Scr）｝×體重
（14.4×Scr）×70
Gates方程：男性Ccr=
血氮質(zhì)濃度：肌酐、尿素氮或尿素、尿酸、α1-球蛋白、β-球蛋白 γ球蛋白或
腎功能分期標(biāo)準(zhǔn)
（2）糖尿病及其他并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)
高血糖與“三多一少”
（GHb<7%微血管并發(fā)癥發(fā)生率可下降25%）
(血壓<150/80微血管并發(fā)癥發(fā)生率下降37%〕
急性代謝合并癥：酮癥酸中毒和非酮癥性高滲昏迷等
直接相關(guān)的慢性并發(fā)癥
微血管病變
視網(wǎng)膜病變92%(I型)55-65%(II型)
神經(jīng)病變 83%(I型)82%(II型)
大血管病變引起
心腦血管病變 %67(I型)67%(II型)
周圍血管病變 29%(I型)21%(II型)
間接相關(guān)的慢性并發(fā)癥：
各種感染：結(jié)核病、各種急慢性炎癥
代謝綜合征與胰島素抵抗
心，腦，腎等器官功能衰竭，消化道出血
頑固低血糖
2、病程與分期 一型糖尿病腎病的病理與病理生理分型
腎病的臨床分期與治療
糖尿病腎病分期臨床表現(xiàn)
糖尿病腎病診斷
1。糖尿病的證據(jù)
2．腎病證據(jù)：
蛋白尿（腎小球蛋白尿、白蛋白尿： （持續(xù)微白蛋白尿～臨床白蛋白尿～腎病 綜合征）
腎功能亢進(jìn)或不全
3。提示腎病與糖尿病可能相關(guān)的證據(jù)
糖尿病的病程： 一型>10～15年； 二型 6～10年。
存在糖尿病其他微血管合并癥如DR四級(jí)以上
4�？沙夥翘悄虿∧I病（見(jiàn)鑒別診斷〕
腎病是由糖尿病引起的理由
糖尿病的病程： 一型：>10～15年， 二型6～10年
存在糖尿病其他微血管合并癥如DR四級(jí)以上
附一型糖尿病慢性合并癥出現(xiàn)時(shí)間*
增殖性視網(wǎng)膜病變 914
臨床腎病 1043
遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變 1043
*異常糖化血紅蛋白(g%)與糖尿病持續(xù)時(shí)間（月）
排除非糖尿病腎病(見(jiàn)后鑒別診斷)
病理診斷
糖尿病腎病的鑒別診斷
1。需鑒別與除外的腎臟病
缺血性腎臟�。� 高血壓動(dòng)脈硬化致其他靶器官損傷
無(wú)蛋白尿或很輕
慢性腎盂腎炎：病史與炎癥表現(xiàn)、無(wú)蛋白尿或輕、
無(wú)明顯水腫
繼發(fā)性腎小球疾病：腎殿粉樣變、多發(fā)性骨髓瘤等
其他系統(tǒng)有同樣病變與其特征性表現(xiàn)
原發(fā)性腎小球疾病：如MCD、MN等可活檢鑒別，
2。以下情況常提示非糖尿病腎病
無(wú)明顯蛋白尿的明顯腎功能
GFR下降較快（急性或急進(jìn)性疾病，>1ml/min-month）
突然發(fā)生的腎病綜合征
有肉眼血尿;明顯鏡下血尿或伴紅細(xì)胞管型。
糖尿病腎病病理（1）
糖尿病腎病病理（2）
糖尿病腎病病理（3）
糖尿病腎病病理（4）
糖尿病腎病病理（5）
糖尿病腎病病理（6）
糖尿病腎病病理（7）
糖尿病腎病病理（8）
糖尿病腎病病理（9）
糖尿病腎病病理（10）
糖尿病腎病病理（11）
糖尿病腎病病理（12）
糖尿病腎病的治療與預(yù)防
控制高血糖
防治高血壓
ACEI、ARB與蛋白尿治療
腎性貧血與生血素的應(yīng)用
調(diào)脂藥與高血脂治療
氮質(zhì)血癥與非透析療
尿毒癥的替代治療：透析與腎移植
糖尿病腎病的預(yù)防與治療展望
糖尿病腎病的降糖治療
糖尿病腎病的降壓治療(一)
(1)降壓藥物的類型（作用機(jī)制）
ARB
ACEI
CCB
B-受體阻滯劑
A-受體阻滯劑
利尿劑
其他
糖尿病腎病的降壓治療(二)
(2)降壓藥物的選用
首選ACEI和/或ARB注意高血鉀
次選Ca鈣通道阻滯劑（CCB）：硝苯地蘋緩釋片。拜心同、圣通平、尼郡地平，擴(kuò)張血管、增加腎血流量、心動(dòng)過(guò)速、水腫
α受體阻滯劑：壓寧定、哌唑嗪、高特靈
極易引起體位性低血壓
慎用β-阻滯劑，氨醯心安、倍他樂(lè)克，可致高血鉀，高血糖，低血糖。影響胰島素分泌
慎用利尿劑，可致胰島素抵抗及代謝綜合征、高血糖、高血脂、高尿酸
糖尿病腎病的降壓治療(三)
（3）降壓的目標(biāo):
蛋白尿大于1g/d 125/75mmHg
蛋白尿小于1g/d 130/80mmHg
（4）注意事項(xiàng):
:降壓不應(yīng)速度太快幅度太大，要個(gè)體化.
蛋白尿的控制與ACEI和ARB的應(yīng)用(一)
用藥目的：
降低系統(tǒng)高血壓與
腎內(nèi)灌注壓，消除蛋白尿、
保護(hù)腎功能
延緩腎內(nèi)病變進(jìn)展與腎組織纖維化
蛋白尿的控制與ACEI和ARB的應(yīng)用(二)
(1)常用ACEI與ARB的藥物
ACEI ARB
蛋白尿的控制與ACEI和ARB的應(yīng)用(三)
(3) 兩類藥物作用的比較
蛋白尿的控制與ACEI和ARB的應(yīng)用(四)
(4)禁忌癥與注意事項(xiàng)：
Scr大于3mg/dl
腎動(dòng)脈狹窄。
體液容量不足或并用利尿劑
對(duì)本類藥物過(guò)敏
高血鉀、
仃用含鉀‘、保鉀藥物與非NSAID
老年人
高血脂與調(diào)脂藥的應(yīng)用(一)
(1)調(diào)脂藥物的類型與常用藥物
1、他汀類(3-羥基-3-甲基-戊二酰輔酶A還原酶抑制劑
(HMG-CoA還原酶抑制劑)::
主要降低血請(qǐng)膽固醇，兼具降低LDL-C與升高HDL-C作用
辛伐他汀Simvastatin 舒降之或京必舒新
洛伐他汀 Lovastatin 美降之
普伐他汀Pravastatin普拉固
氟伐他汀Fluvasatin來(lái)適可 兼具抗動(dòng)脈硬化與抗血栓作用
阿伐他汀Atorvastatin
西立伐他汀Cerivastatin(Baycol)因?qū)е聶M紋肌溶解癥于2001年撤出市場(chǎng)
羅伐蘇他汀Rosuvastatin(商品名Crestor)目前最強(qiáng)降LDL-C與升HDL-C藥物
匹伐他汀Pitvastatin
Ezetimibe
2、貝特類：主要降低血請(qǐng)TG和升高HDL-C
吉非貝特(諾衡)、苯扎貝特（必降脂）、非諾貝特（立平脂）
3、其他：
膽酸螯合劑：消膽胺、降膽寧。阻滯腸道膽固醇硝酸吸收，降低膽固醇為主。
纖維酸及其衍生物：煙酸、益平（目前最強(qiáng)升HDL-Ch與甘油三脂藥）
樂(lè)脂平、Acipimox(阿西莫司 5-甲基吡脞林-2羧酸-4氧化物)
魚油：降低甘油三脂
中藥：大蒜、車前、亞麻子、血脂康
高血脂與調(diào)脂藥的應(yīng)用()
調(diào)脂效果（以調(diào)脂幅度為指標(biāo)）
藥物 膽固醇下降 LDL-C下降 HDL-C上升 甘油三脂下降 常用藥
他訂類 18～55％ 5～15％ 7～30％ 舒降之
貝特類 5～20％ 3～5％ 15～30％
膽酸 15～30 3～5％
高血脂與調(diào)脂藥的應(yīng)用(一)
選藥 與治療目標(biāo)
腎性貧血與促紅素的應(yīng)用
主藥物：重組人紅細(xì)胞生成素（國(guó)產(chǎn)：寧紅欣、濟(jì)脈欣 、益比奧；
進(jìn)口：生血素、利血寶、羅可曼）
輔助藥物：葉酸、鐵劑。（在主要藥物應(yīng)用前2～4周）
用法；初量皮下注射 6000iu/每周或
80-120/kg bw 每周， 分2-3次
靜脈注射 9000iu/每周或
120-180iu/kg bw 每周，分2-3次
一般在應(yīng)用藥物后2～4周顯示效應(yīng)，在達(dá)標(biāo)后改維持量
每周一次，每次2000～3000u。
促紅素應(yīng)用（續(xù))
目標(biāo)與監(jiān)測(cè)維持Hb 在120g/L HCT33
反應(yīng)不足原因：
.感染/炎癥
慢性失血、溶血、血紅蛋白病
葉酸和/或鐵劑缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良
鋁中毒、纖維性骨炎、多發(fā)性骨髓瘤
其他：藥物、癌癥
促紅素抵抗
副作用；高血壓、癲癇、高鉀血癥、透析通路血拴
腎性貧血（續(xù)）
附。
輸血問(wèn)題：一般用，以免引起高血鉀、 抑制造血，除非有下列情況 ：
嚴(yán)重貧血并有明顯癥狀
急性大失血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定
促紅素抵抗
腎功能不全(氮質(zhì)血癥)的非透析療法
飲食治療與酮酸/必需氨基酸的應(yīng)用
加強(qiáng)腸道排毒
降血糖與降血壓治療
矯正貧血
酸中毒與水電紊亂治療 （水腫、酸中毒、低血鉀癥、 高血鉀癥）
血磷、低血鈣與骨質(zhì)稀疏的處理
其他對(duì)癥治療（調(diào)脂、治療蛋白尿）
防治各種加重誘發(fā)因素(感染，中毒，過(guò)敏藥物，醫(yī)源 性等)
尿毒癥的替代治療（1）：透析
透析指征：較非糖尿病腎病者早
Scr>440~528umol/l
Ccr<15ml/min~20ml/min
透析方法：腹膜透析與血液透析：
高齡體弱、心血管病重者腹膜透析較易耐受
效果：較非糖尿病腎病者差
存活率 DN NDN
一年 66。6％ 73。6％
三年 28。1％ 58。8％
五年 5。0％ 45。0％
主要死因：缺血性心臟�。ǘ停�
尿毒癥（一型）
問(wèn)題：貧血與晚期并發(fā)癥不能矯正
腹膜透析營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失多、感染多
血透要多次造瘺、血流動(dòng)力學(xué)影響大
尿毒癥的替代治療（2）移植療法
移植方法：腎移植或胰腎聯(lián)合移植）
療效：長(zhǎng)期存活率高于透析
五年存活率：活體腎 91％ 尸體腎79％
三年存活率:腎移植人71％ 移植物47％
胰-腎移植 70％ 52％
問(wèn)題：
晚期并發(fā)癥損害不能改變
抗排異藥影響血糖控制
糖尿病腎病
糖尿病腎病的其他治療與進(jìn)展
改善血流動(dòng)力學(xué)：Aspirin
抗氧化劑：牛磺酸、超氧歧化酶、Vit. E、 Vit. C
中西醫(yī)結(jié)合治療（黃芪、大黃、橙皮甙、水飛荊素）
醛糖還原酶抑制劑：Sobonil
阻斷非酶糖化終末產(chǎn)物形成：氨基胍、磺胺衍生物（OPB－9195）
基因治療：抗炎因子、抗多肽因子、抗細(xì)胞因子抗體、
表皮生長(zhǎng)因子轉(zhuǎn)基因治療
結(jié) ： 項(xiàng)目方法與目標(biāo)
監(jiān)測(cè)小
糖尿病腎病的預(yù)防;
1; .一級(jí)預(yù)防: 治療早期糖尿�。嚎刂聘哐牵换蛑委�*。
一型DM基因治療：可用
（1）轉(zhuǎn)入胰島素基因，保護(hù)B－細(xì)胞的因子；
（2）拮抗某些細(xì)胞因子和免疫調(diào)控因子（如IL1拮抗，TGF－B）
（3）阻止對(duì)胰島的自身的免疫性損傷，
（4）誘導(dǎo)胰島再生，恢復(fù)胰島素分泌
2．二級(jí)預(yù)防: 控制高血壓延緩腎病與腎功能不全進(jìn)展；早期應(yīng)用細(xì)胞因子
早期糖尿病腎病預(yù)測(cè)方法: 尿微白蛋白， 紅細(xì)胞鈉-鋰逆向轉(zhuǎn)運(yùn)活性
復(fù)習(xí)題
1、問(wèn)答題
（1）DN及其分期診斷標(biāo)準(zhǔn)
（2）DN應(yīng)用ACEI和ARB 的目的、方法和注意事項(xiàng)。
（3）非透析治療的原理與具體措施
2、病例分析，提出診斷與其依據(jù)
患者女性65歲，13年前因“三多一少”經(jīng)某醫(yī)院檢查血糖高，有尿糖，診斷為糖尿病，予口服優(yōu)降糖、降糖靈等藥治療。二個(gè)月后自行仃服優(yōu)降糖，單服降糖靈。其間也未嚴(yán)格控制飲食和監(jiān)測(cè)糖。五年前覺(jué)得視物模糊，視力下降去眼科檢查為白內(nèi)障，未于特殊治療藥物。二年前常感到手指末端麻木刺痛，查FBG 12mmol/L，遂服用美比達(dá) 10mg tid 二甲雙胍0.25 mg tid， 空腹血糖降至 10.1mmol/L， 又加用諾和靈N 8u睡前 皮下注射，血糖一般控制在8mmol/L左右。近半年來(lái)夜尿增多達(dá)4～5次。無(wú)尿痛尿急。近期睡眠較差，食欲、體重?zé)o變化、大便正常。既往無(wú)浮腫血尿與泡沫尿史，有高血壓已20年，初未治療，后血壓增高達(dá)200/110mmHg，才開始服用降壓藥降壓零號(hào)等，血壓維持在160/90mmHg上下。無(wú)
肝炎、結(jié)核病史。
體檢：
一般好，稍肥胖（身高160cm、體重65Kg）稍蒼白。淺表淋巴腺無(wú)異常腫大。甲狀腺不大。兩肺叩清，無(wú)羅音。心臟不大，無(wú)雜音。HR84次/min ， 血壓150/90mmHg。腹部無(wú)壓痛，肝脾不大，無(wú)血管雜音。下肢無(wú)浮腫。
化驗(yàn)檢查：Hb 118g/L。尿常規(guī)：糖（－），蛋白（30mg/dl），沉渣鏡檢（－）。
血化：Ccr 48ml/min， Scr258μmol/L，BUN 10。2mmol/L， UA 388μmol/L。血糖7.3mmol/L、TG 3.85mmol/L、TC 5.54mmol/L、HDL-C 0.91mmol/L A/G37.8/28.4 g/L 肝酶正常
X-胸片：兩肺未見(jiàn)異常。心臟不大。主動(dòng)脈延長(zhǎng)扭曲，有鈣化點(diǎn)。
ECG：竇性節(jié)律，左室肥大、勞損。UCG：未見(jiàn)異常
腹部B-US：肝膽胰脾未見(jiàn)異常、雙腎稍小。雙腎動(dòng)脈無(wú)狹窄。
眼底檢查：雙側(cè)眼底動(dòng)脈硬化，無(wú)出血。未見(jiàn)新生血管瘤。視乳頭正常。
糖尿病ppt課件2：這是糖尿病ppt課件2，包括了中國(guó)糖尿病的現(xiàn)狀，我國(guó)糖尿病呈迅猛增長(zhǎng)之勢(shì)，什么是糖尿病？1型糖尿病特點(diǎn)，糖尿病的慢性并發(fā)癥等內(nèi)容，歡迎點(diǎn)擊下載。
糖尿病ppt課件1：這是糖尿病ppt課件1，包括了學(xué)習(xí)目的和要求，概述，病因和發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷，治療等內(nèi)容，歡迎點(diǎn)擊下載。
糖尿病ppt心得：這是糖尿病ppt心得，包括了學(xué)習(xí)回顧，學(xué)習(xí)成果，展望未來(lái)，實(shí)踐學(xué)習(xí)經(jīng)歷，學(xué)習(xí)成果，未來(lái)展望等內(nèi)容，歡迎點(diǎn)擊下載。
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