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糖尿病性酮癥酸中毒護(hù)理（Diabetic Keto acidosis，DKA）dX0紅軟基地
  廣東省中醫(yī)院大院內(nèi)分泌科dX0紅軟基地
教學(xué)目標(biāo)dX0紅軟基地
一、診斷dX0紅軟基地
起病特點(diǎn)dX0紅軟基地
病因dX0紅軟基地
發(fā)病機(jī)理dX0紅軟基地
臨床表現(xiàn)dX0紅軟基地
實(shí)驗(yàn)室檢查dX0紅軟基地
主要診斷依據(jù)dX0紅軟基地
1、起病特點(diǎn)dX0紅軟基地
起病急，病情重、變化快dX0紅軟基地
多發(fā)于I型糖尿病dX0紅軟基地
2型糖尿病多在各種感染、急性心梗等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)發(fā)生dX0紅軟基地
2、病因dX0紅軟基地
感染：最常見——呼吸道、消化道和泌尿道感染dX0紅軟基地
治療不當(dāng):    胰島素使用中斷或不適當(dāng)減量dX0紅軟基地
飲食不當(dāng)dX0紅軟基地
其它： 應(yīng)激、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、dX0紅軟基地
                  急性心梗、腦血管意外等dX0紅軟基地
3、發(fā)病機(jī)制dX0紅軟基地
主要由于胰島素明顯缺乏及作用不足dX0紅軟基地
1)糖利用障礙: 顯著升高的血糖、尿糖dX0紅軟基地
2)脂肪動(dòng)員加強(qiáng):dX0紅軟基地
    乙酰乙酸、 β羥丁酸和丙酮升高，dX0紅軟基地
    超過(guò)利用，不斷堆積          酮體升高dX0紅軟基地
3)蛋白質(zhì)分解加速:酸性代謝產(chǎn)物增加，dX0紅軟基地
                                  PH下降dX0紅軟基地
4、臨床表現(xiàn)dX0紅軟基地
早期：    原有的DM癥狀加重dX0紅軟基地
病情進(jìn)展：明顯的乏力、口渴多飲、多尿、體重減輕；  dX0紅軟基地
             食欲下降，惡心嘔吐，少數(shù)可有腹痛dX0紅軟基地
進(jìn)一步加重：頭暈頭痛、反應(yīng)遲鈍，dX0紅軟基地
               意識(shí)模糊或昏迷dX0紅軟基地
嚴(yán)重時(shí)：脫水明顯，皮膚干燥、眼窩深陷， dX0紅軟基地
           呼吸深大、加快，有酮味（似爛蘋果味）dX0紅軟基地
           休克、血壓下降（相對(duì)的低體溫、面色潮紅）dX0紅軟基地
請(qǐng)?zhí)貏e關(guān)注：DKA時(shí)的腦組織損害dX0紅軟基地
           ——腦功能紊亂和腦水腫dX0紅軟基地
 機(jī)制dX0紅軟基地
糖利用障礙：腦細(xì)胞依靠酮氧化，但供能不足dX0紅軟基地
酸中毒：對(duì)腦細(xì)胞功能有抑制作用dX0紅軟基地
脫水較重：血容量不足，血壓下降影響腦功能dX0紅軟基地
DKA時(shí)常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循環(huán)障礙：引起腦供血、供氧不足dX0紅軟基地
5、實(shí)驗(yàn)室檢查dX0紅軟基地
尿糖、尿酮體高：強(qiáng)陽(yáng)性，嚴(yán)重腎功能下降時(shí)可減少dX0紅軟基地
血糖高：達(dá)16-28mmol/l，有時(shí)可達(dá)55mmol/l；dX0紅軟基地
血酮高：強(qiáng)陽(yáng)性，血清β-羥丁酸定量>0.5mmol/l以上dX0紅軟基地
血PH低：7.2－7.35；或CO2CP在15-20mmol/l（輕度酸中毒）dX0紅軟基地
            7.1-7.2； 或CO2CP在10-15mmol/l （中度酸中毒）dX0紅軟基地
            <7.1 ；   或CO2CP<10mmol/l     （重度酸中毒）dX0紅軟基地
其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查dX0紅軟基地
血漿滲透壓高：一般可輕度升高，dX0紅軟基地
                多在300-330mosm/l，dX0紅軟基地
        少數(shù)可達(dá)350mosm/l，可同時(shí)伴有高滲性失水dX0紅軟基地
血肌酐和尿素氮高：可輕度升高，多為腎前性dX0紅軟基地
血清淀粉酶升高dX0紅軟基地
血白細(xì)胞升高dX0紅軟基地
6、主要診斷依據(jù)dX0紅軟基地
二、DKA的治療dX0紅軟基地
（一）補(bǔ)液：dX0紅軟基地
            補(bǔ)充失水量，dX0紅軟基地
      補(bǔ)充電解質(zhì)dX0紅軟基地
           量和速度：dX0紅軟基地
                   視失水程度和心功能狀態(tài)確定dX0紅軟基地
靜脈輸液治療要點(diǎn)dX0紅軟基地
　　dX0紅軟基地
目的：擴(kuò)容，糾正失水，降低血滲透壓，  dX0紅軟基地
                恢復(fù)有效血容量。dX0紅軟基地
要求：快速建立2～3條靜脈通道。dX0紅軟基地
                其中必須用一條靜脈通道專門輸入dX0紅軟基地
                胰島素，以便于控制劑量。dX0紅軟基地
另一條給予補(bǔ)液：dX0紅軟基地
1、一般先輸?shù)葷B氯化鈉液：dX0紅軟基地
           開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快：在2h內(nèi)輸入1000～2000mldX0紅軟基地
           補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，dX0紅軟基地
           以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。dX0紅軟基地
            第2至第6h輸入1000～2000ml，第一天補(bǔ)液量4000～5000ml，甚至達(dá)8000ml。dX0紅軟基地
2、低血壓或休克者：可輸膠體溶液dX0紅軟基地
3、血糖降至14mmol／L以下：可開始輸入5% GNS或5％ GS    dX0紅軟基地
         防止低血糖發(fā)生；利于盡快消除酮體dX0紅軟基地
鼓勵(lì)病人多飲水，必要時(shí)留置胃管；dX0紅軟基地
記錄每1h尿量， 觀察腎功能及出入液量是否平衡。dX0紅軟基地
（二）胰島素治療                           ——治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)dX0紅軟基地
胰島素治療的三階段療法（一）dX0紅軟基地
 第一階段：目前采取小劑量胰島素靜脈法——靜脈泵                dX0紅軟基地
                  短效胰島素加入NSdX0紅軟基地
   速度： 5u/h滴注dX0紅軟基地
   目標(biāo)：血糖下降速度為4mmol/h左右dX0紅軟基地
   要求：1-2H查一次血糖；dX0紅軟基地
         2-4h要查一次血K+、Na＋、CL－；血、尿酮體dX0紅軟基地
  1）如下降幅度達(dá)標(biāo)，則按此速度和用量繼續(xù)滴注；dX0紅軟基地
  2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20％-30%， dX0紅軟基地
     則胰島素用量可加倍       ——胰島素抵抗dX0紅軟基地
三階段療法（二）dX0紅軟基地
第二階段：dX0紅軟基地
   起點(diǎn)：血糖降至14mmol/l以下時(shí)，dX0紅軟基地
    將INS+NS改用INS+5％GS或GNS中繼續(xù)靜滴：dX0紅軟基地
         GS（g）與INS(u)比例為2-4 ：1dX0紅軟基地
    目標(biāo)： 血糖控制在10mmol/l左右dX0紅軟基地
           一般在10-12h以內(nèi)，控制DKAdX0紅軟基地
三階段療法（三）dX0紅軟基地
第三階段：過(guò)渡到常規(guī)胰島素治療dX0紅軟基地
條件      dX0紅軟基地
      1）當(dāng)病人血糖穩(wěn)定dX0紅軟基地
        2）正常規(guī)律進(jìn)食dX0紅軟基地
        3）酮體消失時(shí)dX0紅軟基地
  療法：dX0紅軟基地
        1)胰島素改為4次，iHdX0紅軟基地
        2)胰島素泵(皮下)dX0紅軟基地
糾正酸中毒：  補(bǔ)堿慎重�。。�dX0紅軟基地
1）輕中度DKA：無(wú)需補(bǔ)堿dX0紅軟基地
2）當(dāng)PH<7.1；dX0紅軟基地
     或HCO3-<5mmol/ldX0紅軟基地
     即CO2CP在4.5-6.7mmol/ldX0紅軟基地
（使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性）dX0紅軟基地
      給予少量 碳酸氫鈉（2.5%—5％：        <100ml）dX0紅軟基地
慎重補(bǔ)堿機(jī)制dX0紅軟基地
CO2通過(guò)血腦屏障的彌散功能比 HCO3－快，dX0紅軟基地
  補(bǔ)堿過(guò)多、過(guò)快易致腦脊液 PH反常下降，dX0紅軟基地
                        加重昏迷dX0紅軟基地
血PH快速升高可使血紅蛋白的氧親和力升高                                dX0紅軟基地
                        加重組織缺氧，dX0紅軟基地
                        加重或誘發(fā)腦水腫dX0紅軟基地
補(bǔ)堿過(guò)快會(huì)促使K＋向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移dX0紅軟基地
                        出現(xiàn)反跳性堿中毒dX0紅軟基地
其他治療dX0紅軟基地
     1、積極有效控制感染dX0紅軟基地
         感染是最多見的誘因；dX0紅軟基地
          DKA可引起低體溫，dX0紅軟基地
          但血白細(xì)胞升高，dX0紅軟基地
    ——不能以有無(wú)發(fā)熱或血象改變來(lái)判斷dX0紅軟基地
        積極尋找感染源，及時(shí)有效抗感染治療dX0紅軟基地
其他治療dX0紅軟基地
2、糾正缺鉀 ——補(bǔ)鉀dX0紅軟基地
原因：dX0紅軟基地
血糖升高：引起滲透性利尿，鉀隨尿排出dX0紅軟基地
嘔吐：胃腸道丟失鉀dX0紅軟基地
不進(jìn)食：鉀得不到補(bǔ)償，鉀的來(lái)源缺乏dX0紅軟基地
酸中毒：細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，肝糖原分解釋放鉀及周圍循環(huán)不良而致尿少，故血鉀可暫不低，而實(shí)際機(jī)體內(nèi)缺鉀總量達(dá)300-1000mmol/ldX0紅軟基地
      ——治療前血鉀水平不能真實(shí)反映體內(nèi)缺鉀程度。dX0紅軟基地
補(bǔ)鉀的時(shí)間dX0紅軟基地
開始時(shí)：可以不必補(bǔ)鉀dX0紅軟基地
如治療前血鉀偏低或正常時(shí)，應(yīng)立即補(bǔ)鉀。dX0紅軟基地
如治療前血鉀高或無(wú)尿者，dX0紅軟基地
   可在補(bǔ)第2、3瓶液體后，dX0紅軟基地
   或尿量增加時(shí)開始補(bǔ)dX0紅軟基地
   ——根據(jù)血鉀水平、心電圖、尿量dX0紅軟基地
基本原則：見尿補(bǔ)鉀dX0紅軟基地
尿量>500ml/24h或30～40ml/h，dX0紅軟基地
稀釋液：以等滲鹽水為宜dX0紅軟基地
濃度: 可先高后低，不得大于500ml內(nèi)加氯化鉀1.5g；         dX0紅軟基地
總量： 每日不宜超過(guò)2～3mmol/kg體重dX0紅軟基地
速度：點(diǎn)滴速度不宜過(guò)快dX0紅軟基地
    一般不超過(guò)9.65mmol/h，相當(dāng)于氯化鉀 0.75g/h  (1.5g/2h）dX0紅軟基地
                            —— 切忌靜推，不得滲出血管外dX0紅軟基地
使用微量注射泵：dX0紅軟基地
經(jīng)中心靜脈輸注速度：dX0紅軟基地
              5～15 ml/h(6.65～20 mmol/h)dX0紅軟基地
    如病情需要，可達(dá)20～40mmol/h，最好有心電監(jiān)護(hù)。dX0紅軟基地
三、良好的護(hù)理至關(guān)重要dX0紅軟基地
             對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒患者，良好護(hù)理是治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。dX0紅軟基地
嚴(yán)密觀察病情dX0紅軟基地
1) 觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征dX0紅軟基地
2) 準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量，防止嚴(yán)重失水或補(bǔ)液不當(dāng)（Q2h記錄）dX0紅軟基地
3) 定時(shí)測(cè)定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質(zhì)紊亂加重dX0紅軟基地
4) 觀察血糖、尿糖的變化，嚴(yán)防低血糖。dX0紅軟基地
            0.5h/次            2h/次dX0紅軟基地
5) 觀察二氧化碳結(jié)合力的變化dX0紅軟基地
6) 觀察神志、意識(shí)等中樞神經(jīng)功能dX0紅軟基地
有條件者應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)dX0紅軟基地
血鉀異�？梢�起心律失常，dX0紅軟基地
            合并急性心�；蚬谛牟。�dX0紅軟基地
            易出現(xiàn)心衰等dX0紅軟基地
——及時(shí)監(jiān)測(cè)并糾正dX0紅軟基地
重癥病人護(hù)理 dX0紅軟基地
置單人房間內(nèi)，保持病室安靜；dX0紅軟基地
空氣新鮮，必要時(shí)給氧；dX0紅軟基地
定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染dX0紅軟基地
注意保持呼吸道通暢：dX0紅軟基地
         痰涎壅盛者或嘔吐患者，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，以利痰涎和嘔吐物流出，并將舌向前拉出勿使后墜阻塞氣道，預(yù)防肺部感染（吸入性肺炎）dX0紅軟基地
基礎(chǔ)護(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌操作；dX0紅軟基地
備齊急救藥品和設(shè)備等便于及時(shí)搶救dX0紅軟基地
皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡dX0紅軟基地
勤翻身，勤擦洗，勤換衣       dX0紅軟基地
           保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡及皮膚化膿性感染。dX0紅軟基地
             年老體胖及炎熱季節(jié)要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉 。dX0紅軟基地
建立床頭翻身卡 ——杜絕褥瘡的發(fā)生dX0紅軟基地
             因一旦發(fā)生將加重病情，延長(zhǎng)病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。          dX0紅軟基地
注意保暖，避免燙傷 dX0紅軟基地
用溫水泡足，促進(jìn)足部血液循環(huán)，預(yù)防足部潰瘍或壞疽，且水溫不可過(guò)高，糖尿病由于周圍神經(jīng)病變，溫度感覺減退，易發(fā)生燙傷或繼發(fā)感染。dX0紅軟基地
口腔護(hù)理dX0紅軟基地
由于患者機(jī)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進(jìn)食，因而細(xì)菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖，易致口腔氣味重，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥，潰瘍等dX0紅軟基地
口腔護(hù)理保持口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔呼吸道感染。dX0紅軟基地
 勤漱口：中成藥dX0紅軟基地
導(dǎo)尿及會(huì)陰護(hù)理dX0紅軟基地
留置導(dǎo)尿：dX0紅軟基地
           重癥感染dX0紅軟基地
             臥床dX0紅軟基地
             神志改變dX0紅軟基地
會(huì)陰擦洗dX0紅軟基地
膀胱沖洗 dX0紅軟基地
                     積極防治感染，控制加重因素      dX0紅軟基地
　胰島素護(hù)理治療dX0紅軟基地
準(zhǔn)確執(zhí)行小劑量胰島素治療：使血糖穩(wěn)步下降dX0紅軟基地
              DKA病人末梢循環(huán)差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時(shí)調(diào)整 dX0紅軟基地
   在病程的第一個(gè)24h，均采用持續(xù)靜滴胰島素治療。dX0紅軟基地
及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖：依血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。dX0紅軟基地
         當(dāng)班者應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生：心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀 dX0紅軟基地
應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并立即測(cè)血糖， 必要時(shí)推注高滲糖dX0紅軟基地
                                     低血糖處理流程dX0紅軟基地
對(duì)停輸液的病人，睡覺前應(yīng)皮下注射dX0紅軟基地
      胰島素4～8U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體dX0紅軟基地
注射胰島素時(shí)：dX0紅軟基地
            觀察局部皮膚有無(wú)結(jié)節(jié)及皮膚彈性降低dX0紅軟基地
            經(jīng)常更換注射部位：dX0紅軟基地
           防止皮下組織變性萎縮至壞死dX0紅軟基地
                          ——胰島素的吸收dX0紅軟基地
胰島素注射部位的輪換dX0紅軟基地
同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換dX0紅軟基地
每次的注射點(diǎn)應(yīng)距離3 cm，盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一個(gè)注射點(diǎn)dX0紅軟基地
胰島素注射的方法dX0紅軟基地
※.注射部位皮膚應(yīng)無(wú)感染、損傷、脂肪增生dX0紅軟基地
※.用酒精消毒注射部位后，待皮膚上的酒精 dX0紅軟基地
     完全揮發(fā)后再進(jìn)行注射dX0紅軟基地
※.捏起皮膚，使針頭與皮膚呈90度或45度角快速進(jìn)針dX0紅軟基地
胰島素注射的方法dX0紅軟基地
波動(dòng)性屈光不正dX0紅軟基地
原因：滲透壓改變引起dX0紅軟基地
血糖急劇升高：近視，患者常有明顯視力下降的感覺，血糖越高、病情越急，屈光改變?cè)矫黠@。如不合并晶狀體病變時(shí)，近視一般多持續(xù)10 天到數(shù)月。dX0紅軟基地
經(jīng)過(guò)治療血糖顯著下降時(shí)：遠(yuǎn)視，表現(xiàn)為看遠(yuǎn)、看近的視力都下降。由于常常同時(shí)存在眼球的調(diào)節(jié)障礙，視力下降更明顯，患者常訴有類似“花眼”的癥狀，遠(yuǎn)視的持續(xù)時(shí)間一般約10天至3周。dX0紅軟基地
 患者的近視與遠(yuǎn)視均可與散光同時(shí)存在，且都是可逆性改變，但完全恢復(fù)的速度遠(yuǎn)較其發(fā)生時(shí)緩慢。注意向患者做好解釋工作。dX0紅軟基地
飲食治療 dX0紅軟基地
   基本原則：  遵循糖尿病的飲食治療原則dX0紅軟基地
          據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體重及勞動(dòng)強(qiáng)度dX0紅軟基地
            計(jì)算每天所需的總熱量，dX0紅軟基地
            按比例3餐或4餐分配制定食譜。dX0紅軟基地
由于酸中毒病情較重，有厭食、惡心、食欲不振等，為保證患者每天所需的熱量，應(yīng)指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)師改變進(jìn)食形式。dX0紅軟基地
            昏迷患者：可經(jīng)胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，流質(zhì)飲食中應(yīng)加菜泥或菜汁。當(dāng)胃管注入不能完成每日總熱量時(shí)，應(yīng)增加靜脈注中的液體量。dX0紅軟基地
           神志清楚者：有咀嚼功能者，應(yīng)給予高纖維飲食，防止便秘；dX0紅軟基地
           肥胖和有高血壓的患者：攝入食鹽應(yīng)控制在3g/日dX0紅軟基地
            胰島素注射后，適當(dāng)時(shí)間內(nèi)進(jìn)食。  dX0紅軟基地
           詳細(xì)觀察并記錄用藥后的反應(yīng)。dX0紅軟基地
做好患者教育和指導(dǎo)dX0紅軟基地
內(nèi)容：dX0紅軟基地
本病的常見誘因dX0紅軟基地
合理的飲食控制dX0紅軟基地
正確的尿糖測(cè)定dX0紅軟基地
胰島素注射的方法dX0紅軟基地
降糖藥的服用dX0紅軟基地
皮膚清潔和預(yù)防感染的措施dX0紅軟基地
    ——目的：dX0紅軟基地
減少患者自我管理和護(hù)理的難度；dX0紅軟基地
患者及家屬積極參與和協(xié)助護(hù)理；dX0紅軟基地
鼓勵(lì)病人增強(qiáng)抗病的信心，保持良好的情緒dX0紅軟基地
中醫(yī)辨證施護(hù)dX0紅軟基地
心理dX0紅軟基地
飲食dX0紅軟基地
生活起居dX0紅軟基地
舌脈象的觀察等dX0紅軟基地
制作病人隨身攜帶  糖尿病保健卡dX0紅軟基地
注明診斷，家庭住址，家屬聯(lián)系電話等dX0紅軟基地
       以防萬(wàn)一發(fā)生意外昏迷便于搶救。dX0紅軟基地
高血糖處理流程dX0紅軟基地
                              糖尿病酮癥酸中毒處理護(hù)理流程dX0紅軟基地
 dX0紅軟基地

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