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急性重癥膽管炎 一、急性重癥膽管炎 一. 概念：急性重癥膽管炎（ACST）是由膽管梗阻、管內(nèi)高壓和急性化膿性感染協(xié)同所致。本病以肝膽系統(tǒng)病損為主，進(jìn)一步可造成多器官功能性損害的全身嚴(yán)重感染性疾病。 解剖概要 病因 膽道梗阻：膽管結(jié)石、膽道寄生蟲、腫瘤、膽管狹窄均使膽鹽不能進(jìn)入腸道，易造成細(xì)菌移位而導(dǎo)致急性化膿性炎癥。 細(xì)菌感染：膽道內(nèi)細(xì)菌大多數(shù)來(lái)自胃腸道，其感染途徑可經(jīng)十二指腸逆行入膽道或小腸炎癥時(shí)，細(xì)菌經(jīng)門靜脈系統(tǒng)入肝達(dá)到膽道系統(tǒng)引起感染。 在我國(guó)最常見的原因是肝內(nèi)膽管結(jié)石，其次為膽道寄生蟲和膽管狹窄。 近年隨著手術(shù)及介入治療的增加，由膽腸吻合口狹窄、PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）、ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）、置放內(nèi)支架等引起者逐漸增多。 病理生理 膽管的擴(kuò)張和緩沖能力也有一定的限度，如果膽管梗阻不能解除，膽管內(nèi)的壓力繼因續(xù)升高，超過(guò)了肝臟的分泌壓時(shí)，肝臟停止分泌膽汁，膽管內(nèi)的膽汁淤積，化膿性細(xì)菌感染，造成膽管壁、鄰近器官和身體各重要器官損害。APC時(shí)，患者肝內(nèi)和(或)肝外膽管壁充血水腫、增厚；膽管黏膜充血、水腫、糜爛、出血，并有散在的小潰瘍形成，有的潰瘍較深，內(nèi)有小結(jié)石嵌頓，膽管壁形成許多微小膿腫，少數(shù)病人發(fā)生局灶性壞死，甚至穿破。由于膽道梗阻，膽管內(nèi)壓力升高，當(dāng)壓力超過(guò)3.43kPa(36cmH2O)時(shí)，肝內(nèi)的毛細(xì)膽管上皮細(xì)胞壞死，毛細(xì)膽管破裂，膽汁經(jīng)膽小管靜脈逆流入血，產(chǎn)生高膽紅素血癥。 臨床檢查血清總膽紅素及直接膽紅素均升高，尿中膽紅素及尿膽原呈性。肝臟毛細(xì)膽管上皮壞死，毛細(xì)膽管破裂，膽汁還可以經(jīng)肝竇或淋巴管逆流入血，從而細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)，引起菌血癥和敗血癥。 臨床上表現(xiàn)有寒戰(zhàn)和高熱。進(jìn)入血循環(huán)中的細(xì)菌量與膽汁中的細(xì)菌量成正比，其中大部分細(xì)菌仍停留在肝臟，引起肝膿腫，稱為膽原性肝膿腫。膿腫可為多發(fā)，主要位于膽管炎所累及的肝葉，多發(fā)性肝膿腫可融合成較大的膿腫。反復(fù)發(fā)作的膽管炎及散在的肝臟膿腫久治不愈，最后形成膽汁性肝硬化，局灶性肝萎縮，以肝臟左外葉最為常見。 APC時(shí)除引起膽管及肝臟損害外，炎癥還可波及其周圍組織及臟器，手術(shù)及尸檢中可見到膽原性肝膿腫附近出現(xiàn)化膿性感染、膈下膿腫、局限性腹膜炎及右下肺炎等。APC還可以引起急性間質(zhì)性肺炎、急性間質(zhì)性腎炎、局灶性化膿性腎炎及膀胱炎、急性脾臟炎及急性化膿性腦膜炎等各重要臟器的損害，并可以發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)及全身性出血等嚴(yán)重?fù)p害。 癥狀體征 一般起病急驟，突然發(fā)作劍突下和(或)右上腹部持續(xù)性疼痛，伴惡心及嘔吐，繼而出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱，半數(shù)以上的患者有黃疸。典型的病人均有腹痛、寒戰(zhàn)及發(fā)熱、黃疸等charcot三聯(lián)征，近半數(shù)患者出現(xiàn)神志淡漠、煩躁不安、意識(shí)障礙、血壓下降等征象。 癥狀 腹痛 寒戰(zhàn)、高熱 胃腸道癥狀 二、體征 腹部壓痛或腹膜刺激征 黃疸 甚至意識(shí)改變 休克表現(xiàn) 二. 診斷要點(diǎn)： （1）右腹及右上腹痛、寒戰(zhàn)和發(fā)熱、黃疸，即Charcot三聯(lián)征；B超見梗阻近端膽管擴(kuò)張。 （2）出現(xiàn)感染性休克[動(dòng)脈收縮壓小于或等于70mmHg] （3）出現(xiàn)精神異常情況 （4）體溫大于或等于39 ℃或小于或等于36℃ （5）脈率大于或等于120次/min (6)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于或等于20×109/L. (7)膽汁呈膿性，伴膽管內(nèi)壓明顯升高。 （8）血培養(yǎng)陽(yáng)性 病人在出現(xiàn)急性膽管炎表現(xiàn)1基礎(chǔ)上，加2或3-8六項(xiàng)中任何兩項(xiàng)，即可診斷為ACST。 癥狀與治療 臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)癥 Charcot三聯(lián)癥+休克+神志改變 處理原則： 緊急手術(shù)（切開減壓、T管引流） 全身支持 聯(lián)合抗菌素 三、治療程序和處方 一旦確立診斷，在抗休克抗感染的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)引流膽道和解除梗阻。 術(shù)前準(zhǔn)備： （1）抗休克：禁食腸胃減壓，持續(xù)吸氧（鼻球或面罩），留置導(dǎo)尿管、記出入量；開通兩條可靠的靜脈通路，必要時(shí)檢測(cè)中心靜脈壓；嚴(yán)密檢測(cè)血壓、脈搏、末梢血氧飽和度，有條件的予以實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)。 （2）抗感染（選以下一種方法） 廣譜抗生素+抗厭氧菌 （3）解痙、止痛 1）20%MgSO4 20ml 加入輸入液 iv gtt qd 2）654-2 10mg im q8h 或 阿托品 0.5mg im q8h 3 ）鹽酸哌替啶 50 mg im st prn ACST分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 1級(jí)—單純ACST，病變多局限于膽管內(nèi)，以血毒癥為主，血培養(yǎng)陽(yáng)性較少，且為一過(guò)性。 2級(jí)—ACST伴感染性休克，膽管炎加重，膽管周圍化膿性肝炎發(fā)展，膽管、毛細(xì)膽管及肝竇屏障進(jìn)一步受損，敗血癥及膿毒敗血癥發(fā)生率增多。 3級(jí)—ACST伴膽源性肝膿腫，膽管外的感染物質(zhì)大量釋放，僅做膽管減壓引流已不能制止病情發(fā)展。 4級(jí)—ACST伴多器官功能衰竭，是嚴(yán)重感染的后期表現(xiàn)。 MRI造影三維成像 處理原則 手術(shù)治療 膽總管探查、切開取石、T管引流 膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù) Oddi括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù) 非手術(shù)治療 一般治療 取石、溶石 中西醫(yī)結(jié)合療法 膽總管探查、取石、T管引流術(shù) 膽腸吻合術(shù) Oddi括約肌成形術(shù) 三、治療程序和處方 2、 手術(shù)治療 （1）適時(shí)行膽總管切開減壓，T管引流術(shù)，如病情允許，可切除膽囊。 （2）如病人情況差，可先行膽囊、膽總管雙造瘺術(shù)，挽救生命。以后再擇期行根治手術(shù)。 3、介入治療： 經(jīng)內(nèi)鏡置鼻膽管減壓引流，待病情穩(wěn)定后，在擇期行膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)。 術(shù)前評(píng)估 健康史 身體狀況 心理社會(huì)支持狀況術(shù)后評(píng)估 手術(shù)情況 身體狀況 心理和認(rèn)知狀況 【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 【護(hù)理評(píng)估】 （一）疼痛 疼痛減輕 （二）體溫過(guò)高 感染控制、體溫恢復(fù)正常 （三）體液不足 病人體液維持在正常 （四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善 （五）皮膚完整性受損 皮膚粘膜無(wú)破損和感染 （六）焦慮／恐懼 情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕 （七）潛在并發(fā)癥 并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處 （膽道出血、膽瘺） 理或并發(fā)癥未發(fā)生   護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理 病情觀察（生命體征、腹部情況） 禁食（或少油飲食） 對(duì)癥（緩解腹痛、降溫、） 補(bǔ)液 應(yīng)用抗菌素 術(shù)前準(zhǔn)備（心理護(hù)理、備皮、備血、皮試、吸氧、護(hù)肝等） 術(shù)后護(hù)理 1、病情觀察： 生命體征 （心率、心律變化，低血糖、腦缺氧）。 腹部情況 （有無(wú)出血和膽汁滲出、腹膜炎）。 黃疸程度、消退情況。 傷口及引流情況（見T管引流） 2、半坐臥位 3、禁食（胃腸功能恢復(fù)止） 4、繼續(xù)補(bǔ)液（胃腸功能恢復(fù)后，進(jìn)低脂飲食） 5、應(yīng)用抗菌素 6、酌情止痛 7、T管引流的護(hù)理 ： 妥善固定，避免脫出。 保持有效引流。 觀察并記錄引流液量、顏色、性狀。 預(yù)防感染。 拔管（2周左右） 8、并發(fā)癥的觀察和預(yù)防 黃疸：監(jiān)測(cè)血清膽紅素，肌注VK1，剪短指甲。 出血： >100ml/h 3小時(shí)以上或有休克征象。 膽漏：進(jìn)低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。 護(hù)理評(píng)價(jià) (一)病人疼痛的緩解是否緩解。 (二)體溫是否恢復(fù)正常。 (三)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂是否得到糾正。 (四)營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善，體重是否增加。 (五)切口和引流管口有無(wú)感染，血象是否正常。 (六)病人心態(tài)是否平穩(wěn)，能否配合治療和護(hù)理 (七)并發(fā)癥是否得到預(yù)防及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 健康教育 指導(dǎo)飲食，合理休息 按時(shí)服藥，定期復(fù)查 帶T管的注意事項(xiàng)mSQ紅軟基地

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