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神經(jīng)外科麻醉 湘雅醫(yī)院麻醉科 鄢建勤 幾個(gè)數(shù)據(jù) 腦重量 1500g 占體重2% 顱腔容量：1400-1500ml： 腦組織1100-1300 80-85% 腦脊液140-180ml 血液2-10%（A15% V85%） 腦耗氧 42-53ml/min 占全身20%（250ml/min) CBF 750ml/min 占心排15% ICP 4-15mmhg 氧和能量?jī)?chǔ)備不足是腦組織主要特征。 慨述 神經(jīng)外科手術(shù)： 擇期手術(shù) 急癥手術(shù) 麻醉方式：全身麻醉 麻醉的重點(diǎn)： 除保證病人生命安全外； 還應(yīng)保證腦的灌注壓； 減少術(shù)野出血、降低顱內(nèi)壓為手術(shù)創(chuàng) 造量好的條件。 解剖與生理 顱骨是一密閉的腔內(nèi)含（成人）： 大腦---1400克 血量---100毫升 腦脊液---150毫升 顱內(nèi)容量和壓力增加的因素： 腦組織：腫瘤；囊腫；膿腫。 血管：外傷性出血；二氧化碳升高引起血管擴(kuò)張 腦脊液：腦脊液正常循環(huán)的梗阻 腦脊液 大腦與脊髓由三層背膜包饒：軟脊膜；蛛網(wǎng)膜；硬腦膜。 腦室：腦脊液在軟脊膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙中循環(huán)，這些腔隙的擴(kuò)大形成腦室。腦室內(nèi)含：腦脊液；分泌腦脊液的區(qū)域：脈絡(luò)叢。腦脊液的重吸收由位于失狀竇蛛網(wǎng)膜粒完成。 腦脊液的生成正常速度0.3-0.5毫升/分鐘，大約有50 毫升在脊髓。主要緩沖因運(yùn)動(dòng)、電解質(zhì)、呼吸所致波動(dòng)。 顱內(nèi)壓 ICP（水平位）：健康成人平臥時(shí)顱內(nèi)壓正常值為5~15mmHg。 ICP與胸內(nèi)壓有關(guān)；在大腦順應(yīng)性降低的情況下小的變化就可以引起大的壓力變化，這種嚴(yán)重的變化可由麻醉藥物如吸入麻醉藥，高二氧化碳，體位，手術(shù)及損傷引起。 大腦血流 大腦的血液由四條動(dòng)脈供應(yīng)：頸內(nèi)動(dòng)脈與椎動(dòng)脈，后者交叉形成基底動(dòng)脈。這些血管在大腦底部形成Willis環(huán)。 完整Willis環(huán) 1右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1 2左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1 3前交通動(dòng)脈 4右側(cè)后交通動(dòng)脈 5左側(cè)后交通動(dòng)脈 6右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1 7左側(cè)大腦后動(dòng)脈P1 8基底動(dòng)脈頂端 大腦血流量：占CO的15%，大腦的血液循環(huán)能在MBP60-140mmHg維持穩(wěn)定的流量 這與血管內(nèi)源性的調(diào)節(jié)有關(guān)。 大腦血流量 當(dāng)血壓低于或高于上述范圍或腦外傷 自動(dòng)調(diào)節(jié)受損傷或缺失大腦血流量直接與灌注壓相關(guān)。 當(dāng)由于血壓降低或ICP升高所致CPP下降時(shí)，大腦的血流量維持到ICP大于30-40mmHg 庫(kù)興氏反射增加CPP是由于ICP增加反射引起血壓升高心率減慢的代償機(jī)制。因此，在急性閉合性腦外傷時(shí)MBP與ICP應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)。 出血性低血壓伴反射性交感神經(jīng)功能亢進(jìn)自動(dòng)調(diào)節(jié)能力喪失。CPP高于正常。 而血管擴(kuò)張劑所致的低血壓使曲線左移在較低的CPP能維持腦血流量。以至在較低的CPP時(shí)保留自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，而且硝普鈉是一較好的藥物。 大腦血流量 大腦代謝率也影響大腦血流量，腦電活動(dòng)增加時(shí)如驚厥CBF增加。反之，相反。 大腦的代謝 大腦的能量消耗在睡眠與清醒狀態(tài)是相對(duì)恒定的，在休息時(shí)耗氧量大約20%或50ml/min 腦的代謝主要依賴葡萄糖而且沒(méi)有儲(chǔ)備，因此，大腦不能耐受長(zhǎng)時(shí)間低灌注和停循環(huán)。 大腦也代謝氨基酸：谷氨酸，天門冬氨酸，γ氨丁基酸 大腦的能量代謝直接與氧的消耗有關(guān)，大腦氧的消耗量也被代表大腦活動(dòng)指數(shù)，根據(jù)FICK原則CMRO2等于大腦血流量與動(dòng)-靜脈氧差的乘積。但，在氧或糖供發(fā)生障礙時(shí)不能反映實(shí)際的情況。 巴比妥鈉，異丙芬，苯二氮卓類有降低腦代謝的作用 氧與二氧化碳對(duì)腦血流量的影響 二氧化碳是生理上最重要的血管擴(kuò)張劑。盡管小量的增加也可使血流量明顯的增加，而致顱內(nèi)壓明顯的增加。 PaCO2 的影響：當(dāng)PaCO2 在25~100mmHg范圍內(nèi)，PaCO2每增減1mmHg，腦血流增減2ml/(100g.min)，超出此范圍，腦血流的反應(yīng)減弱。 當(dāng)PaCO2降至20mmHg以下時(shí)腦血流可降到缺血的程度。 當(dāng)PaCO2 20~80mmHg范圍內(nèi)，每增減1mmHg，腦血流容積的變化為0.04ml/100g，顱內(nèi)壓仍逐漸恢復(fù)正常。這是由于低顱內(nèi)壓減少了腦脊液的重吸收速度，導(dǎo)致腦脊液容量增加，使顱內(nèi)壓恢復(fù)正常。但顱內(nèi)容物的成分發(fā)生了改變，腦脊液容量的增加代償了腦血容量的減少。長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度通氣，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常的另一個(gè)原因是腦血流量恢復(fù)正常。 PaO2的影響： PaO2在50~300mmHg范圍內(nèi)變化時(shí)對(duì)腦血流無(wú)明顯影響。 PaO2<50mmHg時(shí)，腦血流很快增加到最大值，顱內(nèi)壓同時(shí)升高。高壓氧時(shí)腦血流輕度減少，顱內(nèi)壓亦相應(yīng)降低。 平均動(dòng)脈壓的影響： 平均動(dòng)脈壓在50~150mmHg的范圍內(nèi)，腦血管靠自身調(diào)劑的作用保持恒定腦血流量，此時(shí)血壓對(duì)顱內(nèi)壓的影響較小。超過(guò)這個(gè)范圍，顱內(nèi)壓將隨血壓的升高或降低而呈平行關(guān)系。但自身調(diào)節(jié)與血壓變化的程度和速度有關(guān)，盡管血壓變化程度不大，但來(lái)勢(shì)迅猛，即使在生理范圍內(nèi)，腦血流仍可發(fā)生變化。相反，血壓變化較大，但來(lái)勢(shì)緩慢，即使超出生理范圍，腦血流仍可保持恒定。自身調(diào)節(jié)需5~8s之久才起效，且受很多因素影響自身調(diào)節(jié)曲線在不同的腦組織中亦不同。 其他影響因素： 體溫升降1°C，腦血流增減7%，顱內(nèi)壓亦發(fā)生相應(yīng)變化。因此低溫可使顱內(nèi)壓下降。 中心靜脈壓或胸腔內(nèi)壓通過(guò)兩個(gè)途徑影響顱內(nèi)壓： （1）中心靜脈壓或胸腔內(nèi)所增加的壓力，通過(guò)頸內(nèi)靜脈和椎靜脈傳遞，提高了腦靜脈壓，使顱內(nèi)壓升高； （2）胸腹腔壓力增加，引起椎管內(nèi)靜脈擴(kuò)張，使腦脊液壓力升高。 顱腦手術(shù)的麻醉處理 一般原則：麻醉過(guò)程平穩(wěn)；控制PACO2和保證氧供；避免麻醉并發(fā)癥。 麻醉前評(píng)估與術(shù)前用藥： 病人的一般情況； 病人的意識(shí)情況； 病人有沒(méi)有合并癥； 藥物使用史 術(shù)前用藥應(yīng)根據(jù)病人具體情況而定 藥物的影響和麻醉技術(shù)： 合適的術(shù)前估計(jì)與術(shù)前用藥使病人進(jìn)入手術(shù)室過(guò)程中，病人情緒穩(wěn)定沒(méi)有使ICP急劇升高的行為。 靜脈誘導(dǎo)應(yīng)是首選，吸入藥有可能使已經(jīng)升高的ICP更進(jìn)一步提高。 巴比妥鈉與丙泊芬可降低ICP是適合的誘導(dǎo)藥。 誘導(dǎo)過(guò)程中避免低氧與二氧化碳。 避免使ICP升高，ICP升高可降低大腦的灌注 避免低血壓，低血壓降低大腦灌注，可以加重病變區(qū)域血管的痙攣。 避免誘導(dǎo)過(guò)程中的高血壓：合適的麻醉深度，還可以使用利多卡因1-2毫克/公斤IV或B-受體阻滯劑。 氣管導(dǎo)管的選擇與固定；適合頭頸部位置的變動(dòng)而不影響氣道的通暢。 體位：神經(jīng)外科手術(shù)因手術(shù)部位的不同需要各種體位，因此，應(yīng)該任何的體位應(yīng)防止低血壓，避免損傷周圍神經(jīng)與軟組織，避免升高顱內(nèi)壓。避免影響通氣功能。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長(zhǎng)，還應(yīng)注意深靜脈血栓形成。因此，術(shù)中血栓彈力圖（TED）的檢測(cè)有意義。 術(shù)中熱的丟失 對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)特別是兒童應(yīng)注意保暖 麻醉的維持 除全身麻醉的基本要求外還應(yīng)： 1，適當(dāng)?shù)倪^(guò)度通氣動(dòng)脈二氧化碳30左右 2，手術(shù)整個(gè)過(guò)程麻醉力求平穩(wěn)不能有嗆咳，屏氣，和二氧化碳蓄積。 3，手術(shù)結(jié)束，麻醉盡可能迅速蘇醒。 4，術(shù)中維持血壓穩(wěn)定，保證腦的有效灌注。 術(shù)中液體治療 1，對(duì)擇期手術(shù)的病人大部分有ICP升高，所以，這類病人輸液的日需要量基本平衡；避免過(guò)度液體的輸入。 2，腦血管病變的病人特別是動(dòng)脈瘤夾閉后，血管痙攣較易發(fā)生，有效的灌注，充足的血容量，適當(dāng)?shù)腍CT對(duì)病人有益，這類病人不應(yīng)限制輸液量；可能應(yīng)用膠體增加血容量。 神經(jīng)外科手術(shù)麻醉期間的監(jiān)測(cè) 常規(guī)的檢測(cè)：ECG SPO2 BP 有創(chuàng)的檢測(cè)： 橈動(dòng)脈測(cè)壓，特別是側(cè)、俯、坐位應(yīng)該做，便于采集血標(biāo)本與測(cè)壓 CVP：對(duì)可能有大出血的病人和可能發(fā)生氣體栓塞的病人。 體溫的檢測(cè)：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；病人年齡��；出血量大；腦干，四腦室的手術(shù)；側(cè)腦室的手術(shù)等。 胸前或食道聽(tīng)診器 特殊監(jiān)測(cè) l. 腦血流監(jiān)測(cè) 測(cè)定CBF在手術(shù)室內(nèi)操作比較困難，無(wú)連續(xù)性， 目前的監(jiān)測(cè)方法主要有： (1)放射性氙清除法，但缺乏對(duì)腦缺血診斷的特異性； (2)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)， 有人應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)研究手術(shù)水平的異丙酚和七氟醚麻醉對(duì)健康人腦血流的影響， 發(fā)現(xiàn)Sevofiurane深度麻醉可出現(xiàn)顯著的腦血流再分布， 在propofol麻醉中，額葉的相對(duì)腦血流與BIS值顯著相關(guān)。 但PET的價(jià)格昂貴，且在手術(shù)室實(shí)施較困難。 (3)經(jīng)顱多普勒超聲圖(TCD)，是一種無(wú)創(chuàng)評(píng)估腦血流的方法，可用來(lái)評(píng)價(jià)腦血管反應(yīng)性，自主調(diào)節(jié)儲(chǔ)備和CPP的評(píng)估。 (4)激光多普勒血流監(jiān)測(cè)儀，探測(cè)腦皮層血流，由于需要開(kāi)顱和鉆孔，且相關(guān)組織的深度和面積要求嚴(yán)格，限制了該技術(shù)的應(yīng)用。 2．顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 除麻醉誘導(dǎo)至切開(kāi)硬腦膜期間可用顱內(nèi)壓觀察麻醉藥物和手術(shù)操作對(duì)顱內(nèi)壓的影響外， 一般多用于術(shù)后監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)降顱壓治療。 監(jiān)測(cè)ICP可以估計(jì)CPP。 常用的兩種監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的方法包括外接傳感器的腦室內(nèi)導(dǎo)管和植入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的傳感器。 PRx(BP和ICP之間變化的相關(guān)系數(shù)，用Prx指數(shù)=壓力-反應(yīng)性系數(shù)表示)指數(shù)反映腦血管自主調(diào)節(jié)的儲(chǔ)備 顱內(nèi)壓的脈搏波形分析可提供關(guān)于充足腦灌注壓的信息。應(yīng)用最廣泛的腦氧代謝的監(jiān)測(cè)方法。 監(jiān)測(cè)SjvO2對(duì)于監(jiān)控干預(yù)措施如過(guò)度通氣治療有幫助。 (2)局部腦血氧飽和度(rSO2)：近紅外光譜儀(NIRS)是一種無(wú)創(chuàng)估計(jì)局部腦氧 合的方法，它測(cè)量某些光吸收分子(HbO2，Hb，cyt aa3)不同吸收光的變化。 它的應(yīng)用已經(jīng)在術(shù)中和ICU得到證實(shí)，主要的問(wèn)題就是讀數(shù)的可靠性， 相當(dāng)程度受到腦外血流的影響，臨床上將rSO2<55％作為腦組織缺氧的極限， 且連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)變化規(guī)律更具有臨床意義 腦缺血性代謝產(chǎn)物的監(jiān)測(cè) 大腦缺血性代謝產(chǎn)物及其演變的趨勢(shì)對(duì)臨床具有指導(dǎo)意義。 微透析是一項(xiàng)直接監(jiān)測(cè)組織和器官的化學(xué)技術(shù)。 人體大腦微透析技術(shù)是在九十年代引入的，用于顱腦損傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，癲癇和腫瘤的研究。 微透析技術(shù)可以直接測(cè)量細(xì)胞外間隙物質(zhì)的濃度和腦代謝，物質(zhì)包括：葡萄糖，丙酮酸鹽，乳酸鹽和神經(jīng)遞質(zhì)。 目前用于研究技術(shù)，監(jiān)測(cè)受損腦組織的進(jìn)展，提高對(duì)疾病過(guò)程的理解。 5．腦電生理監(jiān)測(cè) 腦電生理監(jiān)測(cè)的內(nèi)容包括：腦電圖(EEG)、誘發(fā)電位(EP)和肌電圖等。神經(jīng)外科 手術(shù)監(jiān)測(cè)的目的主要為判斷麻醉深度，指導(dǎo)手術(shù)操作，精確切除病灶，減少手術(shù)造成的中樞損傷。 (1)EEG：腦電圖代表大腦皮層功能自發(fā)性電活動(dòng)，它是皮層神經(jīng)元興奮性和抑制性突觸后電位的總和。 臨床實(shí)踐中常規(guī)應(yīng)用腦電圖的原則是診斷和術(shù)前評(píng)估癲癇患者。 持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)可輔助評(píng)估麻醉患者的大腦功能：吸入和靜脈麻醉藥可產(chǎn)生特征性的劑量依賴性的腦電圖變化。 巴比妥鹽最初產(chǎn)生β活動(dòng)，而喪失正常的a節(jié)律。隨著麻醉深度的增加，θ和δ波的數(shù)目增加。 最后，爆發(fā)性活動(dòng)分散而低電壓活動(dòng)(爆發(fā)性抑制)出現(xiàn)在腦電圖中。 圍術(shù)期急性顱高壓的原因與處理對(duì)策 顱內(nèi)高壓是指因顱腔內(nèi)容物的體積與顱腔的容積之間平衡失調(diào)，并超過(guò)生理代償容積而使其壓力超過(guò)正常值。術(shù)前急性顱高壓的原因往往與腦脊液增加、顱內(nèi)血液容量增加、腦容積增加有關(guān)，如顱內(nèi)占位性病變、顱腦外傷和顱內(nèi)感染等。 一. 手術(shù)期顱高壓常由于下列原因引起： 麻醉對(duì)顱內(nèi)壓的影響是因?yàn)槟X血容量的變化，一般地說(shuō)，這與腦血流量的變化成比例。吸入麻醉藥均可呈濃度相關(guān)性增加腦血流；除氯胺酮外，靜脈麻醉藥則降低腦血流量。因此腦血流量的增加造成腦血容量和顱內(nèi)壓增加。腦血容量增加的幅度主要決定于麻醉藥對(duì)腦血管擴(kuò)張的程度以及PaCO2（和PaO2）的變化。血壓升高，特別是在自動(dòng)調(diào)節(jié)受損時(shí)，也引起腦血容量增加。 麻醉誘導(dǎo)對(duì)顱內(nèi)壓有較大的影響，喉鏡的置入和氣管插管都可引起顱內(nèi)壓升高，平均升高6mmHg，約1分鐘恢復(fù)至基礎(chǔ)值。顱內(nèi)壓高的病人，其升高幅度更大，甚至引起腦疝。插管前給予芬太尼類藥物、呼吸道粘膜表面麻醉、靜脈利多卡因抑制顱內(nèi)壓升高。 術(shù)中 病人上頭架或切皮的刺激也可增加顱內(nèi)壓。 術(shù)中病人的姿勢(shì)及呼吸模式（影響胸內(nèi)壓）也可影響顱內(nèi)壓。 中心靜脈壓的增加直接傳到顱內(nèi)靜脈造成腦脊液壓力增加。因此，顱內(nèi)順應(yīng)性降低的病人應(yīng)避免不適當(dāng)頭頸旋轉(zhuǎn)（頸靜脈回流受阻，以向右旋轉(zhuǎn)為甚）、頭低位、過(guò)度的呼氣終末正壓（PEEP）及捆綁突然、過(guò)緊。 術(shù)中病人屏氣、人機(jī)對(duì)抗或癲癇發(fā)作都可引起顱內(nèi)壓增加，甚至腦膨出。 橋延腦、高頸段（頸3以上）及與其密切臨近的顱底周圍手術(shù)常需保留自主呼吸，而手術(shù)和麻醉本身將影響呼吸強(qiáng)度及頻率，如不注意輔助呼吸，將導(dǎo)致PaCO2升高，從而增加顱內(nèi)壓。 術(shù)畢 麻醉結(jié)束拔管時(shí)，顱內(nèi)壓也將升高：發(fā)生咳嗽時(shí)，顱內(nèi)壓可高達(dá)100mmhg，因此神經(jīng)外科手術(shù)病人拔管時(shí)應(yīng)避免強(qiáng)烈反復(fù)咳嗽。 由于絕大多數(shù)麻醉藥擴(kuò)張外周血管，使體熱散失增加；同時(shí)抑制病人的體溫調(diào)節(jié)，造成病人術(shù)后低溫。隨著術(shù)后麻醉減淺而體溫未能恢復(fù)，導(dǎo)致寒顫；寒顫可增加全身和腦的氧耗量，甚至高達(dá)500%，這將增加腦血流量和腦血容量，使顱內(nèi)壓升高。另外，寒顫可增加血壓和胸內(nèi)壓，使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。 術(shù)后病人煩躁也可使顱內(nèi)壓增加。 術(shù)后 術(shù)后許多因素也可影響顱內(nèi)壓，包括： ① 術(shù)后顱內(nèi)出血，這是術(shù)后顱高壓的常見(jiàn)原因，出血多發(fā)生在術(shù)后幾小時(shí)甚至幾天內(nèi)。 ② 手術(shù)創(chuàng)傷所致的術(shù)野周圍腦水腫，與腦組織暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、牽拉過(guò)度、血管損傷、靜脈回流不暢有關(guān)，多發(fā)生于術(shù)后2~3天內(nèi)。 ③ 大面積腦組織供血不足或缺血再灌注損傷，引起腦腫脹和顱內(nèi)壓增高。 ④ 二氧化碳潴留，由于術(shù)后麻醉藥產(chǎn)生的呼吸抑制，同時(shí)自主呼吸或輔助呼吸不夠，通氣不夠?qū)е露�氧化碳濃度增高，引起腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高。 ⑤術(shù)后呼吸道不通暢或肺部感染：術(shù)后麻醉藥的殘余或鎮(zhèn)靜藥物作用；神志恢復(fù)不滿意或呼吸道分泌物不能排出引起呼吸道梗阻。 降低ICP的常用措施 1，過(guò)度通氣 過(guò)度通氣是一迅速有效降低顱內(nèi)壓的方法。血中碳酸濃度的降低可使腦血管收縮，減少腦血容量，降低顱內(nèi)壓，療效取決于腦血管對(duì)CO2的敏感性。當(dāng)血管麻痹時(shí)，過(guò)度通氣對(duì)顱內(nèi)高壓治療是無(wú)效的，但可減輕腦組織的酸中毒，恢復(fù)腦血管對(duì)CO2的反應(yīng)性及自動(dòng)調(diào)節(jié)作用。隨著PaCO2的降低，腦血流降低，腦血管容積減少，顱內(nèi)壓下降。 2，脫水 進(jìn)入血液的利尿藥，利用血液與腦組織間液的滲透壓差，將腦組織內(nèi)的水分吸入血管產(chǎn)生腦脫水，減輕腦水腫。因此，對(duì)血－腦屏障起著十分重要的作用。其后的利尿作用及其減少腦脊液的生成也有助于降低顱內(nèi)壓。通常使用滲透性利尿藥20%甘露醇快速靜注，由于其一過(guò)性擴(kuò)充血容量，心力衰竭病人要慎重。在腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能完整的病人，甘露醇不改變腦血流量，在給藥后25分鐘顱內(nèi)壓降低27%； 3，激素的應(yīng)用 類固醇藥物可降低毛細(xì)血管通透性，從而可減輕腦水腫的反應(yīng)，使顱內(nèi)壓降低。其作用機(jī)制為脫水，修復(fù)血腦屏障、穩(wěn)定溶酶體膜，改善腦代謝以及促進(jìn)水、電解質(zhì)排出。目前認(rèn)為，ACTH既能間接通過(guò)其靶腺發(fā)揮作用，又能直接作用于神經(jīng)元而修復(fù)其功能，宜優(yōu)先選用，也可使用地塞米松。 4，亞低溫療法的應(yīng)用 正常情況下，體溫每降低1°C，腦代謝率降低7%。目前普遍認(rèn)為，亞低溫（33～34°C）即可明顯降低腦代謝，減少腦組織內(nèi)的谷氨酸、甘氨酸和多巴胺的釋放，抑制蛋白激酶C，降低自由基誘發(fā)的磷脂過(guò)氧化，進(jìn)而提高機(jī)體對(duì)半球或局灶性腦缺血的耐受性，是一種較理想的降低腦代謝及腦保護(hù)的方法。術(shù)中將體溫降至33～34°C，可以降低顱內(nèi)壓和腦代謝率，起到一定的腦保護(hù)效應(yīng)。術(shù)后病人如伴有嚴(yán)重腦水腫和腦損傷，給予3~5天的亞低溫，對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)有一定的幫助。 5，麻醉藥物的應(yīng)用 除氯胺酮外，大部分靜脈麻醉藥，如硫噴妥鈉、丙泊酚、依咪酯及咪唑安定等靜脈麻醉藥均能使腦代謝率降低，腦血流量減少，使顱內(nèi)壓降低。 吸入麻醉藥則能使腦血流量增加，使顱內(nèi)壓升高。但使用異氟醚配合輕度過(guò)度通氣，能使顱內(nèi)壓基本不變。因此顱內(nèi)壓高的病人最好選用靜脈復(fù)合麻醉。 6，降低腦靜脈壓 正常臥位情況下，將頭前、后、左、右方向移動(dòng)或旋轉(zhuǎn)均可使顱內(nèi)壓升高。適當(dāng)采用頭高位有助于促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。采用PEEP通氣或各種使顱內(nèi)壓升高的通氣方式會(huì)使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)注意避免。 7，手術(shù)減壓 通過(guò)去顱骨瓣或腦組織部分切除可減輕顱內(nèi)壓，也可通過(guò)腦室－腹腔分流、腦室引流、蛛網(wǎng)膜下腔引流來(lái)降低顱內(nèi)壓。 慢性顱內(nèi)高壓的防治對(duì)策和麻醉處理 慢性顱內(nèi)壓增高的病情發(fā)展較慢，可長(zhǎng)期無(wú)顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時(shí)好時(shí)壞，易漏診，多見(jiàn)于生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤、慢性硬膜下血腫及其他破壞性或浸潤(rùn)性病變。其圍術(shù)期治療主要是針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行必要的處理。 一，一般處理：保持合理的頭位和體位，有利于顱內(nèi)靜脈回流和腦部供血，因而有利于腦水腫的消退和顱內(nèi)壓的下降。合理控制水分、電解質(zhì)出入量和血漿滲透壓，適當(dāng)限制水、鈉攝入，配合使用高滲性脫水劑，使機(jī)體處于輕度高滲狀態(tài)，從而減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓。 二，減少顱內(nèi)血容量：輔助過(guò)度通氣，保證充分氧供，促使CO2排除使腦血管收縮來(lái)減少顱內(nèi)血容量。 三，減少腦體積：腎上腺皮質(zhì)激素降低微血管通透性而使腦水腫消退，改善腦微循環(huán)；巴比妥類藥物的應(yīng)用可降低腦代謝，減少氧耗及增加腦對(duì)缺氧的耐受力，使顱內(nèi)壓降低。 四，減少腦脊液：對(duì)于各種原因的腦積水需去除致病原因或腦脊液分流術(shù)，對(duì)腦脊液分泌過(guò)多可行腰椎穿刺放液治療或術(shù)中放腦脊液。 五，腦減壓：對(duì)顱內(nèi)腫瘤和血腫等占位病變，最根本有效的降顱壓方法是手術(shù)切除腫瘤或清除血腫。 神經(jīng)外科手術(shù)中異常出血的防治對(duì)策 一，顱內(nèi)壓高影響靜脈回流：顱內(nèi)壓增高致腦靜脈回流受阻，使顱內(nèi)靜脈壓升高，顱內(nèi)淤血。再者術(shù)中過(guò)度牽拉腦組織，也會(huì)損傷主要靜脈，導(dǎo)致出血。 二，大量輸血后凝血機(jī)制障礙：成人若術(shù)中輸血量超過(guò)2000ml，將有可能影響患者的凝血功能。庫(kù)存血中凝血因子如血小板、第Ⅴ、Ⅷ和第Ⅸ因子等隨時(shí)間減少。庫(kù)存血在采集和儲(chǔ)存3h后血小板活力開(kāi)始降低，儲(chǔ)存48h后血小板基本完全喪失，所以大量輸注庫(kù)存沒(méi)有血小板的血液自然會(huì)影響凝血功能。再者，在大量輸血過(guò)程中，有關(guān)凝血的因子如第Ⅴ、Ⅷ和第Ⅸ因子被稀釋消耗，鈣離子減少，也使凝血功能受到嚴(yán)重影響。如果發(fā)生溶血反應(yīng)也可致凝血障礙。為了防止大量輸血對(duì)凝血功能的影響，每輸入3~5個(gè)單元紅細(xì)胞就應(yīng)輸入一個(gè)單元的新鮮血漿。 三，病人術(shù)前合并肝臟疾病、消耗性凝血疾病、血小板功能障礙、第Ⅴ和Ⅷ凝血因子缺乏，術(shù)前應(yīng)用雙香豆素或阿司匹林等，都可造成止血困難。飲食攝入不足、膽道梗阻、吸收障礙、不適當(dāng)應(yīng)用抗生素使菌群失調(diào)等可引起維生素K缺乏。凝血酶原、凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成均需維生素K的參與。合并嚴(yán)重肝臟疾病的病人，除Ⅷ因子外，各種凝血因子均減少，還可能存在低纖維蛋白原血癥。對(duì)于肝臟疾病合并凝血功能異常者，應(yīng)補(bǔ)給新鮮凍干血漿和維生素K。 四，低溫：低溫時(shí)血小板數(shù)目下降，各種凝血因子包括纖維蛋白原均減少，各種凝血因子活性降低，纖維蛋白溶酶釋放導(dǎo)致凝血和血塊收縮時(shí)間延長(zhǎng)。凝血功能下降，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致凝血障礙。 五，血管性病變止血困難：動(dòng)－靜脈畸形血管床的細(xì)小供血?jiǎng)用}或引流血管，管徑細(xì)，血管壁脆弱而彈性差易斷裂。在分離和電凝時(shí)，血管易粘于雙極上而斷裂出血，電凝后會(huì)縮回白質(zhì)，使得動(dòng)－靜脈畸形手術(shù)中止血較困難，需要耐心徹底止血。 六，手術(shù)創(chuàng)傷可促使受損組織和血小板釋放凝血酶原激酶和血管收縮因子，促進(jìn)凝血。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中輸血較多、組織損傷嚴(yán)重時(shí)，血液呈高凝狀態(tài)可誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。DIC可導(dǎo)致凝血因子的消耗和纖溶系統(tǒng)的激活。DIC的主要表現(xiàn)是休克和急性腎衰，病人出現(xiàn)全身淤斑，靜脈穿刺針眼處滲血。治療上可采用補(bǔ)充新鮮凍干血漿、纖維蛋白原和血小板。 腦外傷手術(shù)麻醉及其并發(fā)癥的預(yù)防與對(duì)策 腦外傷的發(fā)生率占全身各處外傷的10％~20%，僅次于四肢傷居第二位，但是死亡率卻居首位。手術(shù)治療的主要目的是去除腫塊壓迫，降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓，減少缺血和缺氧造成的繼發(fā)性損傷。 一，術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前需評(píng)估外傷的嚴(yán)重程度，是否有合并傷和合并呼吸循環(huán)障礙�？筛鶕�(jù)意識(shí)形態(tài)、呼吸循環(huán)功能、瞳孔大小及對(duì)光反射來(lái)評(píng)估腦外傷的嚴(yán)重程度。做好顱腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)估，可以使麻醉醫(yī)師更適宜的麻醉計(jì)劃，同時(shí)也可以對(duì)病人的預(yù)后做出相應(yīng)的判斷，Glasgow昏迷評(píng)分對(duì)預(yù)后判斷可提供有用的信息。同時(shí)，對(duì)顱腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)估可使麻醉醫(yī)生與病人家屬做出必要的溝通。開(kāi)放性顱腦損傷可有不同程度的出血，因此應(yīng)在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)根據(jù)失血量進(jìn)行相應(yīng)的容量補(bǔ)充。腦損傷病人多有不同程度的意識(shí)障礙和氣道難以保持通暢，因此術(shù)前一般不用鎮(zhèn)靜藥。如躁動(dòng)難以控制可適當(dāng)鎮(zhèn)靜，但應(yīng)注意呼吸抑制的發(fā)生。 二，麻醉誘導(dǎo)： 對(duì)飽胃病人，應(yīng)避免麻醉誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生返流誤吸；對(duì)已發(fā)生誤吸的病人，應(yīng)在氣管插管前盡量吸盡口腔內(nèi)存留的反流物，并應(yīng)在氣管插管后立即進(jìn)行氣管、支氣管內(nèi)吸引，充分吸盡誤吸物，有條件的情況下可考慮行氣管、支氣管灌洗。 嚴(yán)重顱腦損傷的病人中有10%并發(fā)頸椎損傷，為了避免氣管插管時(shí)不當(dāng)?shù)暮礴R暴露加重頸椎和/或頸髓的損傷，因此對(duì)有頸椎損傷的病人，喉鏡插管時(shí)應(yīng)盡量保持脊椎軸線的穩(wěn)定，有條件可采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。誘導(dǎo)時(shí)使用的藥物應(yīng)以不增加顱內(nèi)壓、不嚴(yán)重影響血壓為選用原則。 三，麻醉管理： 顱內(nèi)壓增高是顱腦損傷時(shí)最具特征性的病理生理改變，出血、腦水腫，合并呼吸道梗阻或中樞性呼吸障礙，導(dǎo)致缺氧和CO2蓄積， 腦血管擴(kuò)張，均可以引起顱內(nèi)壓升高。 因此，麻醉時(shí)應(yīng)注意避免缺氧、CO2蓄積。應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸末二氧化碳（PETCO2）分壓，采用適度的過(guò)度通氣來(lái)減少腦血流量，從而達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。一般將動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）降至25~30mmHg為宜，過(guò)低則會(huì)引起腦缺血， 靜脈麻醉藥可選用芬太尼、丙泊酚，肌松藥選擇對(duì)顱內(nèi)壓影響小的阿曲庫(kù)銨或維庫(kù)溴銨。 幾乎所有的揮發(fā)性吸入麻醉藥都會(huì)增加腦血流導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，在常用的吸入麻醉藥中，其擴(kuò)張腦血管的效能依次為氟烷〉氨氟醚〉異氟烷。地氟烷和七氟烷與異氟烷相近，因此如果要使用吸入麻醉藥，應(yīng)選用異氟烷或地氟烷或七氟烷。 顱內(nèi)壓較高的病人硬腦膜張力較大，血壓較高，此時(shí)機(jī)體對(duì)各種降低顱內(nèi)壓及血壓的藥物無(wú)明顯效果，不可為此而加大用量，否則，當(dāng)打開(kāi)腦膜后，血壓會(huì)顯著性下降。術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)有創(chuàng)血壓、CVP的檢測(cè)，開(kāi)放足夠的通路，動(dòng)態(tài)的了解內(nèi)環(huán)境變化。保持術(shù)中Hct在30%左右，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。同時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，維持腦灌注壓處于正常范圍，應(yīng)注意防止ICP增高引起的交感神經(jīng)興奮掩蓋血容量不足。 四，術(shù)后監(jiān)測(cè)及處理：急診顱腦手術(shù)后，除非病人在術(shù)前意識(shí)情況就正常（如顱骨骨折復(fù)位），或者手術(shù)能迅速改變病人的意識(shí)狀態(tài)（如顱內(nèi)血腫的清除），多數(shù)病人都不清醒或不能拔管。在顱腦損傷的病人從手術(shù)室向術(shù)后蘇醒室轉(zhuǎn)運(yùn)途中，應(yīng)維持良好的通氣、氧和腦灌注。在術(shù)后蘇醒室，要及時(shí)觀察病人的病情變化。對(duì)合并吞咽困難，聲帶麻痹的病人，應(yīng)警惕術(shù)后窒息�？筛鶕�(jù)需要給與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松藥物來(lái)維持一定的麻醉程度以防止顱內(nèi)壓的急劇變化。對(duì)呼吸障礙的病人應(yīng)給予呼吸支持。維持良好的循環(huán)狀態(tài)。適度的使用脫水藥物和激素。 五，術(shù)中并發(fā)癥 主要的術(shù)中并發(fā)癥包括大出血 、凝血機(jī)制紊亂、難以控制的腫脹、以及減壓以后突然出現(xiàn)的低血壓。 1，出血： 動(dòng)脈性出血常常繼發(fā)于骨折， 而靜脈性出血?jiǎng)t是外傷開(kāi)顱最常見(jiàn)出血原因。這種靜脈出血往往是彌漫性的、難以控制，由于顱內(nèi)壓增高而伴有顱內(nèi)靜脈壓增高。最好的止血方法是降低顱內(nèi)壓。靜脈性出血還可繼發(fā)于靜脈梗阻，因此，應(yīng)保證頸內(nèi)靜脈不會(huì)因衣領(lǐng)或過(guò)度旋頸而發(fā)生梗阻。 另外，常常為行腦保護(hù)而施行低溫，以降低腦局部代謝。但研究表明即使輕度低溫也可干擾正常的凝血功能。因此，實(shí)施低溫腦保護(hù)時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。對(duì)低溫出血的病人，應(yīng)恢復(fù)正常體溫. 凝血機(jī)制障礙--檢查凝血功能，必要時(shí)輸入血小板和新鮮冰凍血漿。 2，嚴(yán)重的腦腫脹：顱內(nèi)手術(shù)時(shí)，顱內(nèi)高壓可引起腦組織膨出，當(dāng)骨瓣去除后可見(jiàn)硬腦膜膨隆及緊張。術(shù)中腦壓板對(duì)腦組織長(zhǎng)時(shí)間壓迫或病人的體位不當(dāng)，氣道梗阻，缺氧及CO2蓄積，輸液逾量，麻醉藥物含肌松藥的不良反應(yīng)或顱內(nèi)出血等均可造成腦水腫、腦腫脹、顱內(nèi)壓突然增加而出現(xiàn)急性腦膨出，造成手術(shù)困難。此時(shí)應(yīng)針對(duì)病因，采取有效措施，妥善處理。 ①，調(diào)整體位，以利靜脈回流； ②，監(jiān)測(cè)PaCO2，糾正CO2潴留； ③，改變麻醉用藥，多用靜脈麻醉藥； ④，使用硫噴妥鈉； ⑤，使用非去極化肌松藥； ⑥，適量應(yīng)用利尿藥物； ⑦，使用類固醇藥物； ⑧，采取有效措施恢復(fù)腦順應(yīng)性，維持正常的血腦屏障功能 ⑨，必要時(shí)行腦脊液引流。 3，突然低血壓： 全身性血管加壓反應(yīng)：當(dāng)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失后，為了保持需要的腦血流量，機(jī)體通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用，使全身周圍血管收縮，血壓升高，心搏出量增加，以提高腦灌注壓，同時(shí)伴有呼吸節(jié)律減慢，呼吸深度增加。這種以升高動(dòng)脈壓，并伴有心率減慢、心搏出量增加和呼吸節(jié)律減慢加深的三聯(lián)反應(yīng)，即稱為全身性血管加壓反應(yīng)或庫(kù)欣(Cushing)三主征。多見(jiàn)于急性顱腦損傷或急性顱內(nèi)壓增高患者 ， 當(dāng)手術(shù)突然減張后、顱內(nèi)壓下降造成的嚴(yán)重低血壓，應(yīng)考慮給這類病人適當(dāng)?shù)难�管活性藥物的支持。在減壓前建立靜脈通路，給予適量液體復(fù)蘇。 顱內(nèi)血管性疾病的麻醉與并發(fā)癥的防治對(duì)策 顱內(nèi)血管性疾病通常分為出血性和缺血性兩大類，前者主要為高血壓性腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形，后者主要有腦血栓形成、腦動(dòng)脈狹窄等。外科治療顱內(nèi)血管性疾病時(shí)麻醉處理的目的是：有利于病人的恢復(fù)和手術(shù)的進(jìn)行，將使異常出血、腦缺血、神經(jīng)功能喪失以及相關(guān)系統(tǒng)性疾病發(fā)病率將到最低程度。 一，麻醉前用藥：麻醉前用藥的目的是消除病人的緊張情緒及由其引起的血壓升高，防止動(dòng)脈血管瘤破裂。但應(yīng)避免抑制呼吸及顱內(nèi)壓升高。 二，麻醉監(jiān)測(cè)：基本監(jiān)測(cè)包括心電圖、無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏血氧飽和度、體溫、尿量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，為了能夠在術(shù)中動(dòng)脈瘤意外破裂后快速輸液及指導(dǎo)輸液 三，麻醉誘導(dǎo)：麻醉誘導(dǎo)期的關(guān)鍵問(wèn)題是預(yù)防氣管內(nèi)插管引起的血壓升高、心率增快、心率失常等心血管副反應(yīng)，防止動(dòng)脈瘤破裂。力爭(zhēng)整個(gè)過(guò)程平穩(wěn)快捷。必要時(shí)加用艾司洛爾20～30mg和尼卡地平1mg，防止血壓升高和心率增快。插管困難時(shí)果斷采用纖維光導(dǎo)喉鏡輔助插管。 四，麻醉維持：可以采用靜脈、吸入或靜吸復(fù)合麻醉，均應(yīng)維持一定的麻醉深度。術(shù)中控制呼吸，適當(dāng)過(guò)度通氣，維持呼氣末二氧化碳于30～35mmHg。適當(dāng)?shù)目刂菩越祲嚎山档蛣?dòng)脈張力，有利于手術(shù)操作，降低動(dòng)脈瘤破裂機(jī)會(huì)。一般控制平均動(dòng)脈壓在不低于55～65mmHg。 五，氣管拔管 要特別預(yù)防血壓升高，常用的方法為拔管前靜注利多卡因1~2mg/kg或艾司洛爾20～30mg和尼卡地平1mg。 六，術(shù)中腦保護(hù)：動(dòng)脈瘤夾閉后，約25%的病人出現(xiàn)新的神經(jīng)損害，15%表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙。其原因主要與病變血管術(shù)中受到壓迫、血管臨時(shí)阻斷、夾閉及牽拉刺激，再灌注損傷等有關(guān)。 ①硫噴妥鈉是用于心肺復(fù)蘇后腦保護(hù)的重要藥物，可用于動(dòng)脈瘤手術(shù)中。若需要暫時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤的母動(dòng)脈時(shí)，可給予硫噴妥鈉，一般維持腦電圖出現(xiàn)爆發(fā)性抑制即可，避免過(guò)量引起循環(huán)抑制和蘇醒延遲。硫噴妥鈉腦保護(hù)的機(jī)制是多方面的，包括降低腦代謝、改善局部腦血流的分布、抑制驚厥、減少兒茶酚胺釋放、抑制神經(jīng)沖動(dòng)傳入、降低顱內(nèi)壓、減少腦血流、清除自由基、穩(wěn)定細(xì)胞膜、阻斷鈣離子內(nèi)流、改變脂肪酸的代謝等。 ②低溫：體溫每降低1°C，腦代謝率降低7%。亞低溫（33～34°C）即明顯降低腦氧代謝，減少谷氨酸、甘氨酸和多巴胺的釋放，抑制蛋白激酶C降低自由基誘發(fā)的磷脂過(guò)氧化，進(jìn)而提高動(dòng)物對(duì)半球或局灶性腦缺血的耐受性。 七，腦血管痙攣的處理：腦血管痙攣的原因除了SAH外，與動(dòng)脈瘤夾閉直接刺激，反射性引起腦血管收縮有關(guān)。 ①罌粟堿：手術(shù)中，夾閉動(dòng)脈瘤后，立即用罌粟堿局部浸泡被夾閉的動(dòng)脈，可使血管痙攣迅速緩解，但持續(xù)時(shí)間有限。 ②尼莫地平：靜脈持續(xù)輸注尼莫地平是常用的治療腦血管痙攣的方法。 ③高血壓－高容量－血液稀釋療法：該法可以擴(kuò)開(kāi)閉合的腦血管，改善腦血流，提高氧供，利于腦功能恢復(fù)。治療前放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP。靜脈輸入膠體和晶體液使CVP升高至10~12mmHg，同時(shí)心輸出量增加，血壓升高，必要時(shí)可給予適量的多巴胺或多巴酚丁胺提升血壓。 ④自由基清除藥：Tirilizad，一種與甾族相似而沒(méi)有甾族作用的新藥，它可以清除體內(nèi)的自由基，具有降低SAH后局灶性腦缺血的作用。 八，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂：麻醉或手術(shù)過(guò)程中動(dòng)脈瘤破裂將是災(zāi)難性的，死亡率高。麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中或后出現(xiàn)突然血壓升高、無(wú)論有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩，都應(yīng)考慮動(dòng)脈瘤破裂及顱內(nèi)壓增高。 治療的主要措施和目的是：維持腦灌注，控制顱內(nèi)壓，降低動(dòng)脈瘤透壁壓，維持術(shù)野清晰。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂必須盡快取得外科控制，應(yīng)將平均動(dòng)脈壓降至40~50mmHg以利暴露瘤頸進(jìn)行夾閉或暫時(shí)阻斷供血?jiǎng)用}近端。阻斷供血?jiǎng)用}后，于臨時(shí)阻斷時(shí)間之內(nèi)提高血壓達(dá)正常水平以增強(qiáng)側(cè)支循環(huán)。也可壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈3分鐘使術(shù)野少血，如果出血量大而引起低血容量，即應(yīng)糾正低血壓，快速靜脈輸入血制品或膠體液以維持血管內(nèi)容量。 后顱凹腫瘤與顱神經(jīng)保護(hù) 后顱凹腔隙狹小卻包含小腦、腦干和腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，任何增加顱內(nèi)壓的因素都可能危及生命。后顱凹腫瘤除有后組腦神經(jīng)損害外，術(shù)前或術(shù)中生命功能紊亂者多見(jiàn)。且后顱凹手術(shù)較為復(fù)雜。麻醉誘導(dǎo)和維持的目的是為手術(shù)提供適當(dāng)?shù)穆樽砩疃�，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提供良好的神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)條件，減少出血，促進(jìn)早醒，早期評(píng)估神經(jīng)病理學(xué)損害以及防止手術(shù)后其他并發(fā)癥等。 根據(jù)病人的年齡和臨床情況選擇麻醉誘導(dǎo)。老年人或坐位手術(shù)的病人應(yīng)避免使用大劑量鎮(zhèn)靜藥，否則會(huì)造成嚴(yán)重的低血壓并干擾術(shù)中腦電圖或皮層軀體感覺(jué)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。為有利于過(guò)度通氣（特別是在俯臥位和側(cè)臥位的病人），防止淺麻醉下不自主運(yùn)動(dòng)，確保顯微手術(shù)中腦組織松弛，常需使用肌松劑。 一，圍術(shù)期后顱凹腫瘤并發(fā)癥及處理 1，麻醉誘導(dǎo)力求平順，避免嗆咳、屏氣等加重顱內(nèi)壓的因素。后顱凹腫瘤病人可出現(xiàn)強(qiáng)迫頭位和頸部活動(dòng)受限，氣管插管應(yīng)避免暴力托枕部及頭過(guò)度后仰，致延髓受壓。第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)后組腦神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)吞咽困難、飲水發(fā)嗆等，易造成誤吸。 2，循環(huán)功能障礙，血壓波動(dòng)，心率和心律變化：常見(jiàn)原因是牽拉腦干引起，通常刺激停止即可恢復(fù)，必要時(shí)對(duì)癥處理。頑固性低血壓則多因全麻下的神經(jīng)阻滯作用使血管張力及調(diào)節(jié)作用消失，如在坐位下手術(shù)，血液在下肢淤積增加，更易導(dǎo)致體位性低血壓，擺放體位前要補(bǔ)足液體。必要時(shí)運(yùn)用血管收縮劑。 3，靜脈空氣栓塞：后顱凹腫瘤如坐位手術(shù)常會(huì)使頭部高于心臟水平，通常包裹于顱骨或粘連于硬腦膜的大靜脈開(kāi)放并暴露于空氣中使空氣進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，從而引起靜脈空氣栓塞。大量的靜脈空氣栓塞可引起肺栓塞、肺水腫或ARDS。 4，氣道梗阻：俯臥位和頭部過(guò)曲位可使面部和舌頭水腫從而導(dǎo)致術(shù)后拔管困難，可以通過(guò)恢復(fù)頭高位來(lái)糾正，直到水腫完全消失方可拔管。低溫引起的神經(jīng)肌肉傳遞功能減弱、過(guò)度鎮(zhèn)靜、肌松藥拮抗不充分或顱神經(jīng)功能失調(diào)均可引起氣道梗阻；腦干附近的手術(shù)或在第七對(duì)顱神經(jīng)起源附近的手術(shù)，最可能并發(fā)后組顱神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致正常氣道發(fā)射遲鈍、不能發(fā)音或吞咽甚至氣道梗阻。出現(xiàn)上述癥狀，拔管前必須讓病人完全清醒，遵囑活動(dòng)，能伸舌吞咽，并要充分吸痰。 5，顱神經(jīng)功能紊亂：繼發(fā)于后顱凹手術(shù)中手術(shù)操作的顱神經(jīng)功能紊亂常有發(fā)生，術(shù)中宜加強(qiáng)相應(yīng)顱神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)，術(shù)畢對(duì)有可能損傷后組顱神經(jīng)者應(yīng)檢查相應(yīng)顱神經(jīng)功能，如有損傷，則需營(yíng)養(yǎng)支持，直到相應(yīng)功能恢復(fù)。 6，術(shù)后保持頭位穩(wěn)定，不過(guò)分轉(zhuǎn)動(dòng)，避免搬動(dòng)病人時(shí)劇烈活動(dòng)頭頸部，否則導(dǎo)致腦干移位而出現(xiàn)呼吸驟停。 二，顱神經(jīng)保護(hù) 神經(jīng)外科術(shù)中常用誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)如體感誘發(fā)電位、腦干聽(tīng)覺(jué)電位、面神經(jīng)監(jiān)測(cè)等，可反映本體感覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)和多種腦干－神經(jīng)傳導(dǎo)通路的完整性，避免占位性病變?nèi)缒[瘤或手術(shù)操作如牽拉損傷腦神經(jīng)，保護(hù)面、聽(tīng)等重要神經(jīng)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。常用于后顱凹手術(shù)以及動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)等。 1，腦干聽(tīng)覺(jué)電位與聽(tīng)神經(jīng)保護(hù)：腦干聽(tīng)覺(jué)電位的神經(jīng)發(fā)生源復(fù)雜多樣，其神經(jīng)傳導(dǎo)途經(jīng)多個(gè)重要生命中樞，可定位性預(yù)防神經(jīng)損傷，協(xié)助手術(shù)順利完成。麻醉對(duì)腦干聽(tīng)覺(jué)電位影響很小，但隨吸入麻醉藥濃度的增加，可發(fā)生緩慢的變化。耳蝸神經(jīng)是聽(tīng)神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的重要組成部分，常被后顱凹腫瘤所包繞，手術(shù)時(shí)損傷易造成聽(tīng)力障礙，應(yīng)常規(guī)采用腦干聽(tīng)覺(jué)電位術(shù)中監(jiān)測(cè)，保護(hù)該神經(jīng)功能。 2，誘發(fā)肌電圖與面神經(jīng)保護(hù)：橋小腦角和聽(tīng)神經(jīng)腫瘤常侵犯面神經(jīng)，誘發(fā)肌電圖術(shù)中監(jiān)護(hù)可有效監(jiān)測(cè)其功能。誘發(fā)肌電圖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可記錄多導(dǎo)神經(jīng)肌活性反應(yīng)電位，監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)注意鑒別兩種基本誘發(fā)肌電圖反應(yīng)活性。一種為“爆發(fā)性”活性反應(yīng)電位，提示術(shù)野內(nèi)及其周圍組織可能臨近面神經(jīng)；第二種反應(yīng)是損傷性反應(yīng)電位，其特征為“強(qiáng)直性”或“持續(xù)性” 誘發(fā)肌電圖反應(yīng)，該反應(yīng)往往與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)路的完整性相關(guān)，成串或持續(xù)的誘發(fā)肌電圖異常反應(yīng)提示神經(jīng)嚴(yán)重受壓、牽拉或發(fā)生缺血性損傷，反復(fù)出現(xiàn)則為損傷嚴(yán)重，甚至為不可逆的改變。一般，面神經(jīng)監(jiān)護(hù)過(guò)程中應(yīng)避免使用肌松劑。但有研究指出，神經(jīng)肌肉阻滯為50%水平時(shí)，仍可保留組織牽拉的神經(jīng)肌反應(yīng)，提示肌松劑控制于一定劑量水平，也能順利完成監(jiān)測(cè)。 3，視覺(jué)誘發(fā)電位與視神經(jīng)保護(hù)：視覺(jué)誘發(fā)電位主要反映視神經(jīng)交叉前的視覺(jué)傳導(dǎo)路功能，以鑒別病變?nèi)绱贵w瘤，是否波及視交叉。如顱內(nèi)腫瘤侵犯視神經(jīng)或顱面手術(shù)操作涉及視覺(jué)傳導(dǎo)路，則應(yīng)采用視覺(jué)誘發(fā)電位術(shù)中監(jiān)護(hù)。 其他腦神經(jīng)的誘發(fā)電位監(jiān)護(hù);顱底與靜脈竇手術(shù)也應(yīng)加強(qiáng)腦神經(jīng)功能保護(hù)。根據(jù)手術(shù)需要，有意識(shí)地選擇神經(jīng)刺激區(qū)，觀察神經(jīng)誘發(fā)電位反應(yīng)活性，可保護(hù)相應(yīng)的腦神經(jīng)功能如腦神經(jīng)Ⅲ～Ⅶ或Ⅸ～Ⅻ。但應(yīng)注意，刺激腦神經(jīng)Ⅸ、Ⅹ可造成心血管活性異常，刺激腦神經(jīng)Ⅺ易引起損傷，應(yīng)盡量避免可能誘發(fā)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。三叉神經(jīng)誘發(fā)電位可保護(hù)三叉神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能的完整性，常用于三叉神經(jīng)痛治療術(shù)、顱底腫瘤切除術(shù)等。喉迷走神經(jīng)誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)則用于腦干、甲狀腺或甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)術(shù)中的神經(jīng)功能保護(hù)。此外，低位腦神經(jīng)誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)可用于判別術(shù)中低位腦干損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。 謝 謝 ！IiL紅軟基地

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