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理賠基礎(chǔ)知識(shí)  2010.5 考試內(nèi)容 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì) 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的數(shù)理基礎(chǔ) 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同 理賠管理制度及相關(guān)法律 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì)—— 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念：財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)是指以各種財(cái)產(chǎn)物資和有關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的，以補(bǔ)償被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)損失為基本目的的一種社會(huì)化經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度。起源于共同海損分?jǐn)傊贫?——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì)—— 廣義：非人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù) 狹義：各種財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn) ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì)—— 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的內(nèi)涵 自然屬性：為物質(zhì)財(cái)產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)利益提供保險(xiǎn)保障 社會(huì)屬性：保險(xiǎn)標(biāo)的必須能夠用貨幣衡量其價(jià)值 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)體系 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì)—— ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì)—— 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的理論分類(lèi) 實(shí)施方式 ：自愿保險(xiǎn)和強(qiáng)制保險(xiǎn) 保險(xiǎn)價(jià)值的確定分式 ：定值保險(xiǎn)和不定值保險(xiǎn) 保險(xiǎn)保障范圍不同 ：財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)，責(zé)任保險(xiǎn)，信用保險(xiǎn)和保證保險(xiǎn) 保險(xiǎn)標(biāo)的的性質(zhì) ：積極型財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，消極型財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn) ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì)—— 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的比較特征 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì)—— 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的職能 基本職能：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能 派生職能：防災(zāi)防損職能，融資職能 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— ■ 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則 保險(xiǎn)利益原則 最大誠(chéng)信原則 近因原則 損失補(bǔ)償原則 代位求償原則 重復(fù)保險(xiǎn)分?jǐn)傇瓌t ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 保險(xiǎn)利益原則 保險(xiǎn)利益 ----含義：是指投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益。 ----必要條件： 1、保險(xiǎn)利益必須是合法的利益 2、保險(xiǎn)利益必須是確定的利益 3、保險(xiǎn)利益必須是經(jīng)濟(jì)利益 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)保險(xiǎn)利益的形式 現(xiàn)有利益 預(yù)期利益 責(zé)任利益 合同利益 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)保險(xiǎn)利益的適用時(shí)限 一般情況：財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益一般要求從保險(xiǎn)合同訂立時(shí)到保險(xiǎn)事故發(fā)生始終有保險(xiǎn)利益 特殊情況：投保人在投保時(shí)可以不具備保險(xiǎn)利益，但當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，要求領(lǐng)取賠款的人必須具有對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的利益（如：貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)） ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 最大誠(chéng)信原則 具體內(nèi)容：如實(shí)告知、保證、棄權(quán)與禁止反言 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 如實(shí)告知： （1）投保人或被保險(xiǎn)人的告知 （2）保險(xiǎn)人告知 告知方式 （1）詢(xún)問(wèn)式告知：我國(guó)保險(xiǎn)法規(guī)定 （2）習(xí)慣法告知 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 告知違反構(gòu)成要件 一. 這種事實(shí)是重要事實(shí) 二.未告知、誤告、隱瞞或欺詐的事實(shí)存在 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 告知違反的后果： （1）投保人違反的后果 （2）保險(xiǎn)人違反的后果 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 保證：是投保人或被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間對(duì)某種事項(xiàng)作為或不作為、存在或不存在的允諾。包括：明示保證和默示保證 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 棄權(quán)：是保險(xiǎn)合同當(dāng)事人一方以明示或默示的形式放棄其在保險(xiǎn)合同中可以主張的權(quán)利 禁止反言：是保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的一方既然已放棄在保險(xiǎn)合同中可以主張的某種權(quán)利，而后便不得再向他方主張?jiān)摲N權(quán)利 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 近因原則 近因：近因是引起保險(xiǎn)標(biāo)的損失的最直接，最有效，起決定性作用的因素，它直接導(dǎo)致保險(xiǎn)標(biāo)的損失，是促使損失結(jié)果發(fā)生的最有效的或是起決定性作用的原因，但在時(shí)間上和空間上，它不一定是最接近損失結(jié)果的原因 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 基本含義： 第一：若造成保險(xiǎn)標(biāo)的受損的近因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍，則被保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任 第二：若造成保險(xiǎn)標(biāo)的近因?qū)儆谪?zé)任免除，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任。 第三：若保險(xiǎn)標(biāo)的受損的近因兼有保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除，則分不同情況處理。 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 近因原則的確定 損失由單一原因所致 損失由多種原因所致 （1）多種原因同時(shí)發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失 （2）多種原因連續(xù)發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失 （3）多種原因間斷發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 損失補(bǔ)償原則 含義：是保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人從保險(xiǎn)人處得到的賠償正好填補(bǔ)被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故所造成的保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)的損失 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 損失補(bǔ)償?shù)南拗?損失補(bǔ)償以實(shí)際損失為限 損失補(bǔ)償以保險(xiǎn)金額為限 損失補(bǔ)償以保險(xiǎn)利益為限 損失補(bǔ)償以保險(xiǎn)價(jià)值為限 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 損失補(bǔ)償?shù)姆绞? 比例賠償方式 A、不定值保險(xiǎn)：保險(xiǎn)賠償額=保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)實(shí)際損失額× 保險(xiǎn)保障程度 保險(xiǎn)保障程度=保額/保險(xiǎn)價(jià)值×100% B、定值保險(xiǎn)：保險(xiǎn)賠償額=保險(xiǎn)金額×損失程度 損失程度=保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的受損價(jià)值/保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的完好價(jià)值× 100% ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 損失補(bǔ)償?shù)姆绞? 2、第一危險(xiǎn)方式 3、限額賠償方式 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 例：某企業(yè)將一棟辦公樓投保了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)綜合險(xiǎn)，保額為100萬(wàn)元，（實(shí)際為200萬(wàn)元），出險(xiǎn)時(shí)重置價(jià)值為200萬(wàn)元，發(fā)生保險(xiǎn)事故造成損失10萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償多少？假如是家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)怎樣（室內(nèi)財(cái)產(chǎn)）？ ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 解： （1）賠款= 10萬(wàn)×（100萬(wàn)/ 200萬(wàn)）=5萬(wàn) 家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)怎樣？ （2） 賠款= 10萬(wàn) ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 代位求償原則 代位求償?shù)暮�義 因第三者對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的損害而造成保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)取代被保險(xiǎn)人的地位行使被保險(xiǎn)人對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利，即被保險(xiǎn)人在代第三者向被保險(xiǎn)人支付賠款后，取代被保險(xiǎn)人向第三者索賠的權(quán)利 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 代位求償?shù)臈l件 保險(xiǎn)標(biāo)的所遭受的風(fēng)險(xiǎn)必須是屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍 保險(xiǎn)事故的發(fā)生應(yīng)由第三者承擔(dān)責(zé)任 被保險(xiǎn)人要求第三者賠償 保險(xiǎn)人必須事先向被保險(xiǎn)人履行賠償責(zé)任 保險(xiǎn)人只能在賠償金額限度內(nèi)行使代位求償權(quán) ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 代位求償?shù)倪m用范圍 只適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，不適用于人身保險(xiǎn) ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 重復(fù)保險(xiǎn)分?jǐn)傇瓌t 含義：是指在重復(fù)保險(xiǎn)的情況下，保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人所能得到的賠償金在各保險(xiǎn)人之間分?jǐn)�，賠償金額不得超過(guò)實(shí)際損失金額，重復(fù)保險(xiǎn)的各保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金的總和不得超過(guò)保險(xiǎn)價(jià)值 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則—— 重復(fù)保險(xiǎn)的分?jǐn)偡绞? 1，比例責(zé)任制 2，獨(dú)立責(zé)任制 3，順序責(zé)任制 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的數(shù)理基礎(chǔ)—— ■財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的數(shù)理基礎(chǔ) 未決賠款準(zhǔn)備金的概念：未決賠款準(zhǔn)備金也稱(chēng)賠款準(zhǔn)備金，是在會(huì)計(jì)年度決算以前發(fā)生保險(xiǎn)事故但尚未決定賠付或應(yīng)付而未付的賠款，因而需要從當(dāng)年的保險(xiǎn)費(fèi)收入中提存的準(zhǔn)備金，它是保險(xiǎn)公司在會(huì)計(jì)年度決算時(shí)，為該會(huì)計(jì)年度已發(fā)生保險(xiǎn)事故應(yīng)付而未付賠款所提存的一種資金淮備 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同—— ■財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同無(wú)效的原因 合同主體不合格 當(dāng)事人意思表示真實(shí)性有瑕疵 客體不合法 內(nèi)容不合法 形式不合法 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同—— 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同無(wú)效 確認(rèn)：由人民法院或仲裁機(jī)構(gòu)根據(jù)法律確認(rèn) 后果：保險(xiǎn)合同不存在法律約束力 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同—— 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同的分類(lèi) （一）根據(jù)合同訂立時(shí)是否確定保險(xiǎn)價(jià)值：定值保險(xiǎn)合同、不定值保險(xiǎn)合同 （二）按照保險(xiǎn)責(zé)任范圍：特定風(fēng)險(xiǎn)合同、綜合風(fēng)險(xiǎn)合同 （三）根據(jù)保險(xiǎn)合同保障標(biāo)的的變動(dòng)情況：特定式保險(xiǎn)合同、總括式保險(xiǎn)合同、流動(dòng)式保險(xiǎn)合同和預(yù)約保險(xiǎn)合同 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同—— 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同終止的原因 ＊自然終止 ＊因履約導(dǎo)致終止 ＊因解除導(dǎo)致終止 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同終止的法律效果：財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同法律效力不復(fù)存在 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同—— 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同的解釋原則 1，文義解釋原則 2，意圖解釋原則 3，解釋?xiě)?yīng)有利于非起草人原則 4，尊重保險(xiǎn)慣例的原則 ——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同—— 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同爭(zhēng)議處理 1，和解 2，調(diào)解 3，仲裁 4，訴訟 ——理賠管理規(guī)章制度—— 理賠管理規(guī)章制度 *《理賠省集中操作指南》(人保財(cái)險(xiǎn)發(fā)[2009]198號(hào)) *《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司未決賠案管理規(guī)定》（人保財(cái)險(xiǎn)發(fā)[2008]198號(hào)） *《通融賠案管理規(guī)定》（人保財(cái)險(xiǎn)發(fā)[2006]106號(hào)） ——理賠管理規(guī)章制度—— 理賠省集中的目標(biāo)：通過(guò)建立核損核賠中心，依托省公司理賠管控的操作平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)規(guī)定范圍車(chē)險(xiǎn)賠案集中核損、核價(jià)、核賠，非車(chē)險(xiǎn)案件集中理算核賠，對(duì)理賠關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行省集中操作。達(dá)到賠付成本下降、數(shù)確準(zhǔn)確真實(shí)、費(fèi)用列支規(guī)范、專(zhuān)業(yè)能力提升、運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)可控的目標(biāo)。 ——理賠管理規(guī)章制度—— 核損核賠中心的組織架構(gòu)：核損核賠中心是理賠管理部/理賠中心的二級(jí)機(jī)構(gòu)，是省級(jí)分公司理賠管控的操作平臺(tái)，在核賠核損中心下設(shè)置車(chē)險(xiǎn)核損組、車(chē)險(xiǎn)核賠組、非車(chē)險(xiǎn)理賠組、車(chē)險(xiǎn)報(bào)價(jià)組、醫(yī)療審核組、車(chē)險(xiǎn)理算組、綜合組等。 ——理賠管理規(guī)章制度—— 省集中的范圍: 1、95518 2、車(chē)險(xiǎn)核損 3、車(chē)險(xiǎn)核價(jià) 4、車(chē)險(xiǎn)核賠 5、非車(chē)險(xiǎn)理賠 6、醫(yī)療審核 7、直接理賠費(fèi)用審核 8、間接理賠費(fèi)用審核 9、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控 10、理算管控 ——理賠管理規(guī)章制度—— 集中規(guī)則的測(cè)算 車(chē)險(xiǎn)：以核損、核價(jià)、核賠、醫(yī)療審核四個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)為基礎(chǔ)，使經(jīng)過(guò)上述四個(gè)環(huán)節(jié)集中處理的賠款金額（不重復(fù)計(jì)算）達(dá)到車(chē)險(xiǎn)賠款總額的80%，但并不要求每個(gè)環(huán)節(jié)集中處理的業(yè)務(wù)均覆蓋車(chē)險(xiǎn)賠款總金額的80%。 ——理賠管理規(guī)章制度—— 集中規(guī)則的測(cè)算 非車(chē)險(xiǎn)：原則上要求各險(xiǎn)種經(jīng)集中核賠處理的案件賠款金額占比不低于該險(xiǎn)種全部賠款的80% ——理賠管理規(guī)章制度—— 車(chē)險(xiǎn)核損省集中業(yè)務(wù)范圍：車(chē)險(xiǎn)中超規(guī)定權(quán)限案件、賠付率較高險(xiǎn)種案件和省內(nèi)通賠超規(guī)定權(quán)限案件、使用自定義車(chē)型或自定義配件/工時(shí)規(guī)定金額以上案件 車(chē)險(xiǎn)核價(jià)省集中業(yè)務(wù)范圍：全部涉及換件費(fèi)用案件的核價(jià)，核價(jià)省集中的形式包括對(duì)省級(jí)分公司已維護(hù)了本地化價(jià)格配件的自動(dòng)核價(jià)和超過(guò)上述條件的任務(wù)由省級(jí)分公司集中人工核價(jià) ——理賠管理規(guī)章制度—— 車(chē)險(xiǎn)核賠省集中 業(yè)務(wù)范圍： 1、盜搶險(xiǎn)案件、自燃險(xiǎn)案件、全車(chē)損失事故案件全部提交省級(jí)分公司集中核賠。 2、出險(xiǎn)超過(guò)規(guī)定時(shí)限未核賠的案件全部提交省級(jí)分公司集中核賠。 3、對(duì)于一定金額以上的賠案、高風(fēng)險(xiǎn)客戶(hù)的賠案、以及其他應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管控的賠案。 ——理賠管理規(guī)章制度—— 非車(chē)險(xiǎn)理賠省集中 （一）財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、工程險(xiǎn) 1、集中核賠案件財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、工程險(xiǎn)案件數(shù)量占比不低于10%（測(cè)算時(shí)應(yīng)剔除個(gè)別特大案的影響），對(duì)地市分公司授權(quán)金額企財(cái)險(xiǎn)最高不超過(guò)10萬(wàn)元、工程險(xiǎn)不超過(guò)20萬(wàn)元 2、重要節(jié)點(diǎn)集中控制案件（1）未決估損調(diào)整 （2）預(yù)付賠款案件 （3）公估人、專(zhuān)家聘請(qǐng) 3、全流程集中處理案件（1）重大賠案（2）所有利潤(rùn)損失險(xiǎn)和工程延誤險(xiǎn)賠案 （3）所有境外項(xiàng)目賠案 ——理賠管理規(guī)章制度—— （二）船舶險(xiǎn)、貨運(yùn)險(xiǎn) 1、集中核賠案件數(shù)量占比不低于已決賠案數(shù)量的10%，授權(quán)金額船舶險(xiǎn)最高不超過(guò)50萬(wàn)元，貨運(yùn)險(xiǎn)最高不超過(guò)10萬(wàn)元 2、重要節(jié)點(diǎn)集中控制案件（1）預(yù)付賠款 （2）第三方機(jī)構(gòu)聘請(qǐng) （3）委付及推定全損 （4）出具擔(dān)保 （5）采取財(cái)產(chǎn)保全、證據(jù)保全措施 （6）估損金額調(diào)整 3、全流程集中處理案件（1）重大賠案 （2）所有遠(yuǎn)洋船舶險(xiǎn)案件（3）所有涉及對(duì)境外主體支付費(fèi)用或承擔(dān)責(zé)任的船舶險(xiǎn)案件 （4）所有出口貨運(yùn)險(xiǎn)案件、以及境外出險(xiǎn)的進(jìn)口貨運(yùn)險(xiǎn)案件 （5）所有涉及共同海損、救助的貨運(yùn)險(xiǎn)案件 ——理賠管理規(guī)章制度—— （三）責(zé)任險(xiǎn)、信用保證險(xiǎn) 1、集中核賠案件數(shù)量占比不低于已決賠案數(shù)量的10%，責(zé)任信用保證險(xiǎn)授權(quán)金額最高不超過(guò)25000元 2、重要節(jié)點(diǎn)集中控制案件（1）公估人、專(zhuān)家聘請(qǐng) （2）估損金額調(diào)整 （3）預(yù)付賠款 3、全流程集中處理案件 （1）重大賠案 （2）出口產(chǎn)品責(zé)任險(xiǎn)案件 ——理賠管理規(guī)章制度—— （四）意外險(xiǎn)、健康險(xiǎn) 1、集中核賠案件數(shù)量占比不低于已決賠案數(shù)量的20%，意外健康險(xiǎn)授權(quán)金額最高不超過(guò)5000元。 2、重要節(jié)點(diǎn)集中控制案件（1）未決估損調(diào)整 （2）公估人、調(diào)查機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)（3）預(yù)付賠款 3、全流程集中處理的案件（1）境外出險(xiǎn)的案件（2）涉及到醫(yī)療救援服務(wù)費(fèi)用的案件 ——理賠管理規(guī)章制度—— （五）農(nóng)險(xiǎn) 1、集中核賠案件：（1）種植險(xiǎn)（含林木保險(xiǎn)）案件賠款金額占比不低于該險(xiǎn)種賠款金額的60%-80%但對(duì)地市分公司授權(quán)金額最高不超過(guò)10萬(wàn)元；集中核賠的養(yǎng)殖險(xiǎn)案件賠款金額占比不低于該險(xiǎn)種賠款金額的20%-40%但對(duì)地市分公司授權(quán)金額最高不超過(guò)2萬(wàn)元。（2）縣級(jí)財(cái)政保費(fèi)在保單起保半年后仍未交齊的案件。（3）保險(xiǎn)標(biāo)的涉及銀行貸款項(xiàng)目的案件。（4）標(biāo)的在異地（省外）出險(xiǎn)的案件 2、重要節(jié)點(diǎn)集中控制案件（1）未決估損調(diào)整 （2）預(yù)付案件 （3）公估人、專(zhuān)家聘請(qǐng) ——理賠管理規(guī)章制度—— （五）農(nóng)險(xiǎn) 3、全流程集中處理案件 （1）一次事故累計(jì)賠款金額超過(guò)500萬(wàn)元的種植險(xiǎn)、林木險(xiǎn)案件，一次事故累計(jì)賠款金額超過(guò)50萬(wàn)元的養(yǎng)殖險(xiǎn)案件（2）一張保單項(xiàng)下累計(jì)賠款金額超過(guò)100萬(wàn)元的種植險(xiǎn)、林木險(xiǎn)案件，一張保單項(xiàng)下累計(jì)賠款金額超過(guò)50萬(wàn)元的養(yǎng)殖險(xiǎn)案件，省級(jí)分公司應(yīng)對(duì)該保單項(xiàng)下發(fā)生的賠案進(jìn)行一定比例的隨機(jī)抽查或跟蹤處理。（3）未達(dá)到上述條件的一般案件，省級(jí)分公司應(yīng)定期按0.5%-2%的比例進(jìn)行隨機(jī)抽檢 ——理賠管理規(guī)章制度—— 六、醫(yī)療審核省集中 （一）業(yè)務(wù)范圍 1、對(duì)于地市分公司處理的涉及人員傷亡的車(chē)險(xiǎn)和非車(chē)險(xiǎn)賠案，超過(guò)規(guī)定權(quán)限案件涉及的醫(yī)療費(fèi)用、死亡賠償金、殘疾賠償金或相關(guān)費(fèi)用（如被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等）等提交集中復(fù)核 2、對(duì)于省級(jí)分公司全流程處理的非車(chē)險(xiǎn)賠案，賠案中涉及的醫(yī)療費(fèi)用、死亡賠償金、殘疾賠償金或相關(guān)費(fèi)用（如被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、救援費(fèi)用等）的，應(yīng)提交本級(jí)醫(yī)療審核組 ——理賠管理規(guī)章制度—— 七、直接理賠費(fèi)用審核省集中 包括：1、專(zhuān)家費(fèi)；2、律師與訴訟費(fèi)；3、損失檢驗(yàn)費(fèi)；4、公估 車(chē)險(xiǎn)直接理賠費(fèi)用集中規(guī)則： 一是凡聘請(qǐng)公估費(fèi)支出的案件，有公估費(fèi)支出的案件全部集中至省級(jí)分公司核賠。 二是在新車(chē)險(xiǎn)理賠系統(tǒng)中，對(duì)直接理賠費(fèi)用超過(guò)直接賠款控制比例0.8%，或單筆賠案中直接理賠費(fèi)用超過(guò)1000元至5000元的案件自動(dòng)提交省級(jí)分公司核賠。單筆直接理賠費(fèi)用的設(shè)定由各省級(jí)分公司在1000元至5000元區(qū)間內(nèi)選擇，報(bào)上級(jí)理賠管理部審批后，設(shè)定于系統(tǒng)內(nèi)執(zhí)行。 非車(chē)險(xiǎn)直接理賠費(fèi)用集中規(guī)則：非車(chē)險(xiǎn)直接理賠費(fèi)用超過(guò)直接賠款的30%，或直接理賠費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元的賠案，應(yīng)報(bào)上級(jí)理賠管理部審批 ——理賠管理規(guī)章制度—— 八、間接理賠費(fèi)用審核省集中 包括：1、理賠查勘車(chē)輛在理賠查勘過(guò)程中發(fā)生的燃油費(fèi)、過(guò)路過(guò)橋費(fèi)、修理費(fèi)等；2、理賠查勘人員在理賠查勘過(guò)程中發(fā)生的電話、電報(bào)、傳真、電子取證和存檔費(fèi)用等郵電費(fèi)用以及購(gòu)買(mǎi)膠片及沖洗費(fèi)用；3、理賠查勘人員赴外地理賠查勘的交通、住宿、膳食和補(bǔ)助費(fèi)用。 間接理賠費(fèi)用集中規(guī)則：1、編制預(yù)算 2、審核列支 3、預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督 ——理賠管理規(guī)章制度—— 九、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控省集中 （一）業(yè)務(wù)范圍延時(shí)報(bào)立案、案件注銷(xiāo)、重開(kāi)賠案、通融賠案審核和管理等全部集中處理 十、理算管控省集中 對(duì)于符合條件的案件，資料收集人員發(fā)起理算任務(wù)后，系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)理算處理并提交核賠，實(shí)現(xiàn)小額案件的快速自動(dòng)理算，從而提高理賠速度和理算業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化 ——理賠管理規(guī)章制度—— 未決賠案管理的相關(guān)定義＊未決賠案 ＊未決賠款＊未決賠款準(zhǔn)備金 ——理賠管理規(guī)章制度—— 未決賠案是指報(bào)案后尚未進(jìn)行結(jié)案、注銷(xiāo)或拒賠處理的賠案，包含報(bào)案未立案和立案未結(jié)案兩部分。 未決賠款是指未決賠案將來(lái)可能發(fā)生的賠款支出，包含報(bào)案未立案未決賠款和立案未結(jié)案未決賠款兩部分 未決賠款準(zhǔn)備金是為尚未結(jié)案的賠案提取的準(zhǔn)備金，包括已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金、已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金、理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金以及公司規(guī)定的其他準(zhǔn)備金 ——理賠管理規(guī)章制度—— 未決賠案的流程管理 報(bào)案環(huán)節(jié) 查勘環(huán)節(jié) 立案環(huán)節(jié) 立案后案件的管理 結(jié)案 重開(kāi)賠案 異地理賠未決賠案的管理 ——理賠管理規(guī)章制度—— 重開(kāi)賠案的條件 1．涉及法律訴訟案件，法院最終判決結(jié)果與我公司原處理情況存在差異； 2．被保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)合同，對(duì)原本拒賠案件重新提出索賠，或要求提高賠付金額和賠付項(xiàng)目，且被保險(xiǎn)人理由成立； 3．涉及對(duì)商業(yè)車(chē)險(xiǎn)與交強(qiáng)險(xiǎn)案件賠款或費(fèi)用的重新歸集； 4．原賠案處理出現(xiàn)差錯(cuò)。 ——理賠管理規(guī)章制度—— 案件注銷(xiāo)及恢復(fù)管理： 報(bào)案注銷(xiāo)必須滿(mǎn)足以下條件之一： 1．重復(fù)報(bào)案； 2．不屬于保險(xiǎn)責(zé)任； 3．屬于保險(xiǎn)責(zé)任，但客戶(hù)放棄索賠； 4．無(wú)效報(bào)案（客戶(hù)報(bào)錯(cuò)案、95518專(zhuān)線人員錄入錯(cuò)誤、產(chǎn)品線部門(mén)出錯(cuò)保單等）。 ——理賠管理規(guī)章制度—— 立案注銷(xiāo)必須滿(mǎn)足以下條件之一： 1．不屬于保險(xiǎn)責(zé)任； 2．屬于保險(xiǎn)責(zé)任，但客戶(hù)放棄索賠； 3．客戶(hù)已報(bào)案，但自出險(xiǎn)之日起兩年內(nèi)未提交索賠申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)理賠單證的案件（無(wú)論客戶(hù)是否已經(jīng)在現(xiàn)場(chǎng)查勘報(bào)告及出險(xiǎn)通知書(shū)上簽字）； 4．無(wú)效數(shù)據(jù)（垃圾數(shù)據(jù)）； ——理賠管理規(guī)章制度—— 通融案件：是指保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)合同（條款）或法律規(guī)定能夠明確界定保險(xiǎn)責(zé)任不成立，但在權(quán)衡了經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的得失后，放寬賠償責(zé)任而支付的賠款的案件 ——理賠管理規(guī)章制度—— 通融案件的審批權(quán)限：通融案件采取授權(quán)審批原則，除總、省兩級(jí)公司有審批權(quán)外，其它各級(jí)分公司均沒(méi)有通融案件的審批權(quán) ——理賠管理規(guī)章制度—— 通融賠案通融金額 ：不超過(guò)通融項(xiàng)目所對(duì)應(yīng)的核賠金額的50%。 通融案件（含非通融項(xiàng)目）的理賠權(quán)限：法人授權(quán)文件所規(guī)定的理賠權(quán)限的50%。 ——理賠管理規(guī)章制度—— 通融案件的客戶(hù)條件 （一）在我公司連續(xù)投保時(shí)間在1年以上； （二）近三年全險(xiǎn)種已決加未決賠付率低于40%的客戶(hù)； （三）承諾下期續(xù)保，且保費(fèi)規(guī)模不低于上年水平，費(fèi)率不低于平均水平。 ——理賠相關(guān)法律—— 《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》 《中華人民共和國(guó)合同法》 《中華人民共和國(guó)民法通則》 ——理賠相關(guān)法律—— 保險(xiǎn)法中需注意的幾個(gè)時(shí)間概念： 1，保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)；對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)，并說(shuō)明理由。 2，保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額 ——理賠相關(guān)法律—— 保險(xiǎn)法中需注意的幾個(gè)時(shí)間概念： 3，人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。 4，保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生部分損失的，自保險(xiǎn)人賠償之日起三十日內(nèi)，投保人可以解除合同；除合同另有約定外，保險(xiǎn)人也可以解除合同，但應(yīng)當(dāng)提前十五日通知投保人f3i紅軟基地

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