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心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科 郝湛軍 電生理檢查的內(nèi)容及目的 記錄自身心律或起搏心律時心內(nèi)的電活動 分析房室傳導(dǎo)系統(tǒng)、心房和心室的電生理特征 推理判斷，對心律失常作出正確診斷 電生理檢查目的 研究心律失常的發(fā)生機制 選擇心律失常的治療方法 篩選有效的抗心律失常藥物 為介入性治療方法（射頻消融，永久起搏器，ICD）選擇適應(yīng)癥和恰當?shù)墓δ軈��?shù) 為心律失常的外科治療提供必要依據(jù) 對心動過速的起源或房室旁路作出精確定位 血管穿刺技術(shù) 股靜脈和股動脈穿刺技術(shù) 了解腹股溝區(qū)的解剖關(guān)系 在腹股溝韌帶中部偏內(nèi)觸及股動脈搏動 在腹股溝韌帶下3cm處穿刺股動脈 在股動脈內(nèi)1cm處左右穿刺股靜脈 鎖骨下靜脈穿刺法 采用鎖骨下穿刺 選擇鎖骨中點偏外側(cè) 第一肋骨上緣進針 針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)至環(huán)狀軟骨之間 與皮膚呈30o角度 頸內(nèi)靜脈穿刺法 解剖部位：胸鎖乳突肌下的頸內(nèi)動脈鞘內(nèi)，鞘的外側(cè)是頸內(nèi)靜脈，內(nèi)側(cè)是頸總動脈，二者之間稍后方有迷走神經(jīng)。 穿刺點：胸鎖乳突肌二頭與鎖骨形成的三角間隙頂端 針尖指向同側(cè)乳頭 與皮膚呈30o~45o角度 導(dǎo)管的選擇和放置 標測電極導(dǎo)管的選擇 Cordis公司，Diag公司，Boston Scientific (EPT) ，Bard 公司，Medtronic公司的電極導(dǎo)管 電極間距：10mm，5mm，2mm 電極導(dǎo)管頂端彎度不同 冠狀動脈電極導(dǎo)管 心室電極導(dǎo)管 希氏束電極導(dǎo)管 心房電極導(dǎo)管 標測電極的放置位置(1) 右心房：右房后側(cè)壁上部與上腔靜脈交界處是常用的記錄和刺激部位，此外可選中右房，低右房等 右心室：右室心尖部是常選的部位，此外可根據(jù)需要選擇右室流出道或右室流入道 左心房：經(jīng)未閉卵圓孔、房間隔缺損或房間隔穿刺方法 左心室：根據(jù)需要選擇不同部位 標測電極位置的放置(2) 希氏束： 常位于房間隔的右房側(cè)下部，靠近三尖瓣口的上部 將電極導(dǎo)管送入右心室再緩慢回撤 使導(dǎo)管頂端靠近三尖瓣口的上部和背側(cè)的右房壁 標測電極導(dǎo)管的放置(3) 冠狀竇 取右前斜位30o 先將導(dǎo)管頂端抵到三尖瓣環(huán)中下三分之一處 逆鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管 見導(dǎo)管上下跳動將導(dǎo)管送入 希氏束電圖 在希氏束記錄到位于A波與V波之間的電位 電位呈雙相或三相尖波稱為H波 H波時限10～25毫秒 希氏束、右束支與房室結(jié)波的鑒別(1) 時限：房室結(jié)波50ms，希氏束10～25ms，右束支10ms 頻速、振幅：房室結(jié)波低頻低振幅。希氏束和右束支呈高頻高振幅，為快速上升的尖聳波 以逐漸增快的頻率起搏心房，A-H，A-RB間期可逐漸延長，或出現(xiàn)Wenckebach周期；A-N可延長和僅有不顯著延長 希氏束、右束支與房室結(jié)波的鑒別(2) H-V為35～55ms，H-RB30ms 希氏束起搏 在多個導(dǎo)聯(lián)上QRS和T波的時限和形態(tài)與竇律一致 刺激信號至V波=H-V間期 希氏束電位記錄的注意事項 解剖學(xué)上希氏束的近端開始于三尖瓣的心房一側(cè) 最近端的希氏束電位應(yīng)伴以最大的心房電位 最好選用多電極導(dǎo)管，間距5mm 心內(nèi)傳導(dǎo)間期 P-A間期：從P波起始點至希氏束電圖上A波起始點。代表右房內(nèi)傳導(dǎo)時間，平均40ms A-H間期：自房間隔下部經(jīng)房室結(jié)至希氏束的傳導(dǎo)時間。在希氏束電圖上自A波最早點至希氏束電位起始處。代表房室結(jié)的傳導(dǎo)時間，平均60～130ms。（易受植物神經(jīng)因素影響） 心內(nèi)傳導(dǎo)間期（2） H間期：自希氏束電位起始點至該電位的終止點。代表希氏束內(nèi)傳導(dǎo)時間，平均10～25ms H-V間期：自希氏束起始點至體表心電圖QRS波的最早起始處。代表希-浦系統(tǒng)內(nèi)的傳導(dǎo)時間，平均35～55ms 程序刺激的方法 程序刺激：為進行電生理檢查而事先設(shè)定的刺激方式 基本要求： 部位：常選用高右房和右室心尖端 信號：直流電方波 脈寬：2ms 強度：以舒張期起搏閾值的兩倍為宜 藥物：停用各種抗心律失常藥物5個半衰期 刺激方法（1） 分級遞增刺激（增頻刺激） 以周長相等的刺激作連續(xù)刺激（S1-S1）持續(xù)10～60s不等。 以比前一次周長較短（頻率較快）的周期作連續(xù)刺激。 如：500ms－400ms－350ms－300ms－280ms－260ms 至房室傳導(dǎo)阻滯或心房心室出現(xiàn)不應(yīng)期。 刺激方法（2） 短陣快速刺激(burst刺激) 刺激頻率在300bpm以上 用于誘發(fā)或終止某些心動過速(如房撲、房顫) 刺激方法(3) 程序期前刺激： 指在自身心律或基礎(chǔ)起搏心律中孤立單個或多個早搏(期前)刺激 S1S2刺激：在S1S2刺激8次后，發(fā)放一個S2刺激，逐步減低S1S2的配對間期如：500/400ms，500/380ms，500/360ms，500/340ms RS2刺激：在感知自身心律4-8次后發(fā)放一個期前刺激S2，并逐步減低S2的配對間期 S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，發(fā)放2個期前刺激，分別為S2和S3，逐步減低S2S3及S1S2的配對間期為如500/280/280，500/280/270 S1S2及S2S3的起步配對間期為房室不應(yīng)期+30ms 如：房室不應(yīng)期500/250ms， 500/280/280ms S1S2S3S4刺激：在S1S1起搏8次后，發(fā)放3個期前刺激，分別為S2S3和S4 程序刺激的應(yīng)用（1） 不應(yīng)期的測定：適用于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的每一部分 相對不應(yīng)期(RRP): 期前刺激引起傳導(dǎo)時間延長的最長配對間期 有效不應(yīng)期(ERP):期前刺激引起傳導(dǎo)阻滯的最長配對間期 功能不應(yīng)期(FRP): 期前刺激引起的最短配對間期 不應(yīng)期測定的影響因素 刺激的電流強度： 刺激強度增大，心房心室不應(yīng)期縮短 起搏周長： 心房、希-蒲系統(tǒng)和心室隨起搏周長縮短ERP也縮短 房室結(jié)隨起搏周長的縮短，ERP反而延長 程序刺激的應(yīng)用(2) 房室、室房傳導(dǎo)順序的測定 前向傳導(dǎo)：高右房希氏束左右束支 左、右心室  左心房 逆向傳導(dǎo)：心室希氏束鄰近心房、 冠狀竇右、左心房 程序刺激的應(yīng)用(3) 房室結(jié)傳導(dǎo)功能檢查 I型反應(yīng)：隨S1S1逐漸縮短，A-H逐漸延長，H-V無變化，最后阻滯發(fā)生在房室結(jié)或心房本身 II型反應(yīng)：隨S1S1逐漸縮短，先為A-H逐漸延長，后出現(xiàn)H-V延長，阻滯常發(fā)生在房室結(jié) 程序刺激的應(yīng)用(4) III型反應(yīng)：先出現(xiàn)A-H延長，當S1S1達臨界聯(lián)律間期，H-V突然明顯延長 文氏點：分級遞增刺激心房，產(chǎn)生房室結(jié)II度文氏傳導(dǎo)的最低起搏頻率 竇房結(jié)功能測定 竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT) 用較竇性心律快的起搏頻率刺激右心房上部，持續(xù)30-120s，突然停止刺激，計算從最后一個心房刺激引起的心房激動P’波開始，至第一個恢復(fù)的竇性心律的P波之間的距離 注意 刺激部位：常選擇高右房 刺激強度：起搏閾值的2倍 刺激時間：常用30秒 刺激頻率：常用500ms(120次/s) 450ms 400ms(150次/s) 結(jié)果分析(1) SNRT: 正常值1400ms CSNRT: (校正的竇房結(jié)恢復(fù)時間) CSNRT=SNRT-PP間期(竇律) 正常值：<550ms 結(jié)果分析(2) 繼發(fā)性長間歇：快速刺激停止后第二個以后的竇性周期長于第一個竇性周期 竇房傳導(dǎo)阻滯型：快速刺激停止后，有竇性周期延長并是自身竇性周期的倍數(shù) 自律性受抑制型：刺激停止三個以上的竇性周期都很長，間或出現(xiàn)房性逸搏、交界逸搏 繼發(fā)性長間歇：在普通人 占11。4%，病竇41-68%，竇房阻滯91.7% 結(jié)果分析（3） 心房快速刺激停止后的第一個出現(xiàn)的是心房、交界性或心室逸搏 迷走神經(jīng)張力過高或竇房結(jié)本身的病變使其功能受抑 刺激停止后竇房結(jié)對次級起搏點的超速抑制解除 出現(xiàn)交界性、室性逸搏心律 結(jié)果分析（4） 慢快綜合征 快速刺激抑制了竇房結(jié)功能 次級起搏點心肌應(yīng)激性增加而出現(xiàn)早搏 早搏正遇心肌某處的相對不應(yīng)期引發(fā)緩慢傳導(dǎo)和單向阻滯，構(gòu)成折返條件，出現(xiàn)室上速。房顫、房撲 結(jié)果分析（5） 阿托品試驗 用于鑒別迷走神經(jīng)張力過高和固有竇房結(jié)病變的緩慢心律失常 阿托品試驗陽性：可使SNRT和CSNRT縮短 I區(qū)：在A1-A1間期范圍內(nèi)，回歸周期A2-A3是完全代償。(A1-A2)+(A2+A3) = 2(A1-A1) II區(qū)：在A1-A1間期范圍內(nèi)，竇性起搏點發(fā)生重建，引起A2-A3延長，呈不完全代償。(A1-A3) < 2(A1-A1) III區(qū)：在A1-A1間期范圍內(nèi)，A2-A3短于A1-A1，(A1-A2)+(A2-A3)=A1-A1為完全性插入 IV區(qū)：竇房結(jié)折返所致(A1-A2)+(A2-A3) < A1-A1 SACT(竇房傳導(dǎo)總時間)=A2A3-A1A1 正常值: SACT<300ms 假設(shè):房-竇逆?zhèn)鲿r間等于竇房結(jié)傳導(dǎo)時間 SACT=1/2(A2A3-A1A1) Narula法(心房連續(xù)刺激法): 用此竇性心律快5-10bpm的頻率連續(xù)刺激心房8-10次， 停止后觀察心房的回復(fù)周期 設(shè)A3A4為心房刺激停止后第一個P-P間隔 當A3A4>A1A1時 SACT(竇房傳導(dǎo)時間)=A2A3-A3A4 SACT=1/2(A2A3-A3A4)FCx紅軟基地