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血栓彈力圖 以細(xì)胞為基礎(chǔ)的止血概念 常用的傳統(tǒng)凝血檢測 Simmons 等研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇效果如何與PT及PTT的相關(guān)性不佳，提示這些值異常改變在休克及大量輸血治療后延遲（>24小時）發(fā)生 Ann Surg. 1969;169:4:455– 482 Counts等對接受大量輸血病人的凝血功能的進(jìn)行了一項大規(guī)模的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)PT、PTT及出血時間只有當(dāng)顯著延長時才有幫助，不能作為指導(dǎo)許多其他病人治療的標(biāo)準(zhǔn) Ann Surg. 1979;190:91–99 Lucas等在一項關(guān)于低血容量休克及復(fù)蘇的一項大型動物實驗中報道，PT及PTT很少發(fā)生改變，除非當(dāng)輸血量超過相當(dāng)于15單位全血 Ann Surg. 1981;47:125–130 TEG優(yōu)勢一：更能準(zhǔn)確反映機(jī)體凝血功能的變化 敏感性高 凝血試驗只檢測了凝血當(dāng)中的一部分或一個點 TEG是檢測除了血管因素之外的從凝血到纖溶的整個凝血過程，包括了凝血因子、血小板、纖維蛋白以及纖維蛋白溶解的整個過程 穩(wěn)定性好 凝血試驗須處理血樣，以血漿或特定血樣為主 易受采樣、儲存、檢驗、試劑、機(jī)器的影響 TEG不須處理血樣 現(xiàn)有三種檢測：血小板圖檢測、普通檢測、肝素酶對比實驗 兩種檢測手段對診斷圍手術(shù)期凝血功能障礙的比較 目的 觀察TEG與凝血試驗相比是否更能準(zhǔn)確反映凝血功能障礙 對 象 觀察2010.09-2010.12之間的胃腸腫瘤擇期手術(shù)病人 征得病人及其家屬知情同意 共收集80例病人 方 法 分別于手術(shù)前一天早晨、術(shù)后回SICU、術(shù)后第一、二、三天早晨，均抽取6ml靜脈血 Elisabeth Mahla，et al. Thromboelastography for Monitoring Prolonged Hypercoagulability After Major Abdominal Surgery. Anesth Analg 2001;92:572–7. 兩組術(shù)后均不進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療 觀 察 指 標(biāo) 實驗室檢查 血小板計數(shù)（PC） 凝血試驗 PT、APTT、TT、Fib TEG參數(shù) R、K、Angle、MA、CI 結(jié) 果 一般情況（n=80） 并發(fā)癥、死亡率的情況 TEG和凝血試驗異常的分析 TEG異常者多于凝血試驗異常者 TEG檢測出高凝者多于凝血試驗，POD2明顯，p＜0.05 術(shù)前、術(shù)后、POD1 TEG檢測出低凝者多于凝血試驗 TEG能更為敏感得發(fā)現(xiàn)凝血異常 部分TEG異常的病人凝血試驗是正常的 這些TEG異常的病人都有一些并發(fā)癥 我們推測TEG更能準(zhǔn)確反應(yīng)凝血功能的變化 部分凝血試驗異常病人TEG檢查是正常的 這些病人一般情況尚可 我們推測 凝血試驗檢測須處理樣本，易受干擾 TEG則不需處理樣本，穩(wěn)定性更好 TEG優(yōu)勢一：更能準(zhǔn)確反映機(jī)體凝血功能的變化的臨床意義 TEG可用于手術(shù)或有創(chuàng)治療前，凝血異常功能的監(jiān)測（感染、黃疸、SAP……..） 用于抗凝治療期間，凝血功能異常的監(jiān)測（體外循環(huán)、CRRT…….) 用于危重病人出血風(fēng)險的評估 TEG的優(yōu)勢二：更準(zhǔn)確的糾正凝血功能異常 通過鑒別不同凝血功能障礙而制定特異性的目標(biāo)指導(dǎo)治療，使得輸血量的減少 J Trauma. 2008;64:564– 568 早期糾正凝血功能異常，以便起到生理性止血作用 J Trauma. 2009;66:1253–1257 糾正紊亂的凝血功能，使得止血過程正常進(jìn)行，這可提高急性失血的生存率 Crit Care Med. 2008;36:187. 可減輕包括ARDS及MOF在內(nèi)免疫炎癥并發(fā)癥的程度，從而改善預(yù)后 Curr Opin Anesthesiol. 2009;22:289 –298. 患者邱**，Male，80y 2010年07月19日進(jìn)食較多不易消化食物后于次日凌晨3點出現(xiàn)全腹脹痛，呈進(jìn)行性加重，無法自行緩解 伴有肛門停止排氣排便 無腹脹、腹瀉，無惡心、嘔吐，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱等不適 既往史 2010年07月20日上午至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診并擬腸梗阻收入住院 行腹部X片檢查提示：腸梗阻 B超提示：腹腔少量積液 急診行DSA檢查未見出血點 B超提示： 膽囊增大，膽囊炎 B超引導(dǎo)下行膽囊 穿刺引流術(shù)，引流 出稠厚咖啡色膽汁 治療效果 TEG指導(dǎo)下治療的凝血功能變化 TEG的變化 患者腹腔及胸腔引流管逐漸由暗紅色血性液體轉(zhuǎn)變?yōu)榈�紅色液體并于27日拔除 膽囊穿刺管由粘稠咖啡色液體逐漸為金黃色膽汁 31日開始暗紅色血便轉(zhuǎn)變?yōu)榈�黃色稀便 復(fù)查B超腹腔未見明顯積液，胸腔少量積液，痰液逐漸為黃色粘痰 姓名：胡×× 性別：男 年齡：29歲 入院時間： 2010-04-19 2010-03-31因“胸腹部擠壓傷2小時”收治入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 腹痛、腹脹、肛門少許排氣排便、無尿 胸腹CT：左側(cè)肋骨骨折、腰椎橫突多發(fā)骨折，左腎、左腎上腺、脾下極、左肺下極挫裂傷，右側(cè)少量氣胸 血肌酐：329umol/L 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以對癥支持治療（具體不詳） 持續(xù)無尿，給予CRRT治療 肋骨骨折血氣胸，行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù) 04-04出現(xiàn)胸悶、腹痛 腹部CT：腹腔積液，考慮消化道穿孔可能性大 急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔大量淡紅色渾濁液體，降乙結(jié)腸交界處有一穿孔，直徑1cm，行“結(jié)腸穿孔修補(bǔ)、橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)” 04-18夜間突發(fā)下腹部脹痛，隨之出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，急診轉(zhuǎn)入我院急診 予以抗休克、抗感染、CRRT、維持水電平衡等治療 腹腔穿刺抽出不凝血 急診手術(shù)治療 手 術(shù) 情 況 術(shù)中見腹腔腸管廣泛擴(kuò)張，表面有大量大量陳舊性血痂 左右結(jié)腸旁溝、盆腔、腸袢間有大量暗紅色積血，約3000ml，存在大量壞死組織 術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護(hù)病房 發(fā)現(xiàn)心跳呼吸停止（高鉀） 立即搶救！ 持續(xù)心臟按壓 腎上腺素、阿托品靜推 室顫 利多卡因靜推 無效 電除顫兩次 恢復(fù)竇性心律 去甲腎上腺素維持血壓 術(shù)后第六天 晚間心率增快、血壓下降，雙套管沖洗出鮮紅色血性液體，考慮腹腔出血，積極抗休克、輸血、止血等治療 去甲腎上腺素維持血壓 床邊腹腔紗布填塞（反復(fù)三次，最后確認(rèn)為肝臟出血) 積極處理后逐漸好轉(zhuǎn)，血壓回升、心率下降，腹腔沖洗引流液轉(zhuǎn)為淡紅色 術(shù)后第十天(04-29) 神志好轉(zhuǎn)，呼之有反應(yīng)，Glasgow評分8分，腹腔一段腸管仍呈紫色 下午出現(xiàn)心率增快、結(jié)腸造口袋中引流出暗紅色血性液體，考慮存在消化道出血 輸血、DSA 術(shù)后第十六天(05-05) 晚間出現(xiàn)心率增快，結(jié)腸造口排出暗紅色血性液體，考慮消化道出血 DSA見“結(jié)腸中動脈分支出血” 床旁內(nèi)鏡下止血 2010-4-20 2010-5-27 TEG®反應(yīng)凝血的那些部分？ TEG®看報告示意圖及常用參數(shù) TEG5000實際圖例分析 TEG5000實際圖例分析 TEG®圖形正常為什么病人還在出血？ TEG5000實際圖例分析 TEG5000實際圖例分析 TEG5000實際圖例分析 我科目前檢查病人舉例 我科目前檢查病人舉例 我科目前檢查病人舉例 我科目前檢查病人舉例 我科目前檢查病人舉例 TEG®診斷示意圖 TEG®肝素酶對比檢測 各類肝素檢測方法比較 TEG®檢測肝素的存在 TEG®檢測肝素的存在 TEG®檢測肝素的存在 TEG監(jiān)測華法林效果 R值 治療有效范圍10-14min 優(yōu)點：能同時檢測凝血因子和血小板活性兩方面 TEG監(jiān)測華法林效果 案例： 華法林治療女性患者， R值10.3min，為什么在發(fā)動車時突然發(fā)生血栓？ TEG監(jiān)測rFVIIa治療 TEG®指導(dǎo)凝血診斷和血制品管理bqU紅軟基地

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