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第三十五章 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物 概 述 腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocortical hormones): 是腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱，在化學(xué)結(jié) 構(gòu)上均屬甾體類（類固醇）化合物 構(gòu)效關(guān)系 1. C3酮基、 C4~5雙鍵、C20羰基—共同特點(diǎn) 2. 糖皮質(zhì)激素C17上有-OH，C11上有=O或-OH，對(duì)糖代謝強(qiáng)，對(duì)水鹽代謝弱，顯著抗炎作用，又稱為甾體抗炎藥 3. 鹽皮質(zhì)激素C17上無(wú)-OH，C11上無(wú)=O或有 O與C18相聯(lián)，對(duì)水鹽代謝強(qiáng) 第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素glucocorticoid 氫化可的松、曲安西龍、地塞米松 【藥理作用】 廣泛而復(fù)雜 生理劑量 影響正常物質(zhì)代謝 超生理劑量 影響正常物質(zhì)代謝外， 抗炎、免疫抑制和抗休克等藥理作用 短效：氫化可的松、可的松 中效：潑尼松、潑尼松龍、曲安西龍 長(zhǎng)效：倍他米松、地塞米松（抗炎最強(qiáng)） 2、允許作用 定義：對(duì)組織細(xì)胞無(wú)直接效應(yīng)，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件 在應(yīng)激狀態(tài)，使機(jī)體適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境所產(chǎn)生的強(qiáng)烈刺激 藥理作用 抗炎作用機(jī)制 抗炎機(jī)制 1.對(duì)炎癥抑制蛋白及某些靶酶的影響 ①誘導(dǎo)脂皮素1（lipocortin 1）合成，從而抑制PLA2，抑制AA代謝及LT、PG、PAF生成（與NSAID的作用靶點(diǎn)不同） ②抑制NO合成酶和COX-2的表達(dá) 2.對(duì)細(xì)胞因子的作用 ①抑制多種炎性細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄，如TNF IL-1、 IL-2、IL-6、IL-8 ②抑制粘附分子表達(dá) ③影響效應(yīng)的發(fā)揮 3.對(duì)炎性細(xì)胞凋亡的影響 4.免疫抑制和抗過(guò)敏作用 對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制作用 對(duì)免疫系統(tǒng)由多方面的抑制作用，種屬差異 抗過(guò)敏作用 減少肥大細(xì)胞脫顆粒產(chǎn)生的過(guò)敏介質(zhì) ①抑制炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)及組織損傷 ②穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）形成 ③擴(kuò)張痙攣血管，興奮心臟，加強(qiáng)心肌收縮 ④提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力 6、其他作用 1.退熱作用 嚴(yán)重的中毒性感染 降低體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體內(nèi)致熱原的敏感性 穩(wěn)定溶酶體膜，減少內(nèi)源性致熱源釋放 2.血液與造血系統(tǒng) ①紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、中性粒細(xì)胞 ②淋巴細(xì)胞 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 提高中樞的興奮性，致欣快、激動(dòng)、失眠、偶致精神失常和、癲癇發(fā)作、兒童驚厥 4.骨骼 骨質(zhì)疏松 抑制成骨細(xì)胞活力減少骨中膠原蛋白含合成 1.80%+皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CBG)結(jié)合 10%＋白蛋白結(jié)合 肝功能不良時(shí)CBG減少，游離型GCs增多 2.肝臟代謝：可的松 氫化可的松 潑尼松 潑尼松龍 嚴(yán)重肝功能不全宜用氫化可的松或潑尼松龍 生物半衰期長(zhǎng) 1.嚴(yán)重感染或炎癥 A.嚴(yán)重急性感染 有效的抗菌藥物+皮質(zhì)激素、大劑量短期治療 病毒性感染不用 B.防止某些炎癥后遺癥 早期應(yīng)用小劑量 2.自身免疫性疾病、器官移植排斥及過(guò)敏性疾病 A.自身免疫性疾病 多發(fā)性皮肌炎 首選 不單用，采用綜合隔日療法，從小劑量開(kāi)始 B.過(guò)敏性疾病 主要用腎上腺素受體激動(dòng)藥和抗組胺藥，GCs輔助治療 C.器官移植排斥反應(yīng) 與環(huán)胞素等免疫抑制劑合用 3.抗休克治療 感染中毒性休克 首選 在有效的抗菌藥物治療前提下，及早、短時(shí)間突擊使用大劑量 過(guò)敏性休克 與首選藥腎上腺素合用 低血容量性休克 補(bǔ)液補(bǔ)電解質(zhì)，合用超大劑量 4.血液病 急性淋巴細(xì)胞性白血病，再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等 5.局部應(yīng)用 一般性皮膚病，濕疹、牛皮癬、接觸性皮炎等 宜用氫化可的松、潑尼松龍或氟輕松 6. 替代療法：小劑量 急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 腦垂體前葉功能減退 腎上腺次全切除術(shù)后 用法與療程 1.大劑量沖擊療法 用于嚴(yán)重中毒性休克及各種休克 氫化可的松靜滴，首劑200-300mg，療程3-5d 2.一般劑量長(zhǎng)期療法 結(jié)締組織病、腎病綜合征和頑固性支氣管哮喘 中效潑尼松口服，顯效后逐漸減量直至最小維持量，療程6－12個(gè)月 用法與療程 3.小劑量替代療法 垂體前葉功能減退、腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后及原發(fā)性、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全 一般維持量，可的松10-20mg/d 【不良反應(yīng)】 1.長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng) （1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征 脂類代謝和水鹽代謝紊亂所致 （2）消化系統(tǒng)并發(fā)癥 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，減弱胃粘膜的保護(hù)作用 （3）誘發(fā)或加重感染 免疫抑制作用，結(jié)核病患者并用抗結(jié)核藥 （4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 水鈉潴留，高血脂引起高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化 （5）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩、抑制生長(zhǎng)發(fā)育等 促Pr 分解，抑合成，增加鈣磷排泄 （6）精神失常 2.停藥反應(yīng) （1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 病因、表現(xiàn)、機(jī)制、預(yù)防 禁忌證 病毒感染（麻疹、水痘、真菌感染）、嚴(yán)重精神病和癲癇，活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重高血壓、糖尿病孕婦等。 病情危急的適應(yīng)證，雖有禁忌證存在，仍不得不用，待危急情況過(guò)去后，盡早停藥或減量 GS藥理作用與臨床應(yīng)用 GS藥理作用與不良反應(yīng)Bxp紅軟基地

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