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醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)之一：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì) 江海區(qū)人民醫(yī)院 質(zhì)控科 2017年4月 論題 《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》概述 《辦法》對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求所做規(guī)定 醫(yī)療主題：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全 18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 病歷書寫規(guī)范及病歷書寫制度 我院目前病歷書寫存在問(wèn)題 醫(yī)療告知重要性 《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》概述 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2016年第10號(hào)令 于2016年7月26日經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委主任會(huì)議討論通過(guò) 2016年11月1日起施行。 共8章48條 第9條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量第一負(fù)責(zé)人，科室主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人 醫(yī)務(wù)人 員在醫(yī)療質(zhì)量保障上的義務(wù) 第15條  醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量保障的抽象義務(wù) 本條涉及兩項(xiàng)要求 恪守職業(yè)道德 遵守法律 廣義上的法：法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療質(zhì)量保障上的義務(wù) 第17條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量保障的具體義務(wù) 本條兩項(xiàng)要求 遵守指南、操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑 嚴(yán)格準(zhǔn)守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 醫(yī)務(wù)人員未盡醫(yī)療質(zhì)量管理義務(wù)的責(zé)任 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的； 醫(yī)務(wù)人員未盡醫(yī)療質(zhì)量管理義務(wù)的責(zé)任 45條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中有下列行為的，依法追究刑事責(zé)任： （一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的； （二）不負(fù)責(zé)任延誤急危患者搶救和救治，造成嚴(yán)重后果的； （三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的； 醫(yī)務(wù)人員未盡醫(yī)療質(zhì)量管理義務(wù)的責(zé)任 （四）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的 （五）開展醫(yī)療活動(dòng)未遵守知情同意原則的 （六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動(dòng)的 （七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。 醫(yī)療損害責(zé)任 侵權(quán)責(zé)任法第7章 55條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。 57條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 58條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)： (一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的 規(guī)定; (二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料; (三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 醫(yī)療損害鑒定：醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的基本原則 理論上，醫(yī)院沒(méi)有盡到其應(yīng)盡的注意義務(wù) 法律根據(jù)，醫(yī)療行為違反技術(shù)規(guī)范 判斷的基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的特殊原則 兩種學(xué)說(shuō)共存原則 緊急情況下的寬容原則 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的例外原則 《侵》第26-31條，第60條 《條例》第33條 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定例外原則 條例33條 有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故： 　　(一)在緊急情況下為搶救垂�；颊呱�命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的; 　　(二)在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異�；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的; 　　(三)在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的; 　　(四)無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的; 　　(五)因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的; 　　(六)因不可抗力造成不良后果的。 侵權(quán) 60條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任： (一)患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療; (二)醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù); (三)限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。 18項(xiàng)核心制度 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度 主要包括 首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。 18項(xiàng)核心制度 有個(gè)病人來(lái)了（首診負(fù)責(zé)制） 有點(diǎn)重，請(qǐng)上級(jí)一起看（三級(jí)查房制度）； 上級(jí)也覺(jué)得重，請(qǐng)其他科一起看（會(huì)診制度）； 大家都覺(jué)得很重，是個(gè)疑難病人（疑難危重病例討論制度）； 討論好決定做手術(shù)，誰(shuí)做？（手術(shù)分級(jí)管理制度） 怎么做（術(shù)前討論制度）； 這個(gè)手術(shù)是新開展的手術(shù)，打個(gè)電話給醫(yī)務(wù)科（新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）； 常規(guī)備血（臨床用血審核制度）； 術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌素分級(jí)管理制度）； 護(hù)士姐姐來(lái)做三查七對(duì)（查對(duì)制度）； 送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士姐姐查對(duì)一下做什么手術(shù)（手術(shù)安全核查制度） 18項(xiàng)核心制度 樓下護(hù)士打電話來(lái)了，你這個(gè)病人，幾級(jí)護(hù)理啊？（分級(jí)護(hù)理制度）； 化驗(yàn)室?guī)涘佊执螂娫拋?lái)了危急值�。。ㄎ＜敝祱�(bào)告制度）； 這個(gè)病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復(fù)蘇啊（危急重癥搶救制度）心肺復(fù)蘇時(shí)胸骨和肋骨骨折（不良事件上報(bào)制度） 遺憾的病人還是去世了（死亡病歷討論制度）； 這個(gè)時(shí)候天亮了，交班了（交接班制度）； 交完班還得寫病歷（病歷書寫規(guī)范和管理制度）； 看看病歷是否保存了，洗手下班回家（信息安全管理制度）。 18項(xiàng)核心制度和病歷之間的聯(lián)系 由上可知，一份病歷幾乎貫穿了18項(xiàng)核心制度的方方面面。 收住入院：門診病歷（首診負(fù)責(zé)制） 住院期間：三級(jí)查房、疑難病例討論、會(huì)診 術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)分級(jí)、手術(shù)安全核對(duì) 輸血、新技術(shù) 護(hù)理、護(hù)理分級(jí) 病危病重?fù)尵�、死亡討�? 出院： 病歷歸檔。 醫(yī)療核心制度——首診負(fù)責(zé)制 第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診 無(wú)能力診治的患者，在接診處置后后轉(zhuǎn)診 醫(yī)療核心制度——首診負(fù)責(zé)制 首診負(fù)責(zé)制面臨的法律風(fēng)險(xiǎn) 推諉患者 醫(yī)保病人、三無(wú)病人 接診中診療操作不當(dāng) 誤診誤治 拒絕為無(wú)診治能力的患者轉(zhuǎn)診 強(qiáng)留病人 不應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診而擅自轉(zhuǎn)診 推諉、轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)療核心制度——三級(jí)查房制度 查房實(shí)行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房。危重者入院后當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，二級(jí)醫(yī)師書寫三級(jí)醫(yī)師查房記錄，一級(jí)醫(yī)師書寫二級(jí)醫(yī)師查房記錄，查房前各級(jí)醫(yī)師對(duì)需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。 醫(yī)療核心制度——三級(jí)查房制度 查房形式 醫(yī)療核心制度——三級(jí)查房制度 副主任及主任醫(yī)師查房 每周查房1-2次，應(yīng)由二級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。 主治醫(yī)師查房 一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級(jí)醫(yī)師首次查房不得超過(guò)48小時(shí)。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。 住院醫(yī)師查房 對(duì)所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時(shí)處理。 三級(jí)查房制度面臨的法律風(fēng)險(xiǎn) 三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)不到位 疑難病例無(wú)高級(jí)職稱醫(yī)師查房 無(wú)查房記錄 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任以上醫(yī)師查房 無(wú)高級(jí)職稱可以由科主任代替 返聘醫(yī)師電話查房 高級(jí)職稱醫(yī)師直接管病人如何查房 醫(yī)療核心制度——會(huì)診制度 會(huì)診制度，是為了加強(qiáng)各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 提出會(huì)診邀請(qǐng)的醫(yī)師 填寫會(huì)診邀請(qǐng)單 明確會(huì)診目的，要解決的問(wèn)題 確定會(huì)診科室及會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)要求（主治及以上） 醫(yī)療核心制度——會(huì)診制度 會(huì)診的形式 醫(yī)療核心制度——會(huì)診制度 急診會(huì)診 醫(yī)療核心制度——會(huì)診制度 北京某知名三甲醫(yī)院會(huì)診醫(yī)療事故罪案 患者馬某因慢性腎功能不全入住北京某三甲醫(yī)院，期間因甲狀旁腺功能亢進(jìn)由外科實(shí)施了甲狀旁腺切除術(shù)，術(shù)后5天患者訴頸部疼痛、腫脹，外科派某實(shí)習(xí)醫(yī)生張某會(huì)診，先給予患者止痛治療，后又帶患者行B超檢查，證實(shí)為頸部血腫，張某再給予面罩吸氧，回病房后患者突然呼吸心跳停止，此時(shí)外科值班醫(yī)生許某才前來(lái)給予患者頸部切開、清除血腫，并氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，但終因搶救不及時(shí)，45天后死亡。死亡后，西城區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)為，醫(yī)方對(duì)頸部血腫的判斷和處理不及時(shí)，是導(dǎo)致患者死亡的直接原因，結(jié)論為，馬麗病例構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，北京大學(xué)人民醫(yī)院承擔(dān)完全責(zé)任。后北京市醫(yī)學(xué)會(huì)再次鑒定，分析意見基本相同，但增加一條，醫(yī)方讓僅取得醫(yī)師資格證、沒(méi)有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的人員獨(dú)自會(huì)診，違反了《醫(yī)院工作制度》關(guān)于會(huì)診制度的有關(guān)規(guī)定，結(jié)論一級(jí)甲等醫(yī)療事故，主要責(zé)任。后北京市西城區(qū)人民檢察院以外科值班醫(yī)生許某嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任、造成患者死亡，涉嫌醫(yī)療事故罪應(yīng)予追究刑事責(zé)任而提起公訴。 醫(yī)療核心制度——急危重患者搶救制度 “急危重”定義 “急危重癥”為醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理，否則可能對(duì)患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳觥?急，病情發(fā)展快，預(yù)后難以判斷 危，病情影響重要器官或者功能，生命危險(xiǎn) 重，病情影響重要器官或者功能，但暫無(wú)生命危險(xiǎn) “急危重”在核心制度中應(yīng)視為一個(gè)整體概念 醫(yī)療核心制度——急危重患者搶救制度 搶救能力建設(shè)（軟件） 制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 科室規(guī)范管理和維護(hù)各種搶救設(shè)備（硬件） 搶救車、氧氣瓶（接口） 管理責(zé)任人（管理、維護(hù)、保證其物歸其位，使之處于可使用狀態(tài)） 設(shè)備使用登記本（使用情況溯源） 急救用品必須實(shí)行“五定”：定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 醫(yī)療核心制度——急危重患者搶救制度 搶救實(shí)施要求 須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。 病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上，并及時(shí)向病人家屬或單位說(shuō)明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。 急危重患者搶救制度面臨的法律風(fēng)險(xiǎn) 搶救不及時(shí) 搶救措施不當(dāng) 緊急情況下的免責(zé)問(wèn)題 《侵權(quán)責(zé)任法》第60條：在緊急情況下?lián)尵却刮；颊�，醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡到合理診療義務(wù)的，即便患者出現(xiàn)了不良后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。 緊急情況下對(duì)“注意義務(wù)”要求降低 “合理診療義務(wù)”：相對(duì)合理 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療質(zhì)量保障上的義務(wù) 第23條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 病歷書寫的基本原則 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 客觀與真實(shí)重復(fù) 實(shí)際上是5個(gè)原則 病歷書寫規(guī)范及管理制度 病歷的作用 病歷書寫的基本要求 廣東省病歷書寫與管理規(guī)范 病歷在醫(yī)療訴訟及醫(yī)療糾紛中的作用 病歷的作用 病人---疾病全過(guò)程 醫(yī)護(hù)人員---技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 醫(yī)療---治療依據(jù) 教學(xué)---教學(xué)題材 科研---重要資料 晉升職稱必備 醫(yī)院管理---衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià) 法律----原始證據(jù) 醫(yī)療保險(xiǎn) 重新審視病歷的功能和作用 病歷的功能在擴(kuò)展 刑事或者民事傷害案件中的證據(jù) 商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù) 醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù) 醫(yī)療鑒定依據(jù) 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù) 病歷書寫的基本要求 廣東省病歷書寫與管理規(guī)范(2010年） 基本要求共22項(xiàng)要求 病歷書寫原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 病歷書寫注意事項(xiàng) 入院記錄、首次病程首記、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄出院(死亡)小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。 診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。 病歷書寫注意事項(xiàng) 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字 病歷書寫注意事項(xiàng) 體格檢查：體現(xiàn)�？茖Ｖ� 出院當(dāng)天病情記錄要有上級(jí)醫(yī)師意見 三級(jí)及以上手術(shù)要有術(shù)前討論 手術(shù)切口分類正確 手術(shù)記錄及手術(shù)同意書主刀簽名 死亡討論在一周內(nèi)完成要由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格醫(yī)師主持 病歷書寫注意事項(xiàng) 病危病重通知書一式三份，患者醫(yī)務(wù)科及病歷歸檔各一份 輸血同意書患者及醫(yī)師簽名并填寫日期 手術(shù)分級(jí)及手術(shù)切口 個(gè)別醫(yī)生存在對(duì)手術(shù)分級(jí)及手術(shù)切口分類不明確情況 手術(shù)分級(jí) 三級(jí)及以上手術(shù)要申報(bào)重大手術(shù) 脊柱相關(guān)手術(shù)問(wèn)題 手術(shù)切口分類 手術(shù)切口分級(jí) ◆根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術(shù)中污染的可能性將切口分三類： 1、清潔切口，用“Ⅰ”代表，是指非外傷性的、未感染的傷口；手術(shù)未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是縫合的無(wú)菌切口，如甲狀腺次全切除術(shù)等。 2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)等。皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時(shí)內(nèi)傷口經(jīng)過(guò)清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口又再度切開者，都屬此類。3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指臨近感染區(qū)或組織直接暴露與感染物的切口，如化膿性闌尾炎手術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)、局部含有壞死組織的陳舊性創(chuàng)傷傷口等。 ◆愈合的分級(jí)： 1、甲級(jí)愈合，用“甲”代表，是指愈合優(yōu)良，沒(méi)有不良反應(yīng)的初期愈合。 2、乙級(jí)愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿。 3、丙級(jí)愈合，用“丙”代表，是指切口化膿，需切開引流。 我院病歷書寫存在問(wèn)題 首頁(yè)遺漏診斷 入院記錄中病史陳述者 有創(chuàng)記錄沒(méi)有記錄和簽知情同意書 知情同意書的作用 輸血病歷問(wèn)題 搶救記錄問(wèn)題 出院記錄問(wèn)題 高危醫(yī)療糾紛病例識(shí)別 患者死亡者 低收入階層的患者 孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者 在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者 預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者 本人對(duì)治療期望值過(guò)高者 對(duì)交代病情中表示難以理解者 有感染征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者 增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的意識(shí) 第55條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 《民事案件案由規(guī)定》（2011年版） 侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛 醫(yī)療告知中需要強(qiáng)調(diào)的問(wèn)題 醫(yī)療告知的全程性 所有醫(yī)療環(huán)節(jié)，所有醫(yī)務(wù)人員，所有患者 醫(yī)療告知對(duì)象 特魯多醫(yī)生的墓志銘 To cure sometimes； to relieve often； to comfort always 有時(shí)，去治愈； 常常，去幫助； 總是，去安慰。 結(jié)語(yǔ)pvv紅軟基地

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