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神經(jīng)外科護(hù)理查房 施施 護(hù)理查房記錄 1.病史介紹 2.護(hù)理體檢 3.輔助檢查、實驗室檢查 4.治療、護(hù)理經(jīng)過 5.護(hù)理問題及護(hù)理措施 6.相關(guān)理論知識 1.病史介紹 24床，孔路路，男性，23歲，住院號11099398 入院診斷：1、閉合性顱腦損傷，左額顳急性硬膜外血腫，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，左額頂骨骨折，頭皮血腫。2、胸部外傷 入院時間：2013年11月6日急診入院 入院主述：高處墜落致頭部外傷后神志不清約8小時 既往史：患者既往體健 病史介紹 醫(yī)囑予下病危，建議急診手術(shù)，11月6日7：48在全麻下行左額顳開顱急性硬膜外血腫清除術(shù)。術(shù)畢由平車送入病房 入院查體： 生命體征 T：36.8℃， P：95次/ 分， R：20次/分， BP：128/85mmHg 病史介紹 查體：患者神志朦朧，呼喚睜眼，回答錯誤，偶有躁動。GCS評分12分，ADL評分0分，Branden18分，Morse20分，管道滑脫評分10分。 2013年11月19號，經(jīng)醫(yī)生查視，患者情況較前明顯好轉(zhuǎn)，神志清楚，予出院。 護(hù)理體檢 1、一般檢查 1）生命體征：T 36.8 ℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/78 mmgh。 2）發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚完整。 2、�？企w檢 1）頭頸部：五官形狀正常，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大，左3mm，右3mm，光反射靈敏 2）胸部：呼吸運動對稱，兩肺呼吸音粗，心律齊， 心率 80 次/分。 護(hù)理體檢 3）腹部：無腹脹、腹痛、無包塊，聽診腸嗚音正常。 4）四肢：四肢肌力均5級，肌張力正常 輔助檢查及實驗室檢查 術(shù)前:11.6急診生化：AST/ALT 1.67，血糖8.6mmol/L 頭顱CT示：左額顳急性硬膜外血腫，約25ml，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦膿腫明顯，左側(cè)腦室受壓變形，環(huán)池欠清。 術(shù)后：頭顱CT：術(shù)后左額顳硬膜外血腫較前改變 11.7復(fù)查CT：術(shù)后左額顳硬膜外血腫較前改變 11.12復(fù)查CT：顱腦損傷術(shù)后改變 治療及護(hù)理經(jīng)過 治療：醫(yī)囑予心電血壓監(jiān)護(hù)、吸氧、特級護(hù)理，下病重，禁食；治療上予抗炎、止血、脫水、營養(yǎng)腦細(xì)胞、預(yù)防癲癇、鎮(zhèn)靜、補液等對癥處理. 護(hù)理:1、心電監(jiān)護(hù)，搶救物品準(zhǔn)備 2、吸氧 3、病情觀察 4、引流管護(hù)理 5、飲食護(hù)理 6、做好各種基礎(chǔ)護(hù)理 7、正確執(zhí)行醫(yī)囑 8、心理護(hù)理 9、健康宣教 護(hù)理 1、護(hù)理診斷 清理呼吸道無效 與腦損傷后意識不清有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸道保持通暢，呼吸平穩(wěn)，無誤吸發(fā)生 護(hù)理措施：保持呼吸道通暢 (1)深昏迷病人取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以利口腔分泌物排除(2)及時清除呼吸道分泌物及其他污物(3)開放氣道(4)加強氣管插管，氣管切開病人的護(hù)理(5)預(yù)防感染 護(hù)理評價：呼吸道通暢 護(hù)理 2、護(hù)理診斷 意識障礙 與顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)壓增高有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：無顱內(nèi)壓增高癥狀發(fā)生 護(hù)理措施 密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高 (1)、意識傳統(tǒng)意識障礙分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。 Glasgow 昏迷計分法 病情觀察 2.瞳孔:小腦幕切跡疝瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大變化；區(qū)分動眼神經(jīng)及視神經(jīng)損傷。 3.神經(jīng)體征 4.生命體征：生命征紊亂為腦干受損征象；枕骨大孔疝可未經(jīng)明顯意識障礙和瞳孔變化階段突發(fā)呼吸停止。 5.其他：頭痛、煩躁、嘔吐等 護(hù)理評價：患者意識清醒 護(hù)理 3、做好傷口及引流管的護(hù)理 (1)、術(shù)后病人取平臥位或頭低腳高位，以便充分引流，引流袋應(yīng)低于創(chuàng)腔30cm。保持引流通暢，注意觀察引流液的性質(zhì)和量，術(shù)后不使用強力脫水劑，以免顱壓過低影響腦彭出。通常術(shù)后三天行CT檢查，證實血腫消失后拔管。 (2)、注意傷口敷料的滲出情況 護(hù)理 4、護(hù)理診斷 營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與腦損傷后高熱、高代謝、嘔吐等有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人營養(yǎng)狀態(tài)良好 護(hù)理措施：加強營養(yǎng) 創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生嚴(yán)重的分解代謝，使血糖升高，乳酸堆積，后者可加重腦水腫，因此，必須及時，有效補充能量和蛋白質(zhì)以減輕機(jī)體消耗 定期評估病人的營養(yǎng)狀況，以便及時調(diào)整營養(yǎng)素的供給量和配方 護(hù)理評價：病人營養(yǎng)狀態(tài)良好，營養(yǎng)素供給有保證 護(hù)理 5、護(hù)理診斷 并發(fā)癥 與腦損傷后意識及肢體功能障礙及長期臥床有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人未出現(xiàn)因活動受限引起的并發(fā)癥 護(hù)理措施：有關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 (1)壓瘡：保持皮膚干燥，定時翻身，尤應(yīng)注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，不可忽視敷料覆蓋部位。消瘦者傷后初期及高熱者長需每小時翻身，長期昏迷，一般情況較好者可3-4小時翻身一次 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 (2)泌尿系統(tǒng)感染：昏迷病人常有排尿功能紊亂，長期留置導(dǎo)尿是引起泌尿系統(tǒng)感染的主要原因。必須導(dǎo)尿時嚴(yán)格無菌操作；留置尿管過程中，加強會陰部護(hù)理；夾閉導(dǎo)尿管定時放尿以訓(xùn)練膀胱功能；尿管留置時間不宜超過3-5日，需長期導(dǎo)尿者宜行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，以減少泌尿系統(tǒng)感染 (3)暴露性角膜炎：眼瞼閉合不全者，給與眼藥膏保護(hù)；無需隨時觀察瞳孔，可用紗布遮蓋上眼瞼，甚至行眼瞼縫合術(shù) 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 (4)廢用綜合癥：保持病人肢體功能位，防止足下垂。每日做四肢關(guān)節(jié)被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形 (5)肺部感染：加強呼吸道護(hù)理，定時翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息和呼吸道感染 護(hù)理評價：病人未出現(xiàn)長期臥床造成的并發(fā)癥 護(hù)理 6、護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓增高、腦疝、蛛網(wǎng)膜下隙出血、癲癇發(fā)作 護(hù)理目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥或出現(xiàn)并發(fā)癥能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理 護(hù)理措施：(1)預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝 ①指導(dǎo)病人保持安靜，絕對臥床休息。抬高床頭15°-30°②嚴(yán)密觀察和記錄病人的神志、瞳孔、生命體征等變化；觀察有無腦脊液漏、嘔吐和嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛和煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆等③遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法④避免造成顱內(nèi)壓突然增高的因素 護(hù)理 (2)蛛網(wǎng)膜下隙出血：因腦裂傷所致，病人可有頭痛、發(fā)熱、頸項僵直表現(xiàn)。遵醫(yī)囑給與解熱鎮(zhèn)痛藥物對癥處理。病情穩(wěn)定、排除顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)壓增高、腦疝后，為解除疼痛可協(xié)助醫(yī)生行腰椎穿刺，放出血性腦脊液 (3)外傷性癲癇：任何部位的腦損傷均可導(dǎo)致癲癇，可用苯妥英鈉預(yù)防發(fā)作，發(fā)作時使用地西泮控制抽搐 護(hù)理評價：病人未出現(xiàn)并發(fā)癥 相關(guān)理論 腦損傷：是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)在受到外力作用后所發(fā)生的損傷 病因和分類 1、根據(jù)腦損傷病理改變的先后 原發(fā)性腦損傷 指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等 繼發(fā)性腦損傷 指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變， 主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫 2、根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通 開放性腦損傷：多為銳器或火器直接造成，常伴有頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏 閉合性腦損傷：為頭部接觸鈍器物體或間接暴力所致，腦膜完整，無腦脊液漏 閉合性顱腦損傷的機(jī)制 （一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。受傷時頭部若為固定不動狀態(tài)，則僅受接觸力影像。 （二）慣性力：來源于瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。運動中的頭部突然受阻于固定物體，除有接觸力作用外，尚有因減速引起的慣性力起作用，如下圖。 頭部作減速運動時腦損傷機(jī)制 閉合性腦損傷 （1）沖擊傷 指受力側(cè)的腦損傷 （2）對沖傷 其對側(cè)者屬對沖傷（例如跌倒時枕部著地引起的額極、顳極及其底面的腦損傷 由于顱前窩和顱中窩的凹凸不平，各種不同部位和方式的頭部外傷均易在額極、顳極及其底部發(fā)生慣性力的腦損傷 硬腦膜外血腫 (epidural hematoma) 與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動脈最常見。 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。 出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。 臨床表現(xiàn) 1、意識障礙 “中間清醒期”（lucid interval）指在原發(fā)意識障礙之后，經(jīng)過中間清醒期，再度出現(xiàn)意識障礙，并漸次加重 2、顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)：頭痛、惡心、劇烈嘔吐。 健康教育 1、心理指導(dǎo)：輕型腦損傷病人應(yīng)盡早自理生活，對恢復(fù)過程中出現(xiàn)的頭痛、耳鳴、記憶力減退的病人給與適當(dāng)解釋和寬慰，使其樹立信心。 2、顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時間。線性骨折一般成人需2-5年，小兒需1年 3、顱骨缺損者，應(yīng)注意避免局部碰撞，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù) 4、外傷性癲癇病人定期服用抗癲癇藥，癥狀完全控制后，堅持服藥1-2年，逐步減量后才可停藥，不可突然停藥。 健康教育 5、不能單獨外出，登高，游泳等，以防意外 6、出院后兩周復(fù)查CT，定期門診隨訪 7、康復(fù)訓(xùn)練：腦損傷后遺留的語言、運動或智力在傷后1-2年內(nèi)部有部分恢復(fù)的可能，應(yīng)提高病人的自信心；協(xié)助病人制定康復(fù)計劃，進(jìn)行廢損功能訓(xùn)練，以提高生活自理能力和社會適應(yīng)能力。 感謝老師們 近一個月來得悉心教誨！4o5紅軟基地

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