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肺栓塞的診斷與治療 定義 肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。 PTE是最常見PE。 可導(dǎo)肺心病. 15%發(fā)生梗死 深靜脈血栓形成(DVT) 流行病學(xué) 西方:0.5 ‰ 中國:少見病，原因：診斷手段 高危人群： 1 重大手術(shù)后。（搭橋） 2 下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、） 3 深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管） 4 下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。 5 長期臥床不起。 6 妊娠和產(chǎn)后。 7 其它：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤 、口服避孕藥物等。 病理與病理生理 50~90%來源于下肢深靜脈 多部位多見 栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機械阻塞，肺動脈高壓，肺心病 神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動脈高壓 臨床癥狀 癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有： 1、呼吸困難； 2、胸痛； 3、暈厥； 4、煩躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸 體征： 一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮 鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液 的相應(yīng)體征； 二、心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音； 三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大 伴壓痛；肝頸回流征(+)等。 三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹 (比對側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下 10cm）局部壓痛及皮溫升高。 輔助檢查： 一、血氣分析，D二聚體強陽性(>500mg／l)； PaO2下降。 二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形 影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻 塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光 片完全正常�？珊喜⑿厍环e液和肺動脈高壓 而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見肺源性心臟病)。 三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。 四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無阻塞； 五、快速螺旋CT或超高速CT增強掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況； 六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞。 七、放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。對亞段以上的病變的陽性率＞95％。V／Q顯像的表現(xiàn)可分為 (1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)； (2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。 （3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。 八、肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性，主要用于： 1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者； 2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。 九、下肢深靜脈檢查： 1、血管超聲多普勒檢查； 2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。 診斷 一、有存在肺栓塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE 1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。 2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征（呼吸困難，胸痛，咯血）。 3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。 4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。 二、對可疑的病人作進(jìn)一步檢查(如上述)。如經(jīng) 薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強掃描，或ECT(肺通氣／灌注掃描)，不能確診或排涂PE者，應(yīng)爭取進(jìn)一步做肺動脈造影。 三、需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支氣管哮喘、氣胸、主動脈瘤裂等疾病鑒別。 鑒別診斷 一、冠心病 二、肺炎 三、原發(fā)性肺動脈高壓 四、主動脈夾層 五、胸腔積液 六、暈厥 七、休克 臨床分型 一、急性肺血栓栓塞癥 1、大面積PTE：休克、低血壓 2、非大面積PTE： 二、慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓 1、肺動脈高壓 2、肺心病 急性肺栓塞的治療 一、急救措施 l.一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護，臥床1-2 周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。 2.糾正急性右心衰竭（多巴胺等） 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。 二、溶栓治療 1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi) 2、絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 3、相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾 病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。 4、溶栓并發(fā)癥及注意事項： 主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27％。因此應(yīng)該注意 （1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保留針頭。 （2）要監(jiān)測血小板，D-二聚休，凝血酶原時間(PT)，全血凝固時間(ACT)， 活化的部分疑血活酶時間APTT。 （3）如有出血時予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴(yán)重者可補充纖維蛋白原或輸新鮮全血。 5、常用溶栓藥物及抗凝藥物： (1)溶栓藥物與用法： ①尿激酶(Urokinase)用法 2萬u/kg溶于0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時內(nèi)滴完。 ②鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)24h。 ③rt—PA成人用50~100 mg溶于0．9％ N．S100ml或5％GSl00ml中，2小時內(nèi)滴完。同時應(yīng)用肝素。 三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時測APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。 常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整劑量。連用5—10天。 使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd．按照INR，PT的測定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對照延長1.5—2.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個月。并發(fā)肺動脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長。 四、肺動脈血栓摘除術(shù)：內(nèi)科無效、致命、溶栓抗凝禁忌 五、導(dǎo)管碎解、抽吸 六、濾器16v紅軟基地

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