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社區(qū)獲得性肺炎 community acquired pneumonia 炎癥與感染 炎癥（inflammation） 具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應 基本病理變化是變質、滲出、增生 感染（infection） 由病原體的侵入、繁殖并對機體造成一定影響的病理過程  炎癥的常見病因 微生物感染 物理因素 過敏 缺血 神經因素 肺炎(pneumonia)的概念 指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質炎癥 病因以感染最常見，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等；理化因素；免疫損傷；過敏；藥物等 肺炎分類 按發(fā)生場所 按病因分類 按解剖分類 按發(fā)病機理 社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia ，CAP) 醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia ，HAP) 護理院獲得性肺炎(nursing home acquired pneumonia ，NHAP) 監(jiān)獄囚犯所患肺炎 細苗性肺炎 病毒性肺炎 支原體肺炎 真菌性肺炎 衣原體肺炎 立克次體肺炎 寄生蟲肺炎 其他 放射性肺炎，化學性肺炎，過敏性肺炎等 大葉性（肺泡性）肺炎 小葉性（支氣管性）肺炎 間質性肺炎 吸入性 繼發(fā)性 血源性 社區(qū)獲得性肺炎 CAP流行病學資料 住院率 17～35％ 死亡率 門診病人 1～5% 住院病人 6～24%，平均12% 入ICU病人 22～57%，接近40% CAP病原體 國外CAP常見病原體 資料來源于10個國家26個前瞻性研究 (5961 例) Woodhead MA， 1998 中國城市成人CAP病原譜流行病學調查（2005年2月最新報告） 青壯年、無基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌 老年人或有基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒 重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等 三兄弟 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 三姐妹 肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌 肺炎鏈球菌耐藥情況 上世紀60年代出現青霉素耐藥菌株(PRSP) 90年代以來耐藥率迅速上升，美國PRSP達40% 我國90年代PRSP很低，但近年耐藥率迅速上升 韓國、日本、香港地區(qū)PRSP流行率達60~80% PRSP成為全球性問題 PRSP不僅對青霉素耐藥，對大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、SMZ-TMP、部分頭孢菌素、甚至奎諾酮類耐藥，并有交叉耐藥，現在PRSP又稱DRSP(drug resistance streptococcus pneumonia) CAP臨床特征 咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等等 氣促、爆裂聲、鼾音、肺實變體征、胸腔積液體征 肺外蔓延的感染（關節(jié)炎、心內膜炎、腹膜炎、腦膜炎等等） 典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較 典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰、胸痛、肺炎實變、中毒癥狀等，常見病原體為肺炎鏈球菌 非典型肺炎：亞急性起病，有干咳、頭痛、腹瀉或其他系統(tǒng)的癥狀，常見病原體為肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團菌或病毒，見于免疫功能低下的病人 CAP診斷目標 從臨床處理的要求出發(fā)，診斷應包括3項目標 1. 是否存在肺炎 2.病情嚴重程度的最初評估 3. 確鑿的病原微生物學診斷 CAP診斷依據 新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實變體征和(或)濕性羅音 WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液 以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷 重癥CAP符合一項主要標準或二項次要標準 主要標準 需行機械通氣治療； 入院48h內肺部浸潤增加>50%； 感染性休克或需要使用升壓藥>4h； 急性腎衰4h內尿量<80ml或非慢性腎功能不全的患者血清肌酐>2mg/dL） 次要標準 呼吸頻率30次/min； PaO2/FiO2<250； 胸片顯示雙側或多肺葉受累； 收縮壓<90mmHg 舒張壓<60mmHg CAP病情評價 CAP預后不良的相關因素 1.年齡：>65歲 2.存在基礎疾病或相關狀態(tài)： 慢阻肺、糖尿病、心腎功能不全、吸入或易致吸入因素、1年內CAP住院史、精神狀態(tài)改變、脾切除、慢性酗酒或營養(yǎng)不良 3.體征異常： 呼吸>30/min，脈搏≥120/min，血壓<12/8kPa，體溫≥40℃或<35℃，意識障礙，肺外感染病灶 4. 實驗室和影像學異常 ①WBC>20×109/L，或<3×109/L，或PMN<1×109/L ②呼吸空氣時PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300，或PaCO2>6.7kPa ③Scr>1.2mg/dL，或BUN>20mg/dL ④Hb<9g/dL，或Hct<30％ ⑤血漿蛋白<2.5g/L ⑥敗血癥或DIC證據 ⑦X線上病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液 CAP病原學診斷 痰細菌學檢查標本 采集：抗菌治療前，指導或輔助病人深咳嗽， 留取膿性痰或粘液性痰 送檢：＜2h，或保留4℃、＜24h，(肺炎鏈球菌不可保留) 實驗室處理: 鏡檢篩選合格標本： SEC＜10/LPF，或WBC>25/LPF 接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力 半定量培養(yǎng) 檢測結果（細菌、非典型病原體）判定 1.確定: ① 血或胸液培養(yǎng)到病原菌 ② 纖支鏡或人工氣道吸引標本： 細菌>105cfu/ml（2+） BALF：細菌≥104cfu/ml（1-2+） PSB、PBALF：細菌>103cfu/ml（1+） ③ 肺炎衣原體抗體滴度升高≥4倍 ④ LP直接熒光抗體陽性＋抗體滴度升高 2.有意義: ① 合格痰標本培養(yǎng)細菌≥3+ ② 細菌少量生長，但與鏡檢結果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌） ③ 入院3天內多次培養(yǎng)到相同細菌 ④ 血清肺炎衣原體抗體升高≥1：32 ⑤ LP抗體升高≥1：320（ELISA）， 或間接熒光抗體≥1：512 3. 無意義 ① 痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表 葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）② 多種病原菌少量生長 ③ 不符上述“確定”和“有意義”條款 CAP經驗性治療推薦方案幾個 主要指南的比較（門診） CAP經驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較（住院） 療 程 熱退或呼吸道癥狀消失后3－5天 視不同病原體和病情嚴重性而異 CAP初始治療后評價和處理 初始治療有效（48～72h）：繼續(xù)原有抗菌治療，不一定考慮痰培養(yǎng)結果 初始治療有效、且癥狀改善顯著：改序貫治療，應用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經藥敏證明敏感的口服抗菌藥物，并可出院 無效（72h后）或一度有效復又惡化 藥物未覆蓋致病菌或細菌耐藥 特殊病原體感染 并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素 非感染性肺病誤診肺炎 搜尋原因、精心診斷、審慎決策、密切觀察 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案) 青壯年、無基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等 抗菌藥物選擇：大環(huán)內酯類、青霉素、復方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等) 老年人或有基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑，或聯合大環(huán)內酯類、新喹諾酮類 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案) 需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等 　　 抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素單用或聯合大環(huán)內酯類；頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯合大環(huán)內酯類；新喹諾酮類或新大環(huán)內酯類；青霉素或第一代頭孢菌素，聯合喹諾酮類或氨基糖苷類 重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等 　　 抗菌藥物選擇：大環(huán)內酯類聯合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯合大環(huán)內酯類；碳青霉烯類；青霉素過敏者選用新喹諾酮聯合氨基糖苷類MUu紅軟基地

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