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小兒急性闌尾炎 河北省兒童醫(yī)院 祁 艷 衛(wèi)一、概述： 最常見的小兒外科急腹癥嬰幼兒發(fā)生率低，但誤診率高，并發(fā)癥多（穿孔率高達40%） 5歲以上的發(fā)病率隨年齡遞增，12歲為高峰二、病因： 闌尾腔梗阻和病原菌入侵是造成闌尾炎的主要原因。 1、闌尾腔的梗阻原因：（1）糞石、異物、寄生蟲等（2）闌尾壁淋巴濾泡增生，纖維結(jié)締組織增 厚或管腔瘢痕狹窄等（3）闌尾位置異常造成曲折、扭轉(zhuǎn) 2、細菌的感染: 需氧菌與厭氧菌混合感染需氧菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、 腸球菌和鏈球菌厭氧菌：脆弱類桿菌、產(chǎn)黑色素類桿菌、梭 形桿菌 3、神經(jīng)反射失調(diào) ： 胃腸道功能紊亂致神經(jīng)支配失調(diào)，使闌尾血管和肌肉發(fā)生反射性痙攣，加重闌尾腔的阻塞和血運障礙。 三、病理 單純性闌尾炎： 闌尾輕度腫脹，粘膜水腫、充血，粘膜下層有多核細胞浸潤。 四、臨床表現(xiàn) （一）癥狀： 1、腹痛 學齡兒童表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性（6-12h）右下腹疼痛或右下腹持續(xù)性腹痛；嬰幼兒不能準確訴說腹痛的性質(zhì)和腹痛的位置，越小越不典型，可有神萎、拒食、腹部拒按等。 2、胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、腹瀉。 3、全身感染中毒癥狀 中毒癥狀出現(xiàn)早，發(fā)展快，部分早期即有發(fā)熱（38℃左右）。 （二）體征： 1、全身情況 早期可有體溫升高；脈搏反應性加速，嬰幼兒可達160次/分左右；可有脫水和酸中毒表現(xiàn)。 2、腹部體征 右下腹固定壓痛 腹膜刺激征 壓痛、反跳痛和肌緊張 異位闌尾體征不一 3、其它體征 （1）結(jié)腸充氣試驗 （2）腰大肌試驗 （3）閉孔內(nèi)肌試驗 （4）直腸指檢 （三）輔助檢查： 1、實驗室檢查（1）血常規(guī) 白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高（2）大、小便常規(guī)：一般無明顯異常 2、B 超： 局部可發(fā)現(xiàn)回聲雜亂，可見闌尾增粗變形。六 、診 斷：病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹持續(xù)性痛 （胃腸道癥狀，感染中毒表現(xiàn)）體征：右下腹固定壓痛、反跳痛及肌緊張輔助檢查：血常規(guī)，B超其中體征更具有客觀性，診斷價值最大。 體檢注意事項： 1、爭取患兒合作 2、使用鎮(zhèn)靜劑 3、檢查手法輕柔 4、反復體檢 防止誤診的關(guān)鍵： 提高警惕，耐心、準確的檢查。 六、鑒別診斷： 1、腸系膜淋巴結(jié)炎： 常有上感史，發(fā)熱，咳嗽，腹痛輕微，查體腹部壓痛不固定。 癥狀體征分離！ 2、梅克爾憩室炎 臨床癥狀和體征與闌尾炎幾近相同，很難區(qū)別。 3、急性胃腸炎： 以惡心、嘔吐或腹瀉為主，腹痛不固定，呈陣發(fā)性加劇，腹部壓痛不明顯，腸鳴音活躍。 4、右髂窩膿腫： 右下腹外側(cè)有壓痛性腫塊，髖關(guān)節(jié)成屈曲狀不能伸直，患側(cè)下肢常有外傷及炎癥。B超可協(xié)助診斷。 5、 右側(cè)肺炎： 右下腹輕度壓痛，腹肌緊張不明顯，胸部檢查及X線檢查可確診。 6、 過敏性紫癜： 早期出現(xiàn)劇烈腹痛，但感染中毒癥狀較輕，可伴散在的出血斑點，關(guān)節(jié)腫脹及便血。七、治 療： 手術(shù)治療： 小兒闌尾炎一旦臨床診斷成立，應急診手術(shù)治療。 手術(shù)方式包括傳統(tǒng)手術(shù)和小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)。 非手術(shù)治療： 發(fā)病時間短（6-12h）或者形成闌尾周圍膿腫 術(shù)后處理： 1、一般處理：單純性和未穿孔的化膿性闌尾炎術(shù)后自由體位；闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎者，麻醉清醒后半臥位。鼓勵早期下床活動。腸蠕動恢復，排便、排氣后，開始飲水，逐步恢復飲食。注意補水、電解質(zhì)，維持酸堿平衡。 2、抗感染治療：針對需氧菌及厭氧菌聯(lián)合用藥，如頭孢菌素+氨基糖甙類+滅滴靈 術(shù)后并發(fā)癥 （1）闌尾切口感染（2）腹腔殘余感染：盆腔、腸間隙、肝下膿腫（3）術(shù)后腸粘連、腸梗阻（4） 五日綜合征vy3紅軟基地

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