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這是手外科學(xué)ppt，包括了前言，主要內(nèi)容，手部的表面解剖，腕部的表面解剖，掌部的表面解剖，掌部主要血管神經(jīng)體表投影，手部解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)與功能等內(nèi)容，歡迎點(diǎn)擊下載。

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 手外科功能解剖學(xué)簡(jiǎn)述TZw紅軟基地

陳亮

西南醫(yī)院整形外科

前   言

 手是人類進(jìn)化的產(chǎn)物，也是創(chuàng)造世界文明的特殊必要上具。行云流水的演奏．天工神斧的雕塑，均依賴于完美協(xié)調(diào)的手功能。其功能發(fā)揮是建立在精細(xì)而復(fù)雜的手部解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)之上。手的傷病，會(huì)導(dǎo)致不同程度的功能障礙或喪失，如何最大限度的恢復(fù)其功能，熟練掌握及靈活運(yùn)用功能解剖學(xué)知識(shí)，是手外科醫(yī)生臨床檢查、診斷分析、治療方案制定以及手術(shù)操作的重要基礎(chǔ)。

主要內(nèi)容

第一部分：手部的表面解剖

                    腕部、掌部的表面解剖

第二部分：手部解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)與功能

                    皮肢、筋膜、骨、手部關(guān)節(jié)、  肌                 

                    肉和肌腱、血管和淋巴、神經(jīng)

第三部分：手的姿勢(shì)和功能

                     手的姿勢(shì)和功能

第一部分：手部的表面解剖

手部的表面解剖包括骨性標(biāo)志、肌性標(biāo)志和皮紋。通過上述表面解剖標(biāo)志可定出手部有關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系和某些深部重要結(jié)構(gòu)的體表投影。 

一、腕部的表面解剖

 腕部是前臂和手之間的移行區(qū)，其上界通常以撓、尺骨莖突上方1.0cm的橫線為界，下界通過豌豆骨下方作一與上線相平行的橫線，上述兩條線之間的區(qū)域?yàn)橥蟛俊?/div>

二、掌部的表面解剖

掌部主要血管神經(jīng)體表投影

第二部分：手部解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)與功能

（一）皮膚：

    為適應(yīng)手功能的需要，手掌側(cè)和背側(cè)皮膚形態(tài)結(jié)構(gòu)有所不同。

1．手掌和指掌側(cè)皮膚：

        1)角化層較厚

        2)皮膚彈性差不易移動(dòng)

        3)皮膚無毛發(fā)及皮脂腺

        4)皮膚有許多皮紋 

        5)皮膚神經(jīng)末梢豐富（第二雙眼睛）

2 ．手背和指背側(cè)皮膚：

    為適應(yīng)手的抓握功能，手背皮膚薄，柔軟，富有彈件和伸縮性，皮膚面積可增加約25％。手背皮膚缺損修復(fù)時(shí)，應(yīng)允分估計(jì)據(jù)握拳時(shí)缺損范圍，必須加大面積，并將手固定在屈曲或半握拳位。

（二）筋膜：可分為淺筋膜和深筋膜

1、淺筋膜：

（1）手掌側(cè)淺筋膜：手掌側(cè)淺筋膜中的脂肪組織富有彈性，被伸入其間的纖維束分割成許多海綿狀的皮下脂肪墊。淺筋膜有血管、淋巴管和皮神經(jīng)穿行。

    手指掌側(cè)的淺筋膜：在近指骨關(guān)節(jié)處自關(guān)節(jié)囊和指骨的兩側(cè)各有一薄層纖維帶分別為骨皮韌帶(Cleland韌帶)和皮韌帶(Crayaon韌帶)

2)手背側(cè)淺筋膜：手背淺筋膜薄而疏松，為疏松結(jié)締組織，脂肪組織少，有較大的滑動(dòng)性，有利于手的捏持功能。

2、深筋膜 ：

(1)手掌側(cè)深筋膜：分為3部分，兩側(cè)的較薄，稱為魚際筋膜和小魚際筋膜；中部的深筋膜特別發(fā)達(dá)，稱為掌腱膜。

2)手背側(cè)深筋膜：手背側(cè)筋膜很�。�可分為淺、深兩層。兩層之間有伸肌腱及腱鞘通過。

（三）骨： 手部骨由27塊骨組成，包括：腕骨(8塊)、掌骨(5塊)和指骨(14塊)。

1、腕骨的血供

 腕骨的血供來自由撓動(dòng)脈、尺動(dòng)脈和骨間前動(dòng)脈的分支所構(gòu)成的3個(gè)腕掌側(cè)橫弓和3個(gè)腕背側(cè)橫弓。

2、掌骨的血供

掌骨的血液供應(yīng)來自滋養(yǎng)動(dòng)脈、骨膜動(dòng)脈、垢—干垢動(dòng)脈。

3、指骨的血供

 指骨的血供來自掌側(cè)固有功脈指背動(dòng)脈，近節(jié)指骨還接受指掌側(cè)動(dòng)脈的分支。指骨的營(yíng)養(yǎng)血管與掌骨的相似．有滋養(yǎng)動(dòng)脈，垢—干垢動(dòng)脈和骨膜動(dòng)脈。

（四）手部關(guān)節(jié)：

 手部關(guān)節(jié)包括撓腕關(guān)節(jié)、撓尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)仕、腕掌關(guān)節(jié)、掌骨間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和指骨間關(guān)節(jié)。

（五）肌肉和肌腱：

運(yùn)動(dòng)手部的肌肉位于前臂和手部，而相應(yīng)地分為手外在肌和手內(nèi)在肌。

 (一)手外在肌  手外在肌起始于前臂，以肌腱止于手都，共有15塊。依功能可分為屈肌和伸肌兩類，按其所在部位可分為前群和后群。

 1、前肌群 共6塊，可分為淺、深兩層。淺層為撓側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌、指淺屈肌和尺側(cè)腕屈�。簧顚訛槟撮L(zhǎng)屈肌和指深屈肌。

2、后群肌  共9塊，分為淺、深兩層；淺層由外側(cè)向內(nèi)側(cè)為撓側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、撓側(cè)腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和撓側(cè)腕伸��；深層為拇長(zhǎng)展肌、拇短伸肌、拇長(zhǎng)伸肌和示指伸肌。

（二)手內(nèi)在肌  手內(nèi)在肌又稱手固有肌，起于手部，止于手部，共19塊．均為較短小的肌肉，全部位于手的掌側(cè)和掌骨間隙。手內(nèi)在肌，3分為魚際肌(外側(cè)群)、掌中間肌(中間群)和小魚際肌(內(nèi)側(cè)群)3群。

 1、魚際肌  魚際肌是運(yùn)動(dòng)拇指的一組肌肉，在手掌外側(cè)形成，稱為魚際。共有4塊�。�分為淺、深層：淺層為拇短展肌和拇短屈��；深層為拇對(duì)掌肌和拇收肌。

2．掌中間肌  由位居掌中部及掌骨間隙的ll塊小肌肉組成。其中蚓狀肌4塊，骨間掌側(cè)肌3塊，骨間背側(cè)肌4塊。

3．小魚際肌  小魚際肌是作用于小指的一組肌肉，在手掌部尺側(cè)形成小的隆起，稱小魚際。魚際共有4塊肌肉：為淺層的掌短肌和小指展肌；深層的小指短屈肌和小指對(duì)掌肌

肌腱的形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能  手部的肌腱是連接前臂肌與指骨之間的致密膠原纖維結(jié)締組織帶，是肌肉的組成都分。肌腱本身不具有收縮能力，其傳導(dǎo)肌肉收縮產(chǎn)生的力牽拉指骨．使之產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。可分為指屈肌腱和指伸肌腱。

1．指屈肌腱  共有9條，由前臂的指屈肌延續(xù)而來，包括拇長(zhǎng)屈肌腱1條．指淺屈肌腱4條，指深屈肌腱4條。

2．腱鞘   是指肌腱的特化輔助結(jié)構(gòu)和支持組織，以適應(yīng)肌腱經(jīng)過特別部位的功能。

3．指伸肌腱  通常分為撓側(cè)組和尺側(cè)織。撓側(cè)組與拇指運(yùn)功有關(guān)，有拇長(zhǎng)伸肌腱和拇短伸肌腱；尺側(cè)組與第2—5指的伸指運(yùn)動(dòng)有關(guān)，包括4條指伸肌腱．示指伸肌腱和小指伸肌腱。

（六）血管和淋巴：

按人體解剖學(xué)的局部分區(qū)，通常將腕部以下的結(jié)構(gòu)利稱之為“手”，但按“手外科學(xué)”的范圍其血管、淋巴、神經(jīng)應(yīng)是包括整個(gè)上肢的范圍。

 (一)動(dòng)脈  上肢的功脈為鎖骨下動(dòng)脈在第一肋外緣的延續(xù)，依其主干所在部位，由近至遠(yuǎn)為腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈，撓、尺動(dòng)脈等。

掌淺弓和掌深弓  1 掌淺弓 掌淺弓由尺動(dòng)脈的終支與撓動(dòng)脈的末梢分支之—(掌淺支、拇主要?jiǎng)用}或示指撓側(cè)固有動(dòng)脈)吻合形成。血供來源以尺動(dòng)脈終支為主。 由于掌淺弓的組成變異較多，根據(jù)其參與組成的動(dòng)脈為依據(jù)，分為下述4種類型。

    2 掌深弓 掌深弓由撓動(dòng)脈終支與尺動(dòng)脈深支吻合織成。掌深弓的組成較恒定。根據(jù)撓動(dòng)脈終支末端與其他動(dòng)脈是否存在吻合，分為完全型和不完全型。    完全型：撓動(dòng)脈終支與尺動(dòng)脈深支或其他動(dòng)脈分支吻合，占95％。    不完全型：撓動(dòng)脈終支的末端與其他功脈分支未見明顯的吻合，占5％。

掌背動(dòng)脈  掌背動(dòng)脈有4支，位于相應(yīng)的掌骨間隙背側(cè)，行于指伸肌腱與骨間背測(cè)肌之間。手指動(dòng)脈  手指的掌側(cè)和背側(cè)共有對(duì)稱性分部的4條動(dòng)脈，即兩條指掌側(cè)固有功脈和兩條指背動(dòng)脈。指掌側(cè)固有動(dòng)脈管徑粗大，是手指的主要血供來源，而指背動(dòng)脈較細(xì)小。

(二) 靜脈  上肢的靜脈分為深靜脈和淺靜脈。深靜脈與動(dòng)脈伴行，中小動(dòng)脈通常有兩條伴行靜脈。兩條伴行靜脈之間有許多橫行的交通支吻合。淺靜脈位于皮下淺筋膜中，走行于深筋膜的淺面，沒有動(dòng)脈伴行，數(shù)量多、管徑較粗，是上肢靜脈回流的主要途徑。

1、上肢的深靜脈

 1)指深靜脈  指背深靜脈與指背動(dòng)脈伴行，起于近節(jié)指骨近側(cè)1/3處和掌指關(guān)節(jié)囊附近，很快匯入掌背功脈的伴行靜脈。

2）手掌和手背的深靜脈  手掌和手背的深動(dòng)脈都有1—2條伴行靜脈。

3)撓靜脈  有兩條，起自于背深靜脈網(wǎng)，與撓動(dòng)脈伴行，向上至肘窩與尺靜脈匯合形成肱靜脈。

4)尺靜脈  有兩條．起白掌深靜脈弓，伴尺動(dòng)脈兩側(cè)上行，在腕部與淺靜脈相交通。至肘部附近骨間前、后靜脈匯入尺靜脈，并有較粗大的交通支與肘正中靜脈相連。

 5)肱靜脈  通常為2條，與肱動(dòng)脈伴行，接受肱動(dòng)脈分支的伴行靜脈匯入，內(nèi)側(cè)肱靜脈接受貴要靜脈匯入后與外側(cè)肱靜脈匯合為1條，延續(xù)為腋靜脈。

 6)腋靜脈  由肱靜脈直接延續(xù)而成的占81％，收納上肢所有淺、深靜脈屬支的血液回流，在第一肋外緣延續(xù)為鎖骨下靜脈。

2、上肢的淺靜脈  上肢的淺靜脈在手部和前臂遠(yuǎn)側(cè)形成靜脈網(wǎng)，由這些靜脈網(wǎng)匯合形成形態(tài)和走行較為恒定的數(shù)條淺靜脈干。

 1) 手指靜脈：可分為淺靜脈、深靜脈和交通支3部分。指淺靜脈較發(fā)達(dá)，指的靜脈血主要通過淺靜脈回流。斷指再植術(shù)中主要吻合淺靜脈。

2)手掌和手背靜脈：手掌和手背靜脈可分為淺、深靜脈兩部分。

3) 頭靜脈  起自手背靜脈網(wǎng)的撓側(cè)，52.9%注入腋靜脈。43.1％直接注入鎖骨下靜脈，3.9％可注入頸外靜脈。

4) 貴要靜脈  貴要靜脈起自手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，經(jīng)過肘窩時(shí)接受肘正中靜脈匯入后注入肱靜脈或向上延續(xù)為腋靜脈。

 5) 前臂正中靜脈  有1—4條，起自手掌靜脈叢，經(jīng)頭靜脈與貴要靜脈之間上行，注入肘正中靜脈或貴要靜脈。

 6) 肘正中靜脈  短而粗，變異甚多．多為1支，還可出現(xiàn)雙支或缺如。通常在肘窩處連接頭靜脈與貴要靜脈。

(三) 淋巴系  

手部的淋巴管較臂部和前臂的淋巴管細(xì)小，多在淺靜脈或血管神經(jīng)束周圍上行。手部的淋巴結(jié)很少．偶爾可在掌深弓周圍發(fā)現(xiàn)1—2個(gè)小淋巴結(jié)。手的淋巴管依其所在部位可分為手指、手掌和手背3部分。

1) 手指的淋巴管  手指的淺淋巴管與淺靜脈的分布十分相似。 手指的深淋巴管行于手指血管神經(jīng)束周圍，匯入掌淺弓附近的深淋巴管；手指的深淋巴管比淺淋巴管少，不是指淋巴回流的豐要途徑。

2）手掌的淋巴管  手掌中央部的淺淋巴管向上回流，在腕前區(qū)匯成數(shù)條淋巴管，在前臂正中靜脈兩側(cè)上行，手掌兩側(cè)部淺淋巴管分別回流至手背尺、撓側(cè)邊緣和前臂。手掌的深淋巴管位于指背動(dòng)、靜脈，掌淺弓和掌深弓的周圍，伴血管或血管神經(jīng)束上行，移行為前臂深淋巴管。

3) 手背的淋巴管  手背的淺淋巴管主要由來自手指的淺淋巴管匯合而成，沿貴要靜脈和頭靜脈兩側(cè)上行。手背的深淋巴管分布在掌背功、靜脈和腕背弓的兩側(cè)， —部分在前臂背面上行形成前臂背面深淋巴管。另一部分匯入前臂前面的深淋巴管。

（六）神經(jīng)：

神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)控和完善手的綜合功能方面占有主導(dǎo)作用。手部的神經(jīng)支配來自臂叢，要經(jīng)過一段較長(zhǎng)的行程才分布到手部，上肢神經(jīng)損傷比較常見，神經(jīng)路徑上任何部位遭受損傷，均將嚴(yán)重影響手的功能。

 1、 臂叢的組成和位置

2、 與手主要相關(guān)的神經(jīng)介紹

第三部分：手的姿勢(shì)和功能

 手的基本姿勢(shì)有休息姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)兩種。休息姿勢(shì)又可分為休息位和功能位，了解手的姿勢(shì)對(duì)臨床檢查、診斷及治療有參考意義。

(1)手的休息位  為手在休息時(shí)的自然位置，此時(shí)手松弛，神經(jīng)、肌肉、肌腱、骨和關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)處于相對(duì)平衡狀態(tài)，因此也相對(duì)穩(wěn)定。在休息位，手能較長(zhǎng)時(shí)期地維持在這個(gè)姿勢(shì)而不感到疲勞。

主要表現(xiàn)是：a腕部向背側(cè)伸10-15度。全部手指處于屈曲狀態(tài)，其屈曲程度由撓側(cè)向尺側(cè)依次遞增;b拇指微屈于示指遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)近旁，示指指尖向尺側(cè)傾斜．小指向撓側(cè)傾斜，均朝向手舟骨納節(jié)。

感覺和運(yùn)動(dòng)是手的兩個(gè)主要功能。

 (2)手的功能位  手的功能位與休息位不同，手的功能位即為握茶杯的姿勢(shì)，也是手能發(fā)揮最大功能的體位。

功能位時(shí)，撓腕關(guān)節(jié)背伸20-25度，伴有約10度的尺側(cè)屈，拇指的腕掌關(guān)節(jié)充分外展，而掌指關(guān)節(jié)及指骨間關(guān)節(jié)輕度屈曲，各指略分開，各掌指關(guān)節(jié)和指骨間關(guān)卞有不向程度的屈曲：掌指關(guān)節(jié)屈曲約30-45度，近側(cè)指骨間關(guān)節(jié)屈曲約60- 80度，而遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)約屈曲10-15度。

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