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內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）xcx紅軟基地
北京世紀(jì)壇醫(yī)院xcx紅軟基地
孟明明xcx紅軟基地
內(nèi)鏡治療方法的發(fā)展xcx紅軟基地
內(nèi)鏡下切除術(shù)xcx紅軟基地
息肉切除術(shù)xcx紅軟基地
粘膜下良性腫瘤切除術(shù)xcx紅軟基地
早期癌切除術(shù)xcx紅軟基地
內(nèi)鏡下切除術(shù)xcx紅軟基地
適應(yīng)證 xcx紅軟基地
上消化道單發(fā)或多發(fā)性息肉，息肉直徑＜2.5 cm，以有亞蒂或有蒂為宜。 xcx紅軟基地
活檢病理檢查排除惡變者 xcx紅軟基地
器械：xcx紅軟基地
各種不同規(guī)格的圈套器，高頻電凝器或氬激光電凝器，注射針和金屬止血夾（止血和預(yù)防出血）。 xcx紅軟基地
息肉切除術(shù)操作步驟xcx紅軟基地
內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）xcx紅軟基地
內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）xcx紅軟基地
   內(nèi)鏡下行黏膜切除，深度可達(dá)黏膜下組織，可對(duì)黏膜病變進(jìn)行診斷及治療xcx紅軟基地
內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）xcx紅軟基地
適應(yīng)癥xcx紅軟基地
直徑＜2cm粘膜下腫瘤xcx紅軟基地
無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，浸潤(rùn)度淺的早癌xcx紅軟基地
食管----平滑肌瘤，顆粒細(xì)胞瘤；xcx紅軟基地
                直徑不超過(guò)3cm的m1~m2癌，占全周2/3以下xcx紅軟基地
胃----間質(zhì)瘤；xcx紅軟基地
            粘膜內(nèi)癌中無(wú)潰瘍糜爛的分化型癌，直徑3cm以下有潰瘍糜xcx紅軟基地
            爛的分化型癌， 2cm以下無(wú)潰瘍糜爛的未分化型癌xcx紅軟基地
結(jié)直腸----m或sm癌xcx紅軟基地
EMR術(shù)式種類(lèi)xcx紅軟基地
透明帽法粘膜切除術(shù)xcx紅軟基地
直腸類(lèi)癌透明帽切除xcx紅軟基地
透明帽法粘膜切除術(shù)xcx紅軟基地
透明帽法粘膜切除術(shù)xcx紅軟基地
透明帽法粘膜切除術(shù)xcx紅軟基地
優(yōu)點(diǎn)xcx紅軟基地
簡(jiǎn)單易行，成功率高xcx紅軟基地
對(duì)較小平坦型病變一次可切干凈xcx紅軟基地
對(duì)小型粘膜下腫瘤尤為適用xcx紅軟基地
無(wú)須特殊器材xcx紅軟基地
缺點(diǎn)xcx紅軟基地
切除深度不易掌握xcx紅軟基地
易損傷肌層，有引發(fā)出血和穿孔危險(xiǎn)xcx紅軟基地
不適于較大病變xcx紅軟基地
透明帽法粘膜切除術(shù)xcx紅軟基地
注射法粘膜切除術(shù)xcx紅軟基地
該方法適用于較小的平坦型病變，安全有效，切除LST尤為適用，但難度較大。xcx紅軟基地
原理：xcx紅軟基地
粘膜下層注入甘油果糖+亞甲藍(lán)，使病變基底隆起（將平坦型病變轉(zhuǎn)變?yōu)槁∑鹦筒∽儯��?span style="display:none">xcx紅軟基地
利用帶鉤的圈套器套住病灶，收緊后使之成為假蒂息肉，然后用PSD切除。（將寬基病變轉(zhuǎn)變成假蒂息肉）。xcx紅軟基地
注射法粘膜切除術(shù)xcx紅軟基地
注射法粘膜切除術(shù)xcx紅軟基地
優(yōu)點(diǎn)xcx紅軟基地
損傷小，適用于結(jié)腸各部位的病變；xcx紅軟基地
對(duì)肌層無(wú)損傷，如操作正確，可避免穿孔危險(xiǎn)；xcx紅軟基地
對(duì)小型平坦型病變可一次切除干凈；xcx紅軟基地
出血發(fā)生率低，配合鈦夾縫合可基本防止出血發(fā)生；xcx紅軟基地
切下標(biāo)本電凝損傷小，便于病理觀察。xcx紅軟基地
缺點(diǎn)xcx紅軟基地
操作難度較大xcx紅軟基地
需用特殊器材（注射針及帶鉤圈套器）xcx紅軟基地
不適于較大病變xcx紅軟基地
注射法粘膜切除術(shù)xcx紅軟基地
進(jìn)針部位選擇：可選擇病變口側(cè)或肛側(cè)的邊緣進(jìn)針，以口側(cè)為佳，對(duì)病變深度較淺的病灶亦可于病變中央直接進(jìn)針；xcx紅軟基地
進(jìn)針深度：以進(jìn)至粘膜下為最佳；xcx紅軟基地
甘油果糖+亞甲藍(lán)注射量掌握：對(duì)直徑10mm大小的病變，一般注射2-5ml液體即可，大者可適當(dāng)增加注射量，如注射量超過(guò)5ml而病變尚無(wú)明顯隆起，則表明進(jìn)針過(guò)深已達(dá)肌層，此種情況易致操作失�。�xcx紅軟基地
注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）xcx紅軟基地
適用于較大的平坦型病變，對(duì)大型的LST而言，EMR術(shù)無(wú)法一次切除干凈，采用EPMR是最佳辦法，否則，需外科干預(yù)。但對(duì)于很大的病變，EPMR術(shù)操作難度很大，要求術(shù)者具備較高的技巧，如無(wú)把握，最好轉(zhuǎn)交外科處理。xcx紅軟基地
注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）xcx紅軟基地
注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）xcx紅軟基地
注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）xcx紅軟基地
EMR并發(fā)癥xcx紅軟基地
出血xcx紅軟基地
穿孔xcx紅軟基地
注射法EMR的不足之處xcx紅軟基地
受內(nèi)鏡下可切除組織大小的限制（<2cm）xcx紅軟基地
如腫瘤大小超過(guò)2cm，需選擇分塊切除；分塊切除的組織邊緣可能會(huì)有腫瘤細(xì)胞殘留xcx紅軟基地
切口邊緣的電凝使得術(shù)后病理分析困難xcx紅軟基地
注射針針頭有可能把腫瘤細(xì)胞帶至更深層xcx紅軟基地
“水下”粘膜切除術(shù)（UEMR）xcx紅軟基地
目的：粘膜下不注射高滲生理鹽水或甘油果糖切除較大無(wú)蒂息肉，評(píng)估可行性及結(jié)果xcx紅軟基地
設(shè)計(jì)：前瞻性觀察研究xcx紅軟基地
干預(yù)：整個(gè)切除過(guò)程是完全在浸滿(mǎn)水的腸腔中，經(jīng)15mm“鴨嘴”型圈套器套住病變將其切除xcx紅軟基地
主要觀察結(jié)果：有無(wú)完全切除，出血，穿孔，息肉電凝切術(shù)后綜合征，殘留或復(fù)發(fā)腺瘤。xcx紅軟基地
研究對(duì)象xcx紅軟基地
60名患有大的無(wú)蒂結(jié)直腸息肉需經(jīng)內(nèi)鏡治療的患者xcx紅軟基地
納入標(biāo)準(zhǔn)：xcx紅軟基地
 （1）無(wú)蒂息肉的病變，厚度小于最大寬度的一半xcx紅軟基地
 （2）曾活檢為良性的腺瘤xcx紅軟基地
 （3）在高清晰度的大腸鏡檢查觀察無(wú)惡性病變征象（潰瘍，出血，硬結(jié)，工藤腺管開(kāi)口V）xcx紅軟基地
 （4）大小等于或大于2厘米。xcx紅軟基地
術(shù)前準(zhǔn)備xcx紅軟基地
器械：高清晰度單孔道輔助注水結(jié)腸鏡，透明帽，圈套器，一個(gè)12 MHz的導(dǎo)管超聲小探頭xcx紅軟基地
簽署知情同意書(shū)xcx紅軟基地
全麻下操作，左側(cè)臥位xcx紅軟基地
操作過(guò)程xcx紅軟基地
抽氣：找到病變，將所在腸腔內(nèi)氣體抽空xcx紅軟基地
注水：500毫升~1 L的無(wú)菌水，完全填充管腔xcx紅軟基地
水下超聲：12 MHz的導(dǎo)管超聲探頭（微探頭），明確腫瘤起源層次及浸潤(rùn)程度xcx紅軟基地
操作過(guò)程xcx紅軟基地
觀察腺瘤邊緣：高清晰窄帶成像（NBI）xcx紅軟基地
APC標(biāo)記：在息肉邊界與正常粘膜交界約1cm處，以xcx紅軟基地
                      APC探針尖標(biāo)記xcx紅軟基地
圈套息肉xcx紅軟基地
  (1)圈套器打開(kāi)到最大xcx紅軟基地
  (2)假蒂息肉xcx紅軟基地
     扭轉(zhuǎn)及按壓技術(shù)使xcx紅軟基地
     息肉形成皺褶集中，xcx紅軟基地
     圈套APC標(biāo)記點(diǎn)及在xcx紅軟基地
     內(nèi)的息肉，收緊xcx紅軟基地
操作過(guò)程xcx紅軟基地
切除息肉xcx紅軟基地
追加切除： 殘余小于5mm用熱活檢，殘余邊緣用xcx紅軟基地
                      APC電灼xcx紅軟基地
切除底部觀察：有無(wú)露出血管，有則追加APCxcx紅軟基地
操作過(guò)程xcx紅軟基地
回收標(biāo)本：測(cè)量大小，固定xcx紅軟基地
3個(gè)月后復(fù)查結(jié)腸鏡：觀察手術(shù)創(chuàng)面，在手術(shù)疤痕處發(fā)現(xiàn)任何可疑復(fù)發(fā)或殘留腺瘤組織進(jìn)行活檢xcx紅軟基地
結(jié)果xcx紅軟基地
并發(fā)癥：急性出血（24H內(nèi)）、遲發(fā)性出血、息肉切除綜合征、穿孔xcx紅軟基地
60名患者的息肉完整切除，術(shù)后54人(90%)完成隨訪xcx紅軟基地
    27%患者需要鈦夾夾閉創(chuàng)面xcx紅軟基地
    3名患者遲發(fā)性出血，且不需要干預(yù)xcx紅軟基地
    1例延手術(shù)瘢痕邊緣有1個(gè)小于5mm腺瘤（原息肉為大小約8cm，環(huán)直腸周1/2）xcx紅軟基地
EMR方法對(duì)比xcx紅軟基地
             常規(guī)EMR                  “水下”EMRxcx紅軟基地
①打氣，將腸腔撐開(kāi)            ①打水，抽氣，縮小腸腔                  xcx紅軟基地
      ②腹脹                                  ②不腹脹xcx紅軟基地
      ③腸壁張力大，變薄            ③腸壁張力小，形成皺褶 xcx紅軟基地
      ④易圈套住固有肌層            ④“浮力”作用，將粘膜與固有xcx紅軟基地
      ⑤電凝電切時(shí)產(chǎn)生大量             肌層更好的分開(kāi)xcx紅軟基地
          的煙，溫度高                   ⑤圖像效果增強(qiáng)，腺瘤與正xcx紅軟基地
                                                      常組織對(duì)比度增強(qiáng)，靈敏xcx紅軟基地
                                                      度提高xcx紅軟基地
                                                   ⑥無(wú)煙，有散熱效果，防止                                         xcx紅軟基地
                                                      更深肌層的燒傷       xcx紅軟基地
并發(fā)癥處理的對(duì)比xcx紅軟基地
              常規(guī)EMR                “水下”EMRxcx紅軟基地
出血       視野不清                容易發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)       xcx紅軟基地
 穿孔       皮下氣腫                無(wú)氣，腸腔壓力梯度xcx紅軟基地
                                              小，鈦夾易封閉xcx紅軟基地
結(jié)      論“水下”EMR內(nèi)鏡治療的優(yōu)點(diǎn)xcx紅軟基地
患者痛苦小，術(shù)中及術(shù)后腹脹輕xcx紅軟基地
完整切除粘膜層或粘膜下層病變xcx紅軟基地
創(chuàng)傷小，固有肌層損傷小xcx紅軟基地
操作時(shí)視野清晰xcx紅軟基地
并發(fā)癥少，出現(xiàn)時(shí)易于處理xcx紅軟基地
謝  謝xcx紅軟基地

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