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內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）Opj紅軟基地
北京世紀(jì)壇醫(yī)院Opj紅軟基地
孟明明Opj紅軟基地
內(nèi)鏡治療方法的發(fā)展Opj紅軟基地
內(nèi)鏡下切除術(shù)Opj紅軟基地
息肉切除術(shù)Opj紅軟基地
粘膜下良性腫瘤切除術(shù)Opj紅軟基地
早期癌切除術(shù)Opj紅軟基地
內(nèi)鏡下切除術(shù)Opj紅軟基地
適應(yīng)證 Opj紅軟基地
上消化道單發(fā)或多發(fā)性息肉，息肉直徑＜2.5 cm，以有亞蒂或有蒂為宜。 Opj紅軟基地
活檢病理檢查排除惡變者 Opj紅軟基地
器械：Opj紅軟基地
各種不同規(guī)格的圈套器，高頻電凝器或氬激光電凝器，注射針和金屬止血夾（止血和預(yù)防出血）。 Opj紅軟基地
息肉切除術(shù)操作步驟Opj紅軟基地
內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）Opj紅軟基地
內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）Opj紅軟基地
   內(nèi)鏡下行黏膜切除，深度可達(dá)黏膜下組織，可對黏膜病變進(jìn)行診斷及治療Opj紅軟基地
內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）Opj紅軟基地
適應(yīng)癥Opj紅軟基地
直徑＜2cm粘膜下腫瘤Opj紅軟基地
無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，浸潤度淺的早癌Opj紅軟基地
食管----平滑肌瘤，顆粒細(xì)胞瘤；Opj紅軟基地
                直徑不超過3cm的m1~m2癌，占全周2/3以下Opj紅軟基地
胃----間質(zhì)瘤；Opj紅軟基地
            粘膜內(nèi)癌中無潰瘍糜爛的分化型癌，直徑3cm以下有潰瘍糜Opj紅軟基地
            爛的分化型癌， 2cm以下無潰瘍糜爛的未分化型癌Opj紅軟基地
結(jié)直腸----m或sm癌Opj紅軟基地
EMR術(shù)式種類Opj紅軟基地
透明帽法粘膜切除術(shù)Opj紅軟基地
直腸類癌透明帽切除Opj紅軟基地
透明帽法粘膜切除術(shù)Opj紅軟基地
透明帽法粘膜切除術(shù)Opj紅軟基地
透明帽法粘膜切除術(shù)Opj紅軟基地
優(yōu)點Opj紅軟基地
簡單易行，成功率高Opj紅軟基地
對較小平坦型病變一次可切干凈Opj紅軟基地
對小型粘膜下腫瘤尤為適用Opj紅軟基地
無須特殊器材Opj紅軟基地
缺點Opj紅軟基地
切除深度不易掌握Opj紅軟基地
易損傷肌層，有引發(fā)出血和穿孔危險Opj紅軟基地
不適于較大病變Opj紅軟基地
透明帽法粘膜切除術(shù)Opj紅軟基地
注射法粘膜切除術(shù)Opj紅軟基地
該方法適用于較小的平坦型病變，安全有效，切除LST尤為適用，但難度較大。Opj紅軟基地
原理：Opj紅軟基地
粘膜下層注入甘油果糖+亞甲藍(lán)，使病變基底隆起（將平坦型病變轉(zhuǎn)變?yōu)槁∑鹦筒∽儯��?span style="display:none">Opj紅軟基地
利用帶鉤的圈套器套住病灶，收緊后使之成為假蒂息肉，然后用PSD切除。（將寬基病變轉(zhuǎn)變成假蒂息肉）。Opj紅軟基地
注射法粘膜切除術(shù)Opj紅軟基地
注射法粘膜切除術(shù)Opj紅軟基地
優(yōu)點Opj紅軟基地
損傷小，適用于結(jié)腸各部位的病變；Opj紅軟基地
對肌層無損傷，如操作正確，可避免穿孔危險；Opj紅軟基地
對小型平坦型病變可一次切除干凈；Opj紅軟基地
出血發(fā)生率低，配合鈦夾縫合可基本防止出血發(fā)生；Opj紅軟基地
切下標(biāo)本電凝損傷小，便于病理觀察。Opj紅軟基地
缺點Opj紅軟基地
操作難度較大Opj紅軟基地
需用特殊器材（注射針及帶鉤圈套器）Opj紅軟基地
不適于較大病變Opj紅軟基地
注射法粘膜切除術(shù)Opj紅軟基地
進(jìn)針部位選擇：可選擇病變口側(cè)或肛側(cè)的邊緣進(jìn)針，以口側(cè)為佳，對病變深度較淺的病灶亦可于病變中央直接進(jìn)針；Opj紅軟基地
進(jìn)針深度：以進(jìn)至粘膜下為最佳；Opj紅軟基地
甘油果糖+亞甲藍(lán)注射量掌握：對直徑10mm大小的病變，一般注射2-5ml液體即可，大者可適當(dāng)增加注射量，如注射量超過5ml而病變尚無明顯隆起，則表明進(jìn)針過深已達(dá)肌層，此種情況易致操作失�。�Opj紅軟基地
注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）Opj紅軟基地
適用于較大的平坦型病變，對大型的LST而言，EMR術(shù)無法一次切除干凈，采用EPMR是最佳辦法，否則，需外科干預(yù)。但對于很大的病變，EPMR術(shù)操作難度很大，要求術(shù)者具備較高的技巧，如無把握，最好轉(zhuǎn)交外科處理。Opj紅軟基地
注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）Opj紅軟基地
注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）Opj紅軟基地
注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）Opj紅軟基地
EMR并發(fā)癥Opj紅軟基地
出血Opj紅軟基地
穿孔Opj紅軟基地
注射法EMR的不足之處Opj紅軟基地
受內(nèi)鏡下可切除組織大小的限制（<2cm）Opj紅軟基地
如腫瘤大小超過2cm，需選擇分塊切除；分塊切除的組織邊緣可能會有腫瘤細(xì)胞殘留Opj紅軟基地
切口邊緣的電凝使得術(shù)后病理分析困難Opj紅軟基地
注射針針頭有可能把腫瘤細(xì)胞帶至更深層Opj紅軟基地
“水下”粘膜切除術(shù)（UEMR）Opj紅軟基地
目的：粘膜下不注射高滲生理鹽水或甘油果糖切除較大無蒂息肉，評估可行性及結(jié)果Opj紅軟基地
設(shè)計：前瞻性觀察研究Opj紅軟基地
干預(yù)：整個切除過程是完全在浸滿水的腸腔中，經(jīng)15mm“鴨嘴”型圈套器套住病變將其切除Opj紅軟基地
主要觀察結(jié)果：有無完全切除，出血，穿孔，息肉電凝切術(shù)后綜合征，殘留或復(fù)發(fā)腺瘤。Opj紅軟基地
研究對象Opj紅軟基地
60名患有大的無蒂結(jié)直腸息肉需經(jīng)內(nèi)鏡治療的患者Opj紅軟基地
納入標(biāo)準(zhǔn)：Opj紅軟基地
 （1）無蒂息肉的病變，厚度小于最大寬度的一半Opj紅軟基地
 （2）曾活檢為良性的腺瘤Opj紅軟基地
 （3）在高清晰度的大腸鏡檢查觀察無惡性病變征象（潰瘍，出血，硬結(jié)，工藤腺管開口V）Opj紅軟基地
 （4）大小等于或大于2厘米。Opj紅軟基地
術(shù)前準(zhǔn)備Opj紅軟基地
器械：高清晰度單孔道輔助注水結(jié)腸鏡，透明帽，圈套器，一個12 MHz的導(dǎo)管超聲小探頭Opj紅軟基地
簽署知情同意書Opj紅軟基地
全麻下操作，左側(cè)臥位Opj紅軟基地
操作過程Opj紅軟基地
抽氣：找到病變，將所在腸腔內(nèi)氣體抽空Opj紅軟基地
注水：500毫升~1 L的無菌水，完全填充管腔Opj紅軟基地
水下超聲：12 MHz的導(dǎo)管超聲探頭（微探頭），明確腫瘤起源層次及浸潤程度Opj紅軟基地
操作過程Opj紅軟基地
觀察腺瘤邊緣：高清晰窄帶成像（NBI）Opj紅軟基地
APC標(biāo)記：在息肉邊界與正常粘膜交界約1cm處，以Opj紅軟基地
                      APC探針尖標(biāo)記Opj紅軟基地
圈套息肉Opj紅軟基地
  (1)圈套器打開到最大Opj紅軟基地
  (2)假蒂息肉Opj紅軟基地
     扭轉(zhuǎn)及按壓技術(shù)使Opj紅軟基地
     息肉形成皺褶集中，Opj紅軟基地
     圈套APC標(biāo)記點及在Opj紅軟基地
     內(nèi)的息肉，收緊Opj紅軟基地
操作過程Opj紅軟基地
切除息肉Opj紅軟基地
追加切除： 殘余小于5mm用熱活檢，殘余邊緣用Opj紅軟基地
                      APC電灼Opj紅軟基地
切除底部觀察：有無露出血管，有則追加APCOpj紅軟基地
操作過程Opj紅軟基地
回收標(biāo)本：測量大小，固定Opj紅軟基地
3個月后復(fù)查結(jié)腸鏡：觀察手術(shù)創(chuàng)面，在手術(shù)疤痕處發(fā)現(xiàn)任何可疑復(fù)發(fā)或殘留腺瘤組織進(jìn)行活檢Opj紅軟基地
結(jié)果Opj紅軟基地
并發(fā)癥：急性出血（24H內(nèi)）、遲發(fā)性出血、息肉切除綜合征、穿孔Opj紅軟基地
60名患者的息肉完整切除，術(shù)后54人(90%)完成隨訪Opj紅軟基地
    27%患者需要鈦夾夾閉創(chuàng)面Opj紅軟基地
    3名患者遲發(fā)性出血，且不需要干預(yù)Opj紅軟基地
    1例延手術(shù)瘢痕邊緣有1個小于5mm腺瘤（原息肉為大小約8cm，環(huán)直腸周1/2）Opj紅軟基地
EMR方法對比Opj紅軟基地
             常規(guī)EMR                  “水下”EMROpj紅軟基地
①打氣，將腸腔撐開            ①打水，抽氣，縮小腸腔                  Opj紅軟基地
      ②腹脹                                  ②不腹脹Opj紅軟基地
      ③腸壁張力大，變薄            ③腸壁張力小，形成皺褶 Opj紅軟基地
      ④易圈套住固有肌層            ④“浮力”作用，將粘膜與固有Opj紅軟基地
      ⑤電凝電切時產(chǎn)生大量             肌層更好的分開Opj紅軟基地
          的煙，溫度高                   ⑤圖像效果增強，腺瘤與正Opj紅軟基地
                                                      常組織對比度增強，靈敏Opj紅軟基地
                                                      度提高Opj紅軟基地
                                                   ⑥無煙，有散熱效果，防止                                         Opj紅軟基地
                                                      更深肌層的燒傷       Opj紅軟基地
并發(fā)癥處理的對比Opj紅軟基地
              常規(guī)EMR                “水下”EMROpj紅軟基地
出血       視野不清                容易發(fā)現(xiàn)出血點       Opj紅軟基地
 穿孔       皮下氣腫                無氣，腸腔壓力梯度Opj紅軟基地
                                              小，鈦夾易封閉Opj紅軟基地
結(jié)      論“水下”EMR內(nèi)鏡治療的優(yōu)點Opj紅軟基地
患者痛苦小，術(shù)中及術(shù)后腹脹輕Opj紅軟基地
完整切除粘膜層或粘膜下層病變Opj紅軟基地
創(chuàng)傷小，固有肌層損傷小Opj紅軟基地
操作時視野清晰Opj紅軟基地
并發(fā)癥少，出現(xiàn)時易于處理Opj紅軟基地
謝  謝Opj紅軟基地

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