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腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人的護(hù)理RWu紅軟基地
皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院RWu紅軟基地
      EICU劉佳RWu紅軟基地
前言RWu紅軟基地
近年來(lái)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）在臨床營(yíng)養(yǎng)支持中所占比例越來(lái)越高。國(guó)外應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比例已由8：2轉(zhuǎn)變?yōu)?：9。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理狀況，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整，費(fèi)用低，使用和監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)便，并發(fā)癥較少且易處理。從長(zhǎng)遠(yuǎn)講，對(duì)患者的胃腸功能的恢復(fù)也有腸外營(yíng)養(yǎng)不可替代的作用。所以只需患者的胃腸道功能完整或具有部分胃腸功能，就應(yīng)該選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。RWu紅軟基地
主要內(nèi)容RWu紅軟基地
一 、定義RWu紅軟基地
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）指對(duì)于消化功能障礙不能耐受正常膳食的病人，經(jīng)口服或管飼途徑，將只需化學(xué)性消化或不需消化，由中小分子營(yíng)養(yǎng)素組成的營(yíng)養(yǎng)液直接注入胃腸道，提供營(yíng)養(yǎng)素的方法。RWu紅軟基地
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要作用RWu紅軟基地
維持和改善腸粘膜屏障功能RWu紅軟基地
促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)RWu紅軟基地
加速門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)RWu紅軟基地
促進(jìn)胃腸道激素的分泌RWu紅軟基地
營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟RWu紅軟基地
二 、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥和禁忌癥RWu紅軟基地
（一）適應(yīng)癥RWu紅軟基地
經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者RWu紅軟基地
營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等RWu紅軟基地
胃腸道疾�。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等RWu紅軟基地
術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等RWu紅軟基地
只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)RWu紅軟基地
（二）禁忌癥RWu紅軟基地
1、重癥胰腺炎急性期RWu紅軟基地
2、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉或腹膜炎RWu紅軟基地
3、小腸廣泛切除4~6周內(nèi)RWu紅軟基地
4、年齡小于3個(gè)月的嬰兒RWu紅軟基地
5、完全性腸梗阻及胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的病人RWu紅軟基地
6、胃大部切除后易產(chǎn)生傾倒綜合征的病人RWu紅軟基地
如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開(kāi)展？RWu紅軟基地
第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無(wú)明顯腹脹，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。RWu紅軟基地
腸鳴危重病人聽(tīng)不到腸鳴音很常見(jiàn)，并不意味小腸沒(méi)有吸收功能。不要因?yàn)闆](méi)有腸鳴音，而停止EN或降低速度。RWu紅軟基地
重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)RWu紅軟基地
進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)RWu紅軟基地
血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥RWu紅軟基地
如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。RWu紅軟基地
三 、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類RWu紅軟基地
（一）非要素制劑RWu紅軟基地
 非要素制劑（多聚體膳，polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游離物為氮源，具有滲透壓接近等滲、口感好、使用方便，病人易耐受等優(yōu)點(diǎn)，即適于經(jīng)口喂養(yǎng)，也可管飼。RWu紅軟基地
包括：勻漿制劑，混合奶，以整蛋白為氮源的非要素制劑RWu紅軟基地
（二）要素制劑RWu紅軟基地
也稱單體膳，是一種營(yíng)養(yǎng)素齊全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣營(yíng)養(yǎng)劑，一般以氨基酸為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為碳水化合物，以植物油、MCT為脂肪來(lái)源，并含多種維生素和礦物質(zhì)，又稱化學(xué)組成明確制劑。RWu紅軟基地
包括：氨基酸單體類、短肽類RWu紅軟基地
（三）組件制劑RWu紅軟基地
也稱不完全營(yíng)養(yǎng)制劑，是以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。它可對(duì)完全制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全制劑在適應(yīng)個(gè)體差異方面欠缺靈活的不足；亦可采用兩種或兩種以上的組件制劑構(gòu)成組件配方，以適合病人的特殊需要。RWu紅軟基地
包括：蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。RWu紅軟基地
四 、輸注途徑及方法RWu紅軟基地
輸注途徑RWu紅軟基地
口服RWu紅軟基地
鼻胃管RWu紅軟基地
鼻十二指腸管RWu紅軟基地
鼻空腸管RWu紅軟基地
胃造口RWu紅軟基地
空腸造瘺RWu紅軟基地
輸注方法RWu紅軟基地
營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注法RWu紅軟基地
輸液器輸注法（連續(xù)滴注法、間歇重力滴注法）RWu紅軟基地
注射器間歇輸注法RWu紅軟基地
  五 、護(hù)理重點(diǎn)RWu紅軟基地
（一）心理護(hù)理RWu紅軟基地
在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前，向患者介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，以及在輸注過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥，使患者產(chǎn)生一定的心里準(zhǔn)備。如長(zhǎng)期攜帶鼻腸管的患者，需做好解釋工作，消除顧慮，以便接受，并教會(huì)家屬一定的操作技術(shù)，可共同參與實(shí)施。RWu紅軟基地
（二）正確留置并妥善固定鼻飼管RWu紅軟基地
保持鼻飼管放置深度不變。注意妥善固定，防止?fàn)坷�、脫位。同時(shí)要保持鼻飼管通暢。由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)成分高、黏稠、容易造成物質(zhì)沉積而阻塞管腔。每次輸注完?duì)I養(yǎng)液后要用足量溫開(kāi)水沖洗管道，保持通暢RWu紅軟基地
（三）調(diào)整好“三度”RWu紅軟基地
即速度、濃度、溫度。起始濃度6%，40~60mL/h。30min后按照10~15mL/h遞增。直到預(yù)期的液量，然后再增加濃度。最終濃度可達(dá)25%，速度可達(dá)100mL/h.如使用泵，要按計(jì)劃調(diào)節(jié)設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)。作好營(yíng)養(yǎng)液的加溫和保溫，一般溫度為38~40°C。過(guò)熱致黏膜損傷，過(guò)冷致腹瀉。RWu紅軟基地
（四）輸注管及口腔的護(hù)理RWu紅軟基地
在連接營(yíng)養(yǎng)液和輸注管時(shí)，要注意無(wú)菌操作，避免污染營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)每天清洗，消毒輸注管備用，以防細(xì)菌滋生。同時(shí)，由于營(yíng)養(yǎng)液不從口入，引起唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，應(yīng)注意口腔護(hù)理，每天用生理鹽水棉球清潔口腔，或用清水漱口，以保持口腔濕潤(rùn)，防止發(fā)生口腔感染。RWu紅軟基地
（五）體位RWu紅軟基地
進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)把床頭抬高30°~40°或取半臥位可以避免嗆咳，嘔吐等情況的發(fā)生。RWu紅軟基地
灌注完畢后維持體位30~60min，防止因體位過(guò)低食物返流發(fā)生誤吸。RWu紅軟基地
（六）常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理RWu紅軟基地
1、胃腸道并發(fā)癥:腹瀉，惡心、嘔吐RWu紅軟基地
2、反流、誤吸RWu紅軟基地
3、代謝并發(fā)癥：水和電解質(zhì)平衡紊亂，高血糖，維生素缺乏，必需脂肪酸缺乏，肝酶譜異常RWu紅軟基地
4、感染并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)液被污染，滴注容器或管道污染，吸入性肺炎RWu紅軟基地
5、置管并發(fā)癥：鼻翼部糜爛，咽喉部潰瘍；腹腔感染，造口處出血造口管周圍滲漏、梗阻 ；堵管或脫管RWu紅軟基地
胃腸道并發(fā)癥的護(hù)理RWu紅軟基地
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入速度的控制：使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的量，濃度需由小到大，速度由慢到快。RWu紅軟基地
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度：用恒溫增溫儀將溫度控制在38~40°C。RWu紅軟基地
營(yíng)養(yǎng)液的量：量的增加應(yīng)循序漸進(jìn)RWu紅軟基地
泛酸：適當(dāng)增加胃酸分泌抑制藥物RWu紅軟基地
胃潴留：每次輸注前抽吸，以了解胃是否排空。RWu紅軟基地
若有胃潴留行胃腸減壓。RWu紅軟基地
誤吸的護(hù)理RWu紅軟基地
為防止誤吸應(yīng)抬高床頭30°，病情允許時(shí)可采取半臥位。注意鼻飼管位置及速度。輸注完畢維持體位30min，密切監(jiān)測(cè)胃潴留。RWu紅軟基地
若發(fā)生誤吸，應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，頭部放低，吸出氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物。防止進(jìn)一步反流。RWu紅軟基地
代謝并發(fā)癥的護(hù)理RWu紅軟基地
高血糖癥：可以給胰島素或改用低糖飲食，同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。RWu紅軟基地
高鈉血癥性脫水：逐漸增加膳食的濃度和量，并經(jīng)常監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化及尿素氮的水平，嚴(yán)格記錄患者出入量RWu紅軟基地
管道滑脫或堵塞的護(hù)理RWu紅軟基地
(1)妥善固定導(dǎo)管。RWu紅軟基地
(2) 注意觀察導(dǎo)管出鼻孔或皮膚處的標(biāo)記變化。RWu紅軟基地
(3)每天更換輸注液管道1次，但如果堵塞不暢，應(yīng)及時(shí)更換。RWu紅軟基地
(4)注意保持喂養(yǎng)管外端的清潔，并經(jīng)常輕輕移動(dòng)，避免因長(zhǎng)時(shí)間壓迫而導(dǎo)致潰瘍。RWu紅軟基地
(5)定期更換喂養(yǎng)管并從另一鼻孔插入RWu紅軟基地
結(jié)束語(yǔ)RWu紅軟基地
“If the gut function， use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively， the critically ill patient can be saved.”RWu紅軟基地

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