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冠 心 病 病人的護 理 楊風(fēng)萍 概念 ： 系指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。 發(fā)病機制 最基本的原因 是冠狀動脈粥 樣硬化，導(dǎo)致 管腔堵塞。 病因 1. 血脂異常 脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)測因素。 2. 高血壓 高血壓與冠狀動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關(guān)系密切。 3. 糖尿病 冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因 。 4. 吸煙 吸煙可造成動脈壁氧含量不足，促進動脈粥樣硬化的形成。 5. 肥胖 肥胖者（超標(biāo)準(zhǔn)體重10%為輕、20%為中、30%為重度肥胖）易患本病。 6. 缺少運動 缺少活動者冠心病發(fā)病率較高，鍛煉者血脂常較低。 7. 家族史。 8. 年齡與性別 40歲后冠心病的發(fā)病率升高，女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)期后與男性相等。 臨床分型 根據(jù)其臨床癥狀，冠心病可分為五型： 心絞痛型 心肌梗塞型 無癥狀性心肌缺血型 心力衰竭和心律失常型 猝死型 臨床分型 1.心絞痛型：表現(xiàn)為胸骨后的壓榨感，悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續(xù)3到5分鐘，常發(fā)散到左側(cè)臂部，肩部，下頜，咽喉部，背部，也可放射到右臂.有時可累及這些部位而不影響胸骨后區(qū).用力，情緒激動，受寒，飽餐等增加心肌耗氧情況下發(fā)作的稱為勞力性心絞痛，休息和含化硝酸甘油緩解。有時候心絞痛不典型，可表現(xiàn)為氣緊，暈厥，虛弱，噯氣，尤其在老年人。 臨床分型 2. 心肌梗塞型：梗塞發(fā)生前一周左右常有前驅(qū)癥狀，如靜息和輕微體力活動時發(fā)作的心絞痛，伴有明顯的不適和疲憊。梗塞時表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈壓迫感，悶塞感，甚至刀割樣疼痛，位于胸骨后，常波及整個前胸，以左側(cè)為重。部分病人可延左臂尺側(cè)向下放射，引起左側(cè)腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，頸部，下頜，以左側(cè)為主。疼痛部位與以前心絞痛部位一致，但持續(xù)更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能緩解。 臨床分型 3. 無癥狀性心肌缺血型（隱性冠心病）：很多病人有廣泛的冠狀動脈阻塞卻沒有感到過心絞痛，甚至有些病人在心肌梗塞時也沒感到心絞痛。 臨床分型 4. 心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心絞痛發(fā)作，以后由于病變廣泛，心肌廣泛纖維化，心絞痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，以及各種心律失常表現(xiàn)。 臨床分型 5. 猝死型：指由于冠心病引起的不可預(yù)測的突然死亡，在急性癥狀出現(xiàn)以后6小時內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致。主要由于缺血造成心肌細(xì)胞電生理活動異常，而發(fā)生嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致。 易發(fā)部位 以前將支最高，其余依次為右主干、左主干或左旋支、后將支。 并 發(fā) 癥 乳頭肌斷裂 心臟破裂 乳頭肌功能失調(diào) 栓塞 心室壁瘤 治療原則 改善冠狀動脈的供血和心肌的耗氧，同時治療和預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)展。 治療方法 藥物治療 溶栓治療 再灌注治療 介入療法 心臟移植 冠狀動脈搭橋手術(shù) 護理問題 1. 疼痛 與心肌缺血有關(guān)。 2. 活動無耐力 與心絞痛的發(fā)作影響活動有關(guān)。 3. 脈律不齊 冠心病心肌缺血和心肌病變所致心律不齊有關(guān)。 4. 水腫、呼吸困難 與冠心病晚期心力衰竭有關(guān)。 5. 護理措施 1. 心絞痛發(fā)作時要絕對臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)護，應(yīng)保持環(huán)境安靜。 2. 了解病人心理狀態(tài)，消除不良情緒，避免各種誘因，加強生活護理。 3. 心絞痛發(fā)作時立即停止活動，同時舌下含服硝酸甘油。觀察抗心絞痛類藥物的不良反應(yīng)。如亞硝酸類用藥后常有頭痛、頭脹、面紅、頭暈等血管擴張作用的表現(xiàn)。對此藥物敏感者易發(fā)生直立性低血壓。 護理措施 4. 給低脂、低膽固醇、高維生素、易消化的清淡食物，少量多餐，不宜過飽，禁煙酒。 5. 室溫不宜過冷過熱，因冷與熱會增加心臟負(fù)荷，心絞痛易發(fā)作。 6. 給予氧氣吸入，3-4升/分鐘 護理措施 7. 嚴(yán)密觀察下列各項： （1）心率、心律、疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及用藥后是否裝好。 （2）夜間應(yīng)加強巡視，因心絞痛常在夜間及清晨發(fā)作。 （3）疼痛性質(zhì)發(fā)生變化或心絞痛增頻、加重、若病人疼痛持續(xù)15分鐘以上或服藥不緩解，應(yīng)立即通知醫(yī)生。 8. 疼痛穩(wěn)定后，可做適當(dāng)?shù)捏w力活動。 健康指導(dǎo) 1. 合理飲食 低脂、低熱量、低膽固醇易消化飲食，多食素菜，水果等平淡食物，戒煙酒。嚴(yán)禁暴飲暴食或過飽，不飲濃咖啡和濃茶。 2. 心態(tài)平衡 避免緊張、焦慮、情緒激動和發(fā)怒，保證充足睡眠。 3. 保持大便通暢 大便時切忌用力。 健康指導(dǎo) 4. 介紹心絞痛的預(yù)防方法，發(fā)作時立即停止活動，就地休息。舌下含服硝酸甘油、心痛定或速效救心丸，如頻發(fā)發(fā)作時應(yīng)立即去醫(yī)院就診。 5. 做好心理護理，心絞痛發(fā)作時病人有瀕死恐懼感，要關(guān)心安慰病人，解除思想顧慮。 6. 教會病人使用硝酸甘油及其保管方法，熟悉藥物的副作用，并告知其隨身攜帶。 7. 堅持按醫(yī)囑服藥，家庭備有急救藥物。 康復(fù)治療的分期、適應(yīng)癥、禁忌癥 康復(fù)治療的分期與適應(yīng)癥 臨床分期 適應(yīng)癥 Ⅰ期：指急性心肌梗死或急性 冠脈綜合征住院期康復(fù)。 Ⅰ期：患者生命體征穩(wěn)定，無明顯 心絞痛，安靜心率<110次／min， 無心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和心 源性休克，血壓基本正常，體溫 正常。 冠脈綜合征住院期康復(fù)。 康復(fù)治療的分期與適應(yīng)癥 臨床分期 適應(yīng)癥 Ⅱ期：指患者出院開始，至病情穩(wěn) Ⅱ期：與I期相似，患者病情穩(wěn)定， 定性完全建立為止。時間5~6周 運動能力達到3代謝當(dāng)量(METs)以 上，家庭活動時無顯著癥狀和體 征。（1METs=最大吸氧量X3.5ml） 康復(fù)治療的分期與適應(yīng)癥 臨床分期 適應(yīng)癥 Ⅲ期：指病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài)， Ⅲ期：臨床病情穩(wěn)定者， 包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞 痛及隱性冠心病�？祻�(fù)程序一般為 2~3個月，自我鍛煉應(yīng)該持續(xù)終生。 康復(fù)治療的禁忌癥 凡是康復(fù)訓(xùn)練過程中可誘發(fā)臨床病情惡化的情況都列為禁忌證，包括原發(fā)病臨床病情不穩(wěn)定或合并新臨床病癥。 康復(fù)護理措施 Ⅰ、Ⅱ期康復(fù) 1．活動 活動一般從床上的肢體活動開始，先活動遠端肢體的小關(guān)節(jié)。避免舉重、攀高、挖掘等劇烈活動；避免各種比賽以及競技性活動；避免長時間活動。 2．呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸的要點是在吸氣時腹部隆起，讓膈肌盡量下降；呼氣時腹部收縮，把肺的氣體盡量排出 3．坐位訓(xùn)練：開始時可將床頭抬高，把枕頭或被子放在背后，讓患者逐步過渡到無依托獨立坐。 康復(fù)護理措施 Ⅰ、Ⅱ期康復(fù) 4．步行訓(xùn)練：步行訓(xùn)練從床邊站立開始，先克服直立性低血壓。在站立無問題之后，開始床邊步行，避免高強度運動，例如患者自己手舉鹽水瓶上廁所。此類活動的心臟負(fù)荷增加很大，常是誘發(fā)意外的原因。 5．大便：患者大便務(wù)必保持通暢。在床邊放置簡易的坐便器，讓患者坐位大便，其心臟負(fù)荷和能量消耗均小于臥床大便(3.6METs)，也比較容易排便。禁忌蹲位大便或在大便時過分用力。如果出現(xiàn)便秘，應(yīng)該使用通便劑。 6．上下樓：可以緩慢上下樓，可以自己洗澡，但要避免過熱、過冷的環(huán)境和洗澡水；可以做一些家務(wù)勞動及外出購物，但要循序漸進，逐步提高。 康復(fù)護理措施 Ⅰ、Ⅱ期康復(fù) 7．娛樂：可以進行有輕微體力活動的娛樂，可以室內(nèi)外散步，醫(yī)療體操(如降壓舒心操、太極拳等)，氣功(以靜功為主)，園藝活動。 8．康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護：如果患者在訓(xùn)練過程中沒有不良反應(yīng)，運動或活動時心率增加<10次/min，次日訓(xùn)練可以進入下一階段。運動中心率增加在20次/min左右，則需要繼續(xù)同一級別的運動。心率增加超過20次/min，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)該退回到前一階段運動，甚至?xí)簳r停止運動訓(xùn)練。 9．一般患者主張3~5天出院，但要確�；颊呖蛇B續(xù)步行200m無癥狀和無心電圖異常。出院后每周需要門診隨訪一次。 康復(fù)護理措施 Ⅲ期康復(fù) 基本原則 1個體化：因人而異地制定康復(fù)方案。 2循序漸進：遵循學(xué)習(xí)適應(yīng)和訓(xùn)練適應(yīng)機制。 3持之以恒：訓(xùn)練效應(yīng)是量變到質(zhì)變的過程，訓(xùn)練效果的維持同樣需要長期鍛煉。 4興趣性：興趣可以提高患者參與并堅持康復(fù)治療的主動性和順應(yīng)性。 5全面性： 康復(fù)護理措施 Ⅲ期康復(fù) （1）有氧運動：通常為低、中等強度且持續(xù)較長的耐力運動，運動形式常為肢體大肌群參與且具有節(jié)律性、反復(fù)重復(fù)性質(zhì)的運動，如步行、登山、游泳、騎車、中國傳統(tǒng)形式的拳操等。 （2）運動方式：分為間斷性和連續(xù)性運動。間斷性運動其優(yōu)點是可以獲得較強的運動刺激，同時時間較短，不至于引起不可逆的病理性改變。主要缺點是需要不斷調(diào)節(jié)運動強度，操作比較麻煩。連續(xù)性運動主要優(yōu)點是簡便，患者相對比較容易適應(yīng)。 康復(fù)護理措施 Ⅲ期康復(fù) （3）運動量：合理的每周總運動量為700卡~2000卡(相當(dāng)于步行10~32公里)。運動量<700卡/周只能維持身體活動水平，而不能提高運動能力。運動量>2000卡/周則不增加訓(xùn)練效應(yīng)。運動總量無明顯性別差異。運動量的基本要素為：強度、時間和頻率。 （4）訓(xùn)練實施：每次訓(xùn)練都必須包括準(zhǔn)備活動、訓(xùn)練活動和結(jié)束活動。 （5）性功能障礙及康復(fù)：Ⅲ期康復(fù)應(yīng)該將恢復(fù)性生活作為目標(biāo)(除非患者沒有需求)。 謝謝IjQ紅軟基地

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