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脊髓損傷的康復護理 阜陽市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科 張逢俠 一 概述 脊髓損傷的定義 脊髓損傷（spinal cord injury， SCI）是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下正常運動、感覺、自主功能的障礙。 脊髓損傷的分類 根據(jù)致病因素 非外傷性: 脊柱，脊髓病變（腫瘤，結(jié)核， 　　　　　 畸形等） 外傷性: 高處墜落，車禍，跌倒，運動損傷， 刀槍傷，其他 脊髓損傷的分類 根據(jù)損傷水平 四肢癱（ tetraplegia ） 截癱(paraplegia) 根據(jù)損傷程度 不完全癱瘓（肛周有感覺或/和運動） 完全性癱瘓 流行病學 脊髓損傷是一種嚴重的致殘性損傷 及時、恰當?shù)默F(xiàn)代康復訓練 患者生活自理，部分患者 能夠承擔一定的家務勞動， 重返職業(yè)、社會和家庭 流行病學 脊髓損傷是康復醫(yī)學的重要病種之一 據(jù)20世紀90年代初統(tǒng)計，我國北京地區(qū)為6.8 /100萬，上海地區(qū)為每13.3/100萬人 近年來隨著工傷、交通事故及運動損傷發(fā)生率的提高，脊髓損傷也呈增加的趨勢 脊髓損傷后期死亡的兩大主要原因為合并癥壓瘡和泌尿系感染的繼發(fā)病變（敗血癥、腎功能衰竭等） 診斷要點 有明確的外傷史 損傷平面以下的運動、感覺功能障礙 大小便功能障礙 X線可顯示脊柱骨折或脫位 CT和MRI可發(fā)現(xiàn)脊髓受損情況 急救處理 現(xiàn)場急救 對傷員的檢查應迅速，準確又有重點的進行 除確認有無脊柱脊髓損傷外，同時還應該確定有無危及生命的復合傷 體格檢查可按A，B，C，S順序進行 呼吸道（Air way， A） 呼吸運動（Breath， B） 循環(huán)功能（Circulation， C） 脊柱脊髓損傷的確認（Spine and spinal cord， S） 生命體征平穩(wěn)，可在保持脊柱穩(wěn)定的情況下進行脊柱脊髓損傷的檢查 局部腫脹，疼痛，脊柱的后凸畸形以及局部壓痛，扣痛是脊柱骨折的征象 感覺運動障礙是診斷脊髓損傷依據(jù) 急救運送 應取擔架等硬的板狀物運送 患者取仰臥位，固定脊柱損傷部 宜3-4人平托患者，同時上抬，保持軀干的伸直位，防止二次損傷 切忌一人背送或一人抱肩一人抱腿的搬運方法，以免加重脊柱骨折的移位及損傷程度 二 臨床表現(xiàn) 主要功能障礙 1.運動系統(tǒng) 頸髓損傷 四肢癱 胸1以下水平損傷 截癱 2.循環(huán)系統(tǒng) 交感神經(jīng)發(fā)出水平在胸6以下，胸6以上的SCI失去了對交感神經(jīng)元的控制，導致 心動過緩：HR<50/min，頭暈 體位性低血壓 深靜脈血栓形成 主要功能障礙 3.疼痛 非常常見 類型 運動系統(tǒng)疼痛 脊髓痛：中樞性疼痛，損傷水平以下感覺異常 4.神經(jīng)源性皮膚 損傷平面以下皮膚失去正常神經(jīng)支配 壓瘡 主要功能障礙 5.神經(jīng)源性膀胱 尿潴留，尿失禁 6.神經(jīng)源性直腸 排便費力，便秘 三 康復護理評定 脊髓損傷平面的確立 脊髓損傷平面的概念是指仍保留運動感覺功能的平面。 脊髓損傷平面的確定，以運動損傷平面為主要依據(jù)，在胸2至腰1，運動損傷平面難以確定，則主要以感覺損傷平面來確定。 四 康復護理措施 脊髓損傷康復護理的要點 早期著重預防并發(fā)癥 晚期著重改善活動能力 康復護理內(nèi)容 膀胱管理 排便管理 皮膚管理 保持肢體的功能位 臥位至坐位訓練 膀胱管理 在脊髓休克期 患者的膀胱逼尿肌無收縮能力，排尿能力喪失，表現(xiàn)為尿潴留 為防止膀胱過度膨脹，可暫時留置導尿 長期留置導尿可誘發(fā)膀胱結(jié)石，泌尿系感染等并發(fā)癥 應盡早開始膀胱功能訓練，盡早拔除尿管，開始間歇導尿 留置導尿期 留置導尿，定期更換尿管（每周） 定時開放尿管 4h一次，配合膀胱功能訓練，促進反射性膀胱形成 簡易膀胱測壓 指導膀胱沖洗進液量，防止上尿路感染 膀胱沖洗 觀察尿的顏色，有無絮狀物 膀胱功能訓練 出入水量控制 排尿意識訓練 排尿手法的應用 代償性排尿方法訓練 體位 出入水量控制訓練 建立定時，定量飲水和定時排尿的制度，是進行膀胱排尿訓練的基礎(chǔ) 飲水量：24h總攝入量2000ml左右 由于膀胱的生理容量為400ml，因此每次飲水量以400-450ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400ml 左右 出入水量控制訓練 飲水和排尿的時間間隔一般為1-2h 排尿時間一般3-4h一次 每日總尿量大于800-1000ml 排尿意識訓練 膀胱括約肌控制力訓練 常用盆底肌肉訓練法，即主動收縮肛門括約肌，每次收縮持續(xù)10秒，重復10次，每日3-5次。 每次導尿時囑患者作正常排尿動作，使協(xié)同肌配合以利于排尿反射的形成 排尿手法的應用 每次導尿或開放尿管前10分鐘，開始用手法輔助進行膀胱訓練 發(fā)現(xiàn)并誘發(fā)排尿“觸發(fā)點”，如輕扣恥骨上區(qū)，牽拉陰毛，摩擦大腿內(nèi)側(cè)，等 扣擊“觸發(fā)點”時應輕而快，避免過重，扣擊頻率為50-100次，扣擊次數(shù)為100-500次 一般較高位的脊髓損傷在4-6個月可建立反射性排尿 代償性排尿方法訓練 Crede擠壓法 先用指尖部對膀胱進行深部按摩，可以增加膀胱張力 再把手指握成拳狀，置于臍下3cm處，用力向骶尾部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流停止 加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和對恥骨上區(qū)直接加壓 體位 臥姿排尿殘余尿量較多 站立位排尿則由于體位關(guān)系，易于將膀胱內(nèi)沉淀物排出，殘余尿減少 有研究顯示每天堅持站立訓練2小時以上的脊髓損傷患者泌尿系感染的發(fā)病率明顯降低 間歇導尿 20世紀40年代末期，Guttman提出對脊髓損傷患者實行無菌性間歇導尿術(shù) 使患者擺脫留置導尿管，膀胱周期性擴張與排空 能維持近似正常的生理狀態(tài)，促使膀胱機能恢復，形成排尿反射 間歇導尿 間歇導尿開始時6小時一次，此后根據(jù)膀胱殘余尿量的多少來調(diào)整導尿次數(shù) 殘余尿量 >200ml，每天導尿4次 150-200ml，每天導尿3次 100-150ml，每天導尿2次 <100ml，每天1次 <50-80ml可停止導尿 出院后繼續(xù)間歇導尿 －教會患者自我導尿或 家屬導尿 泌尿系感染的預防和處理 堅持站立訓練 保持會陰部衛(wèi)生 定時適量飲水 保持每日尿量不少于1000ml 養(yǎng)成規(guī)律的作息習慣 均衡飲食 定期復查尿常規(guī) 排便管理 　脊髓損傷后 排便中樞與高級中樞的聯(lián)系中斷 缺乏胃腸反射 腸蠕動減慢 腸內(nèi)容物水分被吸收過多 　　 　大便秘結(jié)，排便障礙 脊髓休克期內(nèi)，患者肛門括約肌松弛，多數(shù)患者表現(xiàn)為大便失禁 除局部注意清潔衛(wèi)生外，一般不作特殊處理 進入脊髓恢復期后，腸鳴音恢復，肛門括約肌張力增高 由于腸蠕動減慢，肛門括約肌不能隨意松弛，排便障礙，表現(xiàn)為便秘 排便訓練要點如下： 排便時間安排 盡量沿用傷前的排便習慣 同時考慮將來工作或?qū)W習的需要 排便時間安排在早餐前或晚餐后 開始時每天訓練1次，直到形成排便規(guī)律為止 一般認為每日或隔日大便1次較合適 飲食調(diào)節(jié) 飲食應含高纖維素，高容積和高營養(yǎng)，有助于刺激腸蠕動 每日至少有3次蔬菜或水果 多吃蜂蜜，香蕉，櫻桃等食品 經(jīng)過耐心的排便訓練，S2-4以上脊髓損傷者，排便中樞完整，大部分能形成規(guī)律性排便習慣 S2-4及以下的圓錐馬尾神經(jīng)損傷患者，排便中樞受損，排便訓練較困難，手法刺激一般無效，常需使用開塞露并服用緩瀉藥 指導患者出院后 在恢復期訓練的基礎(chǔ)上，堅持定時排便，輕易不要改變排便習慣 平時多吃含纖維素多的食品 保證飲水量 堅持多運動 皮膚管理 皮膚管理的目標 預防壓瘡 壓瘡產(chǎn)生原因 癱瘓的肢體易于受壓而致局部缺血 患者癱瘓轉(zhuǎn)移時，拖動造成的剪切力與壓力易形成皮膚的破潰 癱瘓造成活動能力減低，使局部通氣散熱差，長期潮濕，易形成潰瘍 SCI易發(fā)生大小便失禁，如未及時洗凈又易繼發(fā)感染 患者長期臥床、消瘦、貧血降低了機體對組織缺血的耐受性 壓瘡好發(fā)部位 治 療 Ⅰ，Ⅱ度壓瘡原則上應保守治療 Ⅲ，Ⅳ度壓瘡先行保守治療，如長期不愈應手術(shù)治療 保守治療 壓瘡部持續(xù)減壓：若壓瘡在骶尾部，患者必須采用側(cè)臥位，最好能用俯臥位 清除創(chuàng)面：清除創(chuàng)面的壞死組織，用雙氧水反復沖洗至無泡沫為止，防止壓瘡感染 藥物治療；成纖維生長因子生理鹽水稀釋后噴抹于創(chuàng)面 物理治療：紅外線，紫外線，超短波等 壓瘡預防方法 皮膚護理和變換體位 每天溫水擦洗皮膚1次，每周溫水浴1～2次，洗后擦干 勤換床單，保持床單的平整、柔軟、干燥。 對于骶骨、股骨粗隆、腓骨頭、足跟等壓瘡好發(fā)部位需要墊氣圈或橡皮圈以減壓。 堅持每2h翻身1次，有條件使用翻身床。 補充足夠的營養(yǎng)，治療貧血。 要教育患者學會自己檢查和發(fā)現(xiàn)壓瘡預兆的技術(shù)：每天觀察全身皮膚（尤其是好發(fā)部位），一旦發(fā)現(xiàn)紅斑，即不可壓迫變色區(qū)，直到變色消失。 坐輪椅訓練時，為預防坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡 患者應用雙手支撐在輪椅扶手上，撐起臀部，每半小時1次，持續(xù)1分鐘 患者不能撐起者有家屬從輪椅后方每半小時抱起患者減壓一次 保持皮膚清潔和干燥 防止暖氣片，熱水袋，電褥子或洗澡時等燙傷 避免因肢體痙攣，矯形器使用不當?shù)仍斐善つw外傷 保持肢體的功能位 仰臥位 雙下肢髖關(guān)節(jié)伸展，并用枕頭置于雙下肢之間，以保持髖關(guān)節(jié)輕度外展 膝伸展（但不過伸） 踝背屈 腳趾伸展 雙上肢放在身體兩側(cè)枕頭上，以確保雙肩不后縮 肘關(guān)節(jié)伸展 腕背屈約45° 手指輕度屈曲 拇指對掌 側(cè)臥位 雙下肢髖，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙下肢之間置一枕頭 踝背屈 腳趾伸展 下面的上肢肩屈曲位，并放于墊在頭下和胸背部的兩個枕頭之間，以減少肩部受壓 肘伸展，前臂旋后 上面的上肢也為旋后位，胸壁和上肢之間墊一枕頭 在正確體位的同時，要注意患者與床接觸部位的均勻應力，以免發(fā)生壓瘡。 在情況許可的條件下，逐漸向半臥位和坐位過渡，或采用逐步抬高床頭的方式，以減輕體位性低血壓。 患者進行體位變換后密切觀察有無低血壓癥狀：頭暈、面色蒼白、虛弱、視力模糊等。 臥位至坐位訓練 從抬高床頭→半坐位→坐位→輪椅訓練 在支具保護下抬高床頭30°，耐受1.5小時后可逐步抬高床頭，每日抬高5°逐步過度到坐位 有條件者進行起立床訓練 起立床 調(diào)節(jié)血管緊張性，預防體位性低血壓 牽拉易于縮短的軟組織如髖屈肌，膝屈肌和跟腱，保持髖膝踝關(guān)節(jié)的正�；顒佣� 使身體負重，防止骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生 刺激內(nèi)臟功能如腸蠕動和膀胱排空，防止泌尿系感染 改善通氣，預防肺部感染 謝謝聆聽cOm紅軟基地

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