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分娩期保健 基本概念 分娩：妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物從 臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至從母體全部娩出的過(guò)程，稱(chēng)為分娩。 早產(chǎn)：妊娠滿28周至不滿37周分娩稱(chēng)為早產(chǎn)。 足月產(chǎn)：妊娠滿37周至不滿42周分娩的均為足 月產(chǎn)。 過(guò)期產(chǎn)：妊娠滿42周及其以后分娩，稱(chēng)為過(guò)期 產(chǎn)。 分娩先兆 主要有：1、不規(guī)則宮縮，其特點(diǎn)是收縮時(shí)間短（<30秒），不規(guī)則，宮頸不消失，宮口不開(kāi)大，給予鎮(zhèn)靜劑能抑制，又稱(chēng)“假臨產(chǎn)”。 2、見(jiàn)紅：分娩發(fā)動(dòng)前24—48小時(shí)或發(fā)動(dòng)之初，陰道有少量血性粘液排除，俗稱(chēng)“見(jiàn)紅”。是分娩即將開(kāi)始的一個(gè)可靠象征。如出血量多于月經(jīng)應(yīng)視為異常。 臨產(chǎn)征象 臨產(chǎn)開(kāi)始的主要標(biāo)志是有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的宮縮，伴有進(jìn)行性的宮頸管消失，宮口開(kāi)大和胎先露下降。 產(chǎn)程分期 分娩的全過(guò)程，是從規(guī)律宮縮開(kāi)始，到胎兒胎盤(pán)娩出為止，稱(chēng)為總產(chǎn)程。分為三產(chǎn)程： 第一產(chǎn)程：從規(guī)律宮縮到宮口開(kāi)全。初產(chǎn)婦約需11—12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦約需6—8小時(shí)。 第二產(chǎn)程：從宮口開(kāi)全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需1—2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦在1小時(shí)內(nèi)。 第三產(chǎn)程: 從胎兒娩出到胎盤(pán)娩出。約需5— 15分鐘，不超過(guò)30分鐘。 各產(chǎn)程的觀察和處理  第一產(chǎn)程的觀察和處理 1.  一般處理: 安慰 鼓勵(lì) 正確指導(dǎo) 2. 觀察宮縮: 每1—2小時(shí)一次，觀察宮縮持續(xù)時(shí)間，強(qiáng)度及規(guī)律性，間歇時(shí)間。 3.  胎心: 產(chǎn)程開(kāi)始應(yīng)每隔1—2小時(shí)于宮縮間歇期聽(tīng)胎心1次，宮口開(kāi)大3cm至開(kāi)全每15—30分鐘聽(tīng)1次，每次聽(tīng)1分鐘并記錄。 4.  血壓: 應(yīng)每4小時(shí)測(cè)1次，異常者則增加測(cè)量次數(shù)并給予處理。 第一產(chǎn)程的觀察和處理 5.   觀察宮口擴(kuò)張和先露下降：適時(shí)肛檢了解宮口擴(kuò)張和先露下降情況，3cm以前每4小時(shí)肛檢一次，宮口4cm以后，每2小時(shí)檢一次，并記錄在產(chǎn)程圖上，經(jīng)產(chǎn)婦及宮縮強(qiáng)者檢查間隔應(yīng)縮短，整個(gè)產(chǎn)程肛檢不應(yīng)超過(guò)10次。肛檢不清或疑有頭盆不稱(chēng)、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者，應(yīng)行陰檢，以進(jìn)一步了解骨盆、宮頸、胎先露、胎方位情況，決定分娩方式，檢查情況應(yīng)做好記錄。 第一產(chǎn)程的觀察和處理 6.   注意胎膜破裂時(shí)間：破膜后應(yīng)立即聽(tīng)胎心音，觀察羊水性質(zhì)、顏色和量并記錄，若羊水混濁，應(yīng)查原因，及時(shí)處理。破膜時(shí)若胎高浮需臥床休息，以防臍帶脫垂。破膜超過(guò)12小時(shí)尚未分娩者應(yīng)使用抗菌素。 第二產(chǎn)程的觀察和處理： 1.  聽(tīng)胎心：每5—10分鐘1次并記錄，如有異常除按胎兒窘迫處理外，應(yīng)盡快分娩。 2. 嚴(yán)密觀察胎頭下降程度，當(dāng)宮口開(kāi)全1小時(shí)未見(jiàn)胎頭撥露時(shí)應(yīng)找原因，若未破膜而影響胎頭下降，應(yīng)在宮縮間歇期行人工胎膜。 第二產(chǎn)程的觀察和處理： 3.  接生準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大4cm時(shí)，應(yīng)上產(chǎn)床做好接生準(zhǔn)備，其中包括新生兒復(fù)蘇的設(shè)備等。 第二產(chǎn)程的觀察和處理： 4. 指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，在宮口開(kāi)全早期不要過(guò)早使用腹壓，以免體力過(guò)度消耗，當(dāng)胎頭下降至一定程度時(shí)先露壓迫盆底，產(chǎn)婦有排便感，此時(shí)開(kāi)始指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，應(yīng)于宮縮開(kāi)始時(shí)深吸一口氣后如排便樣向下屏氣用力，間歇期全身放松。 分娩機(jī)轉(zhuǎn)： 銜接 — 下降 — 俯屈 — 內(nèi)旋轉(zhuǎn) —仰 身 — 復(fù)位及外旋轉(zhuǎn) — 胎兒娩出 骨盆入口三個(gè)平面 入口平面 中骨盆平面 出口平面 分娩機(jī)轉(zhuǎn) 銜接 示意圖 分娩機(jī)轉(zhuǎn) 未銜接 示意圖 分娩機(jī)轉(zhuǎn) 銜接 方式 分娩機(jī)轉(zhuǎn) 下降 俯屈 分娩機(jī)轉(zhuǎn) 內(nèi)旋轉(zhuǎn) 分娩機(jī)轉(zhuǎn) 仰身 分娩機(jī)轉(zhuǎn) 復(fù)位 外旋轉(zhuǎn) 分娩機(jī)轉(zhuǎn) 胎兒娩出 接生要點(diǎn) 消毒、鋪巾，考慮是否做會(huì)陰切開(kāi)術(shù)。 胎頭撥露時(shí)，用右手保護(hù)會(huì)陰，左手輕輕向下按壓胎兒枕部，協(xié)助俯曲。 胎頭著冠后，為防止會(huì)陰撕裂，應(yīng)控制胎頭娩出的速度，宮縮時(shí)哈氣解除腹壓，間歇時(shí)稍向下用力，使胎頭緩慢娩出。當(dāng)枕部露于恥骨弓下時(shí)，就協(xié)助胎頭仰身。 分娩圖 俯屈 分娩圖 仰身 分娩圖 娩肩 臍帶繞頸的處理 6． 新生兒處理：注意保暖（室溫應(yīng)在15—25度），檫干羊水，清理呼吸道，斷臍帶，Apgar評(píng)分，如發(fā)生新生兒窒息“按新生兒窒息復(fù)蘇常規(guī)”處理，臍帶消毒處理，正常新生兒行半小時(shí)內(nèi)實(shí)行早接觸、早吸吮。 7． 胎兒娩出后，在產(chǎn)婦的臀下置接血盤(pán)，以測(cè)量出血量。 8． 胎兒娩出后可常規(guī)肌注縮宮素10u，如宮縮欠佳再使用宮縮劑，催產(chǎn)素10—20u加5% GS250至 500 mI靜滴，不能用催產(chǎn)素直接靜脈推注。 第三產(chǎn)程的觀察和處理 1．準(zhǔn)確判斷胎盤(pán)是否完全剝離，其剝離征向是： ①．子宮變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍以上； ②．陰道口外露臍帶延長(zhǎng)； ③．在恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，外露臍帶不 回縮； ④．陰道少許出血。 第三產(chǎn)程的觀察和處理 2． 助娩胎盤(pán)：右手壓宮底，左手輕牽拉臍帶，當(dāng)胎盤(pán)娩出陰道口時(shí)雙手托胎盤(pán)向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)牽拉娩出。禁止在胎盤(pán)剝離前過(guò)早按壓子宮和牽拉臍帶，以免造成產(chǎn)后出血，臍帶斷裂和子宮外翻。 第三產(chǎn)程的觀察和處理 3．檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整。 4．檢查軟產(chǎn)道是否裂傷并縫合。會(huì)陰裂傷分四度，復(fù)雜裂傷縫合困難應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院協(xié)助處理。 5．準(zhǔn)確估計(jì)出血量，如出血超過(guò)200mI應(yīng)立即找原因，積極處理。 第三產(chǎn)程的觀察和處理 6． 產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察2小時(shí)，每10—20分鐘檢查宮縮情況，每30分鐘記錄宮縮、出血量、血壓、脈搏一次，一切正常后方可送回病房。 催產(chǎn)素的正確使用 一 催產(chǎn)素使用的適應(yīng)征、禁忌癥 1．催產(chǎn)素引產(chǎn)的適應(yīng)癥 ——胎膜早破，孕周 > 37周，破膜超過(guò)6小時(shí)尚未臨產(chǎn)。 ——過(guò)期妊娠 ——某些妊娠并發(fā)癥或合并癥經(jīng)治療效果不滿意，需終止妊娠者。 ——死胎 2. 催產(chǎn)素引產(chǎn)的禁忌癥 ——骨盆狹窄或頭盆不稱(chēng) ——胎位異常（臀位、橫位） ——妊娠合并嚴(yán)重心血管異常 ——畸形子宮或疤痕子宮妊娠，易發(fā)生子宮破裂應(yīng)慎重使用 3．催產(chǎn)素催產(chǎn)的適應(yīng)癥 ——僅適用于協(xié)調(diào)性的原發(fā)性或繼發(fā)性宮縮乏力，胎心音正常，無(wú)頭盆不稱(chēng)者。 4. 催產(chǎn)素催產(chǎn)的禁忌癥 ——不協(xié)調(diào)性宮縮乏力所致產(chǎn)程延長(zhǎng) ——繼發(fā)性宮縮乏力來(lái)源于明顯的頭盆不稱(chēng)或重度胎頭位置異常 ——胎兒窘迫 5．催產(chǎn)素催產(chǎn)或引產(chǎn)的并發(fā)癥 ①．過(guò)強(qiáng)宮縮導(dǎo)致：胎窘、子宮破 裂、羊水栓塞、胎盤(pán)早剝， ②．新生兒高膽紅素血癥。 6．催產(chǎn)素使用方法 ①  給藥途徑：持續(xù)性靜脈給藥（點(diǎn)滴或微泵） ②   低濃度使用： 5 % G S 500 mI 加催產(chǎn)素 2.5U 滴數(shù)：從每分鐘8滴起（相當(dāng)于2.5mIu/min）根據(jù)宮縮，胎心情況調(diào)整滴數(shù)，每隔15—20分鐘調(diào)整一次，要求達(dá)到10分鐘有3次宮縮，每次持續(xù)30—60秒，最大滴數(shù)不超過(guò)30滴/分（相當(dāng)于10mIu/min）。 7．催產(chǎn)素使用的注意事項(xiàng)與監(jiān)測(cè) ①. 專(zhuān)人監(jiān)護(hù) ②. 每15分鐘測(cè)一次宮縮、胎心音并記錄，注意宮縮的瀕率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間。 ③. 若發(fā)現(xiàn)宮縮不協(xié)調(diào)或強(qiáng)直性宮縮，應(yīng)及時(shí)停藥。 ④. 行人工破膜應(yīng)注意與催產(chǎn)素的協(xié)同作用。 ⑤. 防止新生兒低鈉血癥、減少新生兒黃疸的發(fā)生。   8. 催產(chǎn)素滴注的觀察與時(shí)限  1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、緊急處理的情況 胎兒宮內(nèi)窘迫 子宮先兆破裂、子宮破裂 羊水栓塞 胎盤(pán)早剝等急危癥 2、警惕過(guò)敏反應(yīng) 3、用藥觀察時(shí)間 潛伏期不超過(guò) 4-6 小時(shí) 活躍期不超過(guò) 1-2 小時(shí) 第二產(chǎn)程不超過(guò) 1 小時(shí) 并再次頭位評(píng)分 9。 催產(chǎn)素滴注中停藥指征 1、痙攣性宮縮 2、 胎心監(jiān)護(hù)有異常者 3、出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng) 4、產(chǎn)程已有進(jìn)展 產(chǎn)程圖的應(yīng)用 1．目的：監(jiān)護(hù)產(chǎn)程、及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)程情況。 2．產(chǎn)程圖的構(gòu)成：橫坐標(biāo)表示產(chǎn)程時(shí)間，以小時(shí)為單位，縱坐標(biāo)表示宮口開(kāi)大和先露下降情況，以厘米為單位。自宮口開(kāi)大2厘米開(kāi)始，在相應(yīng)的產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)間處，用紅O標(biāo)出宮口開(kāi)大程度，用藍(lán)Χ標(biāo)出先露高度，繪成兩條曲線，直至胎兒娩出。 3．產(chǎn)程圖的繪制：首先明確臨產(chǎn)時(shí)間，宮口開(kāi)大3cm時(shí)在相應(yīng)的時(shí)間處繪出，以此為標(biāo)志畫(huà)出警戒線和處理線，以后根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況完成產(chǎn)程圖。 產(chǎn)程圖的繪制 4．正常產(chǎn)程；潛伏期——從規(guī)律宮縮到宮口開(kāi)大3cm，正常為8小時(shí)，超過(guò)16小時(shí)為潛伏期延長(zhǎng)�；钴S期——宮口開(kāi)大3cm至宮口開(kāi)全，正常為4小時(shí)，超過(guò)8小時(shí)為活躍期延長(zhǎng)。第二產(chǎn)程——宮口開(kāi)全到胎兒娩出，正常約需1—2小時(shí)，超過(guò)2小時(shí)為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。 胎頭下降；潛伏期下降緩慢，活躍期平均每小時(shí)下降0.86cm，是估計(jì)分娩難易的有效標(biāo)志之一。 產(chǎn)科適宜技術(shù) 肛門(mén)指檢查 （一）肛指檢查及目的　臨產(chǎn)后，根據(jù)胎產(chǎn)次、宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)程進(jìn)展情況，適時(shí)在宮縮時(shí)行肛門(mén)指檢，次數(shù)不宜過(guò)多。初產(chǎn)婦臨產(chǎn)初期隔4小時(shí)檢查一次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮較頻間隔可縮短。肛查可了解宮頸軟硬度、厚薄、擴(kuò)張程度、是否破膜、骨盆腔大小、胎先露、胎位及先露下降程度。先露下降程度以坐骨棘平面為衡量標(biāo)準(zhǔn)。以此為“O”點(diǎn)。在棘上1cm者“S-1”，棘下1cm者為“S+1”，依次類(lèi)推。當(dāng)兒頭顱頂骨在棘平時(shí)，表示兒頭的最大斷面已通過(guò)骨盆入口，稱(chēng)銜接。 （二）肛指檢查方法　食指戴肛指套，蘸肥皂水或潤(rùn)滑油，輕輕伸入直腸，食指腹面向上，沿直腸前壁觸胎兒先露部，如為頭則硬；臀則軟，表面不規(guī)則。 在先露部中央附近摸到一圓形凹陷，來(lái)回觸摸凹陷邊緣即能估計(jì)宮口的開(kāi)大程度。宮口開(kāi)全后，手指多僅能及胎兒先露部或羊膜囊，而摸不到宮頸邊緣。如有產(chǎn)前出血者，忌肛查。 陰道檢查； 指征：肛查胎先露不明確，宮口擴(kuò)張和先露高低不清楚；胎窘疑有臍帶先露或脫垂；輕度頭盆不稱(chēng)經(jīng)試產(chǎn)2—4小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢。 檢查方法：產(chǎn)婦排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外陰，檢查者戴消毒手套，食、中兩指伸如陰道了解骨盆、胎方位、宮口開(kāi)大情況及胎膜是否破裂、估計(jì)頭盆是否相稱(chēng)及產(chǎn)程進(jìn)展情況，以便決定分娩方式。 會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù) 會(huì)陰切開(kāi)指征：會(huì)陰過(guò)緊、胎兒過(guò)大、初產(chǎn)臀位助產(chǎn)、初產(chǎn)產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)、早產(chǎn)兒預(yù)防顱內(nèi)出血、母兒有緊急情況需結(jié)束分娩如子癇前期、心臟病、胎窘、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。 會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù) 麻醉：會(huì)陰神徑阻滯及局麻。 操作：注意切開(kāi)不宜過(guò)早，會(huì)陰后聯(lián)合中線向左45度，4—5cm，剪開(kāi)后注意壓迫止血，解剖對(duì)位縫合不留死腔，肛檢了解有無(wú)腸線穿過(guò)。 會(huì)陰測(cè)切圖 會(huì)陰測(cè)切圖 人工破膜術(shù) 適應(yīng)癥: 宮口開(kāi)大3cm以上， 無(wú)頭盆不稱(chēng)，胎頭已銜接者. 人工破膜術(shù) 手術(shù)步驟 陰道檢查了解宮口情況、有無(wú)臍帶前置、先露高低等，然后以右手持長(zhǎng)有齒鉗，鉗端在左手示、中指護(hù)蓋下，送入陰道，置于羊膜囊表面，在宮縮間歇期鉗破或戳破胎膜 ，使羊水緩慢流出，也可用針刺破羊膜. 術(shù)中注意要點(diǎn) (1).破膜前后應(yīng)聽(tīng)取胎心音，測(cè)血壓。 (2).破膜前應(yīng)檢查有無(wú)臍帶前置。破膜后羊水未流出前，手不要從陰道取出，以便阻止羊水流出過(guò)速及了解有無(wú)臍帶脫垂或胎體小部分脫出。 (3).急性羊水過(guò)多者，羊水應(yīng)緩慢流出；部分前置胎盤(pán)破膜時(shí)，應(yīng)觸及有囊樣感，證實(shí)為胎膜后再行破膜，避免傷及胎盤(pán)而引起出血。 主要并發(fā)癥 (1).臍帶脫垂或胎體小部分脫出。 (2).引起腹壓驟降性休克、胎盤(pán)早剝。 (3).破膜12小時(shí)以上易發(fā)生感染。 手取胎盤(pán)術(shù) 適應(yīng)癥 胎兒娩出后30分鐘胎盤(pán)未娩出 胎兒娩出后有陰道出血達(dá)200ml 手取胎盤(pán)術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備： 1、開(kāi)放靜脈必要時(shí)備血； 2、重新消毒會(huì)陰、鋪巾、更換消毒手套及 手術(shù)衣； 3、若檢查發(fā)現(xiàn)宮口較緊者，可肌注阿托品、度 冷�。� 4、必要時(shí)導(dǎo)尿。 手取胎盤(pán)術(shù) 操作方法：將一手手指并攏呈圓錐狀直接伸入宮腔，探及胎盤(pán)邊緣，將手掌掌面向著胎盤(pán)母體面，手指并攏以手掌尺側(cè)緣緩慢將胎盤(pán)從邊緣開(kāi)始逐漸至子宮壁分離，另手在腹部按壓宮底。待確認(rèn)胎盤(pán)已全部剝離后方可取出胎盤(pán)。取出后立即肌注子宮收縮劑。 手取胎盤(pán)術(shù) 注意事項(xiàng)：操作必須輕柔，避免暴力強(qiáng)行剝離或用手抓挖子宮壁導(dǎo)致穿破子宮。若找不到疏松的剝離面不能分離者，可能是植入性胎盤(pán)，不應(yīng)強(qiáng)行剝離。取出的胎盤(pán)需立即檢查是否完整，若有缺損應(yīng)再次以手伸入宮腔清除殘留胎盤(pán)及胎膜，但應(yīng)盡量減少進(jìn)入宮腔的次數(shù)。 產(chǎn)褥期保健 產(chǎn)后訪視 目的：了解母嬰健康狀況和哺乳情況，給予指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。 次數(shù)：產(chǎn)后訪視至少3次，宜安排在出院后３日內(nèi)、第14、28天。 內(nèi)容：產(chǎn)婦一般情況（T 、BP、飲食、睡眠、有無(wú)不適），乳房、子宮、惡露、會(huì)陰等，向產(chǎn)婦宣傳保健知識(shí)，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、嬰兒計(jì)劃免疫、計(jì)劃生育等。了解嬰兒情況：喂養(yǎng)、精神、大小便、皮膚、體溫、體重、臍部等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題正確指導(dǎo)處理。69d紅軟基地