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泌尿外科學(xué) 泌尿外科是處理和研究泌尿、男生殖系統(tǒng)及腎上腺外科疾病的學(xué)科。 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院 泌尿外科 第一節(jié)、泌尿外科的主要癥狀一、與排尿有關(guān)的癥狀 1、尿頻：排尿次數(shù)增多而每次尿量減少。常見原因：泌尿系炎癥、膀胱容量減少和下尿路梗阻、殘余尿增多等。 2、尿急：有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制。 3、尿痛　排尿前后或排尿過程的疼痛。 4、排尿困難：由膀胱以下尿路梗阻引起。 5、尿失禁：有真性尿失禁、壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和充溢性尿失禁四類。 6、尿潴留：急性尿潴留常見于老年男性前列腺增生。慢性尿潴留常由于頸口以下尿路不完全梗阻或神經(jīng)源膀胱所致，可出現(xiàn)充溢性尿失禁。 7、尿流中斷：常見于膀胱結(jié)石。 二、與尿液有關(guān)的癥狀 1、血尿：分為肉眼血尿和鏡下血尿。 肉眼血尿：1000ml尿中含1ml血液即可表現(xiàn)。 鏡下血尿：每高倍鏡視野有2個以上紅細胞。 初始血尿：出血部位在尿道和膀胱頸部。 終末血尿：病變在后尿道、膀胱頸部或膀胱三角區(qū)。 全程血尿：病變在膀胱或其以上部位。 2、膿尿：每高倍鏡視野白細胞3個以上。 3、氣尿：有氣體隨尿排出。 4、乳糜尿：尿液含有乳糜。 5、少尿或無尿：尿液少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。 三、其他癥狀 尿道分泌物 血性分泌物—尿道癌 ； 黃色、粘膿性分泌物—淋病 無色分泌物—非淋菌性尿道炎 局部和放射性疼痛：腎和輸尿管疼痛、膀胱疼痛、前列腺痛和睪丸痛。 性功能癥狀：陽痿（ED）、早泄、血精等。 陰莖不能勃起或勃起不堅而不能性交者稱陽痿，現(xiàn)稱ED。 第二節(jié)、泌尿、生殖系統(tǒng)檢查一、體格檢查 1、腎檢查 望：肋脊角、腰部有無隆起。 觸：左手托起，右手在上腹部觸診。 聽：腎動脈狹窄可聞及雜音。 2、輸尿管檢查 沿徑路行觸診和叩診。 3、膀胱檢查 叩診是檢查膀胱是否充盈的重要方法。 4、生殖系統(tǒng)檢查 陰莖和尿道外口檢查 陰囊內(nèi)容物檢查 前列腺和精囊檢查 二、實驗室檢查 1、 尿液檢查 1）尿常規(guī) 2）尿三杯試驗：可初步判斷血尿和膿尿的來源和病變　　　　　部位 3）尿細菌學(xué)檢查 Gram染色尿沉渣涂片檢查 尿結(jié)核菌檢查：抗酸染色圖片檢查或結(jié)核菌培養(yǎng) 尿培養(yǎng)及菌落計數(shù) ：菌落 >109/L提示為尿路感染 4）尿細胞學(xué)檢查：新鮮尿液檢查，陽性結(jié)果提示為泌尿系移行細胞腫瘤，原位癌陽性率高。 2、腎功能檢查 1）尿比重測定 尿比重固定或接近于1.010，提示腎濃縮功能受損。 2）血肌酐和尿素氮測定 3）內(nèi)生肌酐清除率 4）腎小球濾過率和有效腎血流量測定：通過ECT檢查測得，為分側(cè)腎功能試驗。 3、前列腺液檢查 4、精液檢查 5、前列腺特異性抗原（PSA） 三、器械檢查 1、導(dǎo)尿檢查 用于測定殘余尿；注入造影劑確定有無膀胱破裂；治療解除尿潴留、引流等。 2、殘余尿測定 插導(dǎo)尿管測定和B超測定 3、尿道探子 用于擴張尿道 4、尿道膀胱鏡檢查 直接檢查膀胱、尿道，還可以取活檢做病理檢查 5、輸尿管插管 行逆行腎盂造影；收集腎盂尿送檢；放置雙J管或輸尿管導(dǎo)管引流。 6、輸尿管腎鏡檢查 碎石、取石、活檢 7、尿流動力學(xué) 四、影像學(xué)診斷 1、B超檢查 廣泛用于泌尿系檢查，如膀胱、前列腺、腎臟的檢查；B超引導(dǎo)下的腎囊腫穿插、腫塊活檢。 2、X線檢查 1）KUB+IVP 顯示尿路形態(tài)，有無擴張、壓迫、推移和缺損。 2）RGP（逆行腎盂造影） 3）膀胱、尿道造影和回流造影 分別用于診斷膀胱憩室、尿道狹窄和膀胱輸尿管返流 4）腎動脈造影 5）其他：精道造影和淋巴造影 3、CT掃描 對確定腫瘤的性質(zhì)、分期、浸潤范圍非常有利，尤其是腎腫瘤的良惡性鑒別，囊性疾病的鑒別。 影像學(xué)診斷 4、放射性核素檢查 如腎圖用于測定腎小管分泌功能和顯示上尿路有無梗阻。還可以測定腎小球濾過率和有效腎血流量。 5、磁共振成像 對泌尿男生殖系腫瘤的診斷和分期、腎囊腫內(nèi)容性質(zhì)鑒別、腎上腺腫瘤的診斷，能提供較好的依據(jù)。 磁共振尿路成像（MRU） 人體內(nèi)靜態(tài)液（包括尿液）具有較長的T2馳豫時間，當采用加重的T2加權(quán)像使水呈高，軟組織呈低信號，再經(jīng)相關(guān)的處理，著重顯示含靜態(tài)液的結(jié)構(gòu)，亦稱MR水成像。MRU的應(yīng)用為上尿路梗阻的診斷提供了無創(chuàng)檢查手段。 泌尿、男生殖系統(tǒng)感染 第一節(jié) 概 論 一般情況 一、發(fā)病率高 二、致病菌多為革蘭陰性桿菌：最常見的致病菌為大腸桿菌。 三、解剖特點：男性后尿道與生殖系統(tǒng)有共同通道，女性尿道口與生殖系統(tǒng)相近，尿道口與外界相通。 四、腎盂腎炎、輸尿管炎（上尿路感染）常并發(fā)膀胱炎和尿道炎（下尿路感染）。 發(fā)病機制和誘發(fā)因素 發(fā)病機制：防御力和侵襲力失衡。 防御力：a、正常菌群對致病菌的抑制作用。 b、尿路上皮的粘液屏障。 c、尿液的沖刷作用。 侵襲力 ： 多聚糖抗原（K抗原）、菌毛和粘附素。 誘發(fā)因素: a、梗阻因素：泌尿系異常、結(jié)石、腫瘤、狹窄、前列腺增生等引起尿液滯留，容易發(fā)生感染。 b、機體抵抗力減弱：如糖尿病、慢性腎病及長期應(yīng)用免疫抑制劑等 c、醫(yī)源性因素：如留置導(dǎo)尿、膀胱鏡檢、尿道擴張、前列腺穿刺等引起粘膜擦傷或忽視無菌觀念，易誘發(fā)感染。 d、性別：女性尿道短，容易招致上行性感染，經(jīng)期、性交時更易發(fā)生，妊娠時輸尿管擴張，上行性感染的機會增大。 感染途徑 1、上行感染 最多見。 致病菌經(jīng)尿道引起膀胱炎，使膀胱的抗返流機制減弱，尿液返流、致病菌可引起上尿路感染。致病菌多為大腸桿菌。常發(fā)生于婦女的新婚期、妊娠期以及尿路有梗阻的患者。 2、血行感染 較少見。扁桃體炎、中耳炎、齲齒、皮膚癤、癰等感染病灶的細菌直接血行傳播，引起腎皮質(zhì)感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。見于機體免疫力低下的病人。 3、淋巴感染 腸道或后腹膜的感染經(jīng)淋巴管引起泌尿生殖器官感染。 4、直接感染 鄰近器官的感染直接蔓延所致，如闌尾膿腫、盆腔化膿性炎癥。 上行感染和血行感染最常見。 診斷 診斷方法 必須注意尋找病灶及其病理基礎(chǔ)。 明確感染首先取決于尿液中找到細菌或出現(xiàn)白細胞。 1、尿標本的采集：1）分段收集尿液，一般用中段尿 2）導(dǎo)尿 3）恥骨上膀胱穿刺 ，最為可靠。 2、尿液鏡檢 WBC>3/HP提示有尿路感染。 3、細菌培養(yǎng)和菌落計數(shù) >105/ml應(yīng)認為有感染。 4、區(qū)分上尿路和下尿路感染 5、影像學(xué)檢查 包括KUB+IVP、膀胱和尿道造影急及B超、CT檢查。 對于慢性感染和久治不愈的病人尤其需要檢查。其意義在于：1）明確有無泌尿系畸形 2）有無梗阻存在 3）有無合并結(jié)石、腫瘤和前列腺增生 4）尿流動力學(xué)是否有異常，是否有殘余尿 5）腎功能情況 6）有無膀胱—輸尿管返流 治療原則 1、明確感染的性質(zhì) 必須明確其病原菌， 根據(jù)尿培養(yǎng)+藥敏的結(jié)果，針對性的用藥是治療的關(guān)鍵。若尚無培養(yǎng)結(jié)果時，根據(jù)尿沉渣涂片革蘭染色來初步估計。 2、鑒別上尿路感染和下尿路感染 上尿路感染癥狀重、預(yù)后差，易復(fù)發(fā)。 3、明確是上行感染還是血行感染 上行感染一旁噶刺激癥為主，血行感染表現(xiàn)為菌血癥等全身癥狀。而且用藥方式不同。 4、明確有無泌尿系梗阻 有梗阻存在，感染不易治愈。需手術(shù)引流或解除梗阻。 5、明確有無感染的誘發(fā)因素。 6、測定尿液的PH值 堿化或酸化尿液以抑制細菌生長。 7、抗生素的合理使用 a、尿液中藥物濃度要高 b、療程要長，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周停藥 c、聯(lián)合用藥 d、解除梗阻，消除誘因 泌尿、男生殖系結(jié)核 （略） 泌尿系統(tǒng)損傷 概 述 泌尿系損傷以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱損傷，輸尿管損傷最少見。 泌尿系損傷大多是胸、腹、腰部或骨盆嚴重損傷的合并傷。 確診泌尿系損傷時要注意有無合并其他臟器損傷。 泌尿系損傷的主要表現(xiàn)為出血和尿外滲。 第一節(jié) 腎損傷 病因：1、開放性損傷 2、暴力性損傷 3、自發(fā)性腎破裂 4、醫(yī)源性損傷 病理：1、腎挫傷 2、腎部分裂傷 3、腎全層裂傷 4、腎蒂損傷 晚期病理改變包括尿外滲所致的尿囊腫；腎積水；動靜脈瘺或假性腎動脈瘤。 臨床表現(xiàn)：1、休克 2、血尿，注意血尿和損傷程度并不一致 3、疼痛 4、腰腹部腫塊 5、發(fā)熱 診斷：1、病史及體格檢查 2、尿常規(guī)和血常規(guī)檢查 3、特殊檢查：B超，CT和靜脈腎盂造影 治療：1、保守治療 必須絕對臥床休息2—4周，嚴密監(jiān)護生命體征，補充血容量，使用廣譜抗生素和止血藥物。 2、手術(shù)治療 腎切除術(shù)和腎破裂修補術(shù) 3、并發(fā)癥的處理 第二節(jié) 膀胱損傷 病因：1、開放性損傷 銳器貫通所致 2、閉合性損傷 條件：膀胱充盈下腹部受到撞擊或骨盆骨折；還可見于產(chǎn)程過長。 3、醫(yī)源性損傷 見于膀胱鏡檢查或治療以及盆腔手術(shù)。 病理：1、挫傷 2、破裂 分為腹膜外型 和腹膜內(nèi)型 腹膜外型常見于膀胱前壁，伴有骨盆骨折 腹膜內(nèi)型多見于后壁和頂部，常有腹膜炎的表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)：1、休克 2、腹痛 3、血尿和排尿困難 4、尿瘺 診斷：1、病史和體檢 2、導(dǎo)尿試驗（導(dǎo)尿管可順利插入）和沖洗測漏試驗 3、膀胱造影 治療 處理原則：尿流改道尿外滲部位充分引流閉合膀胱缺損 1、保守治療 插入導(dǎo)尿管持續(xù)引流尿液1周以上；使用抗生素 2、手術(shù)治療 膀胱修補，并行膀胱造瘺，放置引流管引流膀胱周圍尿液，術(shù)后使用廣譜抗生素。 第三節(jié) 尿道損傷 分為開放性和閉合性兩類。 多見于男性 解剖：尿生殖膈為界，分為前、后兩段。 前尿道包括球部和陰莖部，球部損傷多。 后尿道包括前列腺部和膜部，膜部損傷多。 尿道損傷的并發(fā)癥：尿道狹窄、尿瘺。 前尿道損傷 病因：會陰部騎跨傷 病理：挫傷、裂傷和完全斷裂。 裂傷和完全斷裂時可合并尿外滲，外滲部位為會陰淺袋，引起陰囊、陰莖、會陰和下腹壁腫脹。 臨床表現(xiàn)：1、尿道滴血 2、疼痛 3、排尿困難 4、會陰血腫 5、尿外滲及尿外滲引起的皮膚、皮下組織感染、壞死和膿毒癥的表現(xiàn)。 診斷：1、病史和體檢 2、導(dǎo)尿試驗 尿道斷裂時導(dǎo)尿管無法插入，挫傷時可以插入，插入后留置導(dǎo)尿1周以上。 3、尿道造影 治療：1、抗休克治療 2、尿道挫傷和裂傷 留置導(dǎo)尿1—2周，使用抗生素預(yù)防感染 3、尿道斷裂 最好行經(jīng)會陰尿道修補、斷端吻合術(shù)，斷裂嚴重、局部條件差或全身情況差時，可行尿道會師或膀胱造瘺 4、并發(fā)癥的處理 尿外滲：切開引流 尿道狹窄：尿道擴張或內(nèi)切開 后尿道損傷 病因：一般合并骨盆骨折發(fā)生。 病理：膜部尿道斷裂，骨盆及盆腔血管叢損傷引起大量出血，前列腺和膀胱周圍形成血腫，尿液外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍。 臨床表現(xiàn)：1、失血性休克 骨盆骨折所致后尿道損傷常合并大出血 2、疼痛 3、排尿困難 4、尿道出血 尿道口無滴血或少量出血 5、會陰血腫和尿外滲 6、前列腺浮動感 診斷：1、病史和體檢 2、尿道造影 治療：1、補液、輸血、抗休克 2、手術(shù)治療：一般情況尚好者可行尿道回師術(shù)，休克嚴重者行膀胱造瘺術(shù)，3個月后行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合術(shù)。 3、并發(fā)癥的處理：a、尿道狹窄：定期尿擴（每周一次），嚴重者行尿道內(nèi)冷刀切開或經(jīng)會陰狹窄段切除，斷端吻合。 b、 合并直腸損傷：立即修補，并暫時性結(jié)腸造瘺。 c、勃起功能障礙：陰莖假體植入 泌尿系統(tǒng)梗阻 第一節(jié) 概 述 泌尿系統(tǒng)是一個管道，自腎盞到尿道。管腔通暢才能保持泌尿系統(tǒng)的正常功能，管腔梗阻就影響尿的分泌和排出。 感染、結(jié)石和梗阻三者關(guān)系密切，相互影響。 長期梗阻造成腎功能的損害。 梗阻病因 有機械性和動力性之分。梗阻原因在不同的年齡和性別有一定的區(qū)別。各部位梗阻的原因： 腎：結(jié)石、腎盂腫瘤、腎腫瘤、結(jié)核。小兒患者常見為PUJ狹窄、異位血管壓迫。 輸尿管：結(jié)石是最常見的原因。其他如：輸尿管腫瘤、結(jié)核、腹膜后纖維化、腔靜脈后輸尿管、輸尿管口囊腫、異位開口等。 膀胱：膀胱頸口梗阻、抬高是最常見的原因，其他如：膀胱腫瘤、結(jié)石等，還有逼尿肌無力等動力性因素。 前列腺：前列腺增生。 尿道：尿道狹窄、后尿道瓣膜、尿道結(jié)石等。 病理生理 泌尿系梗阻引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴張。 泌尿梗阻時，腎盂壓力升高壓力傳導(dǎo)至腎小管、腎小球壓力等于腎小球濾過壓時腎小球停止濾過尿液形成停止、腎內(nèi)“安全閥”開放尿液經(jīng)腎竇滲至腎盂和腎的周圍腎盂內(nèi)壓力下降腎小球濾過恢復(fù)、尿液進入腎實質(zhì)。起到保護腎組織的作用。 梗阻持續(xù)異端時間，腎實質(zhì)缺氧、萎縮，腎盂擴張、腎盂壁變薄、腎乳頭萎縮變平。 泌尿系梗阻最危險的是細菌可直接進入血液循環(huán)。 第二節(jié) 腎積水 尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力升高、腎盂腎盞擴張、腎實質(zhì)萎縮，稱為腎積水。 腎積水的原因：泌尿系各部的結(jié)石、腫瘤、炎癥和結(jié)核均可引起腎積水。還有如先天性的病變，如PUJ狹窄、異位血管或纖維束壓迫輸尿管。 臨床表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征，很少顯示腎積水的征象。腎積水常由超聲檢查發(fā)現(xiàn)，臨床并無癥狀。 診斷：實驗室檢查：血腎功能、電解質(zhì)，尿常規(guī)+培養(yǎng) 影像學(xué)檢查：B超、KUB+IVP、RGP、CT、MRU以及腎圖等。 治療：1）病因治療 去除病因，爭取保留患腎，手術(shù)方法取決于病因的性質(zhì)。 2）情況緊急或腎積水病因無法去除，應(yīng)在梗阻以上部位引流，可行腎造瘺。 3）患腎剩余皮質(zhì)過少，對側(cè)腎功能良好，可行腎切除術(shù)。 第三節(jié) 良性 前列腺增生 病因：兩個必要條件：老齡和睪丸。 雙氫睪酮學(xué)說 病理：移行區(qū)腺體的增多。 引起排尿梗阻的三方面原因：1、平滑肌 2、腺瘤 3、逼尿肌 臨床表現(xiàn)：1、夜尿增多和尿頻 2、排尿困難 ，尿線無力、排尿滴瀝 3、尿潴留 4、其他癥狀，如：血尿、尿痛、腎積水等 診斷：1、病史和體檢 a、病人年齡 b、直腸指診 2、其他檢查 a、尿流率 b、超聲檢查+殘余尿測定 c、血清PSA測定 d、膀胱鏡檢查 治療：1）警惕性的等待觀察 ，密切隨訪 2）藥物治療：a、5-還原酶抑制劑 保列治 b、 受體阻滯劑 高特靈、哈樂 c、植物藥制劑 3）手術(shù)治療 指征：殘余尿超過60ml：曾有過尿潴留；合并膀胱結(jié)石或膀胱腫瘤；尿流率差 手術(shù)方法：（1）開放手術(shù) （2）腔內(nèi)手術(shù) 第四節(jié) 急性尿潴留 病因 1、機械性梗阻 如前列腺增生、尿道狹窄、尿道斷裂、膀胱或尿道結(jié)石、腫瘤等 2、動力性梗阻 麻醉、手術(shù)后尿潴留，特別是腰麻、硬麻以及肛管直腸手術(shù)后；各種原因引起的低血鉀 治療：1、病因明確時，應(yīng)立即解除病因，恢復(fù)排尿 2、留置導(dǎo)尿 3、不能置入導(dǎo)尿管，可行恥骨上膀胱穿插造瘺。 尿石癥 第一節(jié) 概 述 結(jié)石的一般情況： 1、尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，男性多于女性。 2、有地區(qū)性，南方多見，北方較少。 3、上尿路結(jié)石發(fā)生率高于下尿路結(jié)石。 形成機制：上尿路結(jié)石大多為草酸鈣結(jié)石，又分為兩類。 與代謝因素有關(guān)的結(jié)石和感染性結(jié)石。 下尿路結(jié)石多為磷酸鎂銨結(jié)石。 影響尿路結(jié)石形成的因素： 1、流行病學(xué)因素 2、尿液因素：尿中鈣離子含量高、尿液的PH值、尿量減少 3、解剖結(jié)構(gòu)異常 4、尿路感染 尿路結(jié)石的成分和性質(zhì) 病理生理：引起直接損傷、梗阻、感染和惡變。 第二節(jié) 上尿路結(jié)石 臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)是血尿和疼痛。 其他表現(xiàn)：結(jié)石位于輸尿管口或膀胱壁段處，可有膀胱刺激癥；結(jié)石伴感染時，有尿痛以及發(fā)熱，寒戰(zhàn)等全身癥狀；雙側(cè)上尿路結(jié)石可出現(xiàn)無尿。 診斷 ： 1、病史和體檢 2、實驗室檢查：尿常規(guī)、血腎功能、血鈣、尿酸等檢查，必要時行血甲狀旁腺素測定。 3、影像學(xué)檢查：（1）KUB+IVP 首選檢查 （2）B超 （3）逆行腎盂造影 （4）螺旋CT輸尿管全長平掃 4、輸尿管腎鏡檢查 治療：1、保守治療適用小于0.6cm，光滑，無尿路梗阻、無感染的結(jié)石 2、體外沖擊波碎石 3、手術(shù)治療 （1）非開放手術(shù)治療：a、輸尿管腎鏡碎石 b、經(jīng)皮腎鏡碎石 （2）開放手術(shù)治療：輸尿管切開取石 ：腎盂或腎實質(zhì)切開取石 4、重點：雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則。 第三節(jié) 膀胱結(jié)石 原發(fā)性膀胱結(jié)石多見于男孩，與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)。 繼發(fā)性膀胱結(jié)石常見于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱和異物。 臨床表現(xiàn)：排尿中斷，后感尿痛，放射至陰莖頭部，部分伴有排尿困難和膀胱刺激癥狀。 診斷： 1）B超 可以顯示結(jié)石，還可以發(fā)現(xiàn)前列腺增生 2）KUB 能顯示絕大多數(shù)的結(jié)石 3）膀胱鏡檢查 能直接見到結(jié)石，還可以發(fā)現(xiàn)病因。 治療 ： 手術(shù)治療，同時治療病因。 1）經(jīng)膀胱鏡機械、液電效應(yīng)、超聲、氣壓彈道碎石 最新進展：膀胱鏡下鈥激光碎石 2）恥骨上膀胱切開取石術(shù) 現(xiàn)不常采用，合并膀胱憩室可以采用此手術(shù)方式。 泌尿、男生殖系腫瘤 概 述 1、泌尿、男生殖系腫瘤是泌尿外科最常見的疾病之一。 2、泌尿、男生殖系統(tǒng)各部位均可以發(fā)生腫瘤，最常見的是膀胱癌，其次為腎腫瘤。 3、歐美國家最常見的是前列腺癌，我國現(xiàn)在前列腺癌發(fā)病率緩慢增加。 第一節(jié) 腎腫瘤 一、大致種類 腎癌 腎母細胞瘤 腎盂癌 二、特點 1、任何腎腫瘤在組織學(xué)檢查前都應(yīng)疑為惡性。 2、腎母細胞瘤是小兒最常見的腹部腫瘤。 3、成人腎腫瘤絕大多數(shù)為腎癌，腎盂癌較少。 一、腎癌 病理：大致分五類，為顆粒細胞，透明細胞，嫌色細胞，集合管 癌和未分化型。 轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移和局部侵犯腎周筋膜。 臨床表現(xiàn)：三主征—血尿、腫塊和疼痛。但是出現(xiàn)上述癥狀時，往往已屬晚期。 腎外表現(xiàn)：低熱，血沉加快、高血壓、紅細胞增多和高血鈣、精索靜脈曲張等。 診斷：1、病史和癥狀 2、B超檢查 3、靜脈尿路造影和逆行腎盂造影 4、CT掃描 對于鑒別腎實質(zhì)性疾病效果很好。 治療：手術(shù)治療為主，可輔以免疫治療（腎癌對放、化療不敏感） 主要手術(shù)方式：根治性腎切除+后腹膜淋巴清掃。 其他手術(shù)方式：腎腫瘤剜出術(shù)和腎部分切除術(shù)。 二、腎母細胞瘤（腎胚胎瘤；Wilms瘤） 病理：從胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤。生長極快，可有出血和囊性變。轉(zhuǎn)移途徑和腎癌相同。 臨床表現(xiàn)：多數(shù)在5歲前發(fā)病。特點：腹部巨大包塊。 腎外表現(xiàn)：發(fā)熱和高血壓。 診斷：1、體檢 2、X線檢查和CT掃描對診斷有決定意義。 治療：手術(shù)治療，術(shù)后配合放、化療。 手術(shù)方式：根治性腎切除術(shù)。 三、腎盂腫瘤 整個尿路上皮可同時或先后在不同部位出現(xiàn)腫瘤。 病理：多數(shù)為移行細胞乳頭狀腫瘤，呈實性，常有早期淋巴轉(zhuǎn)移。 腎盂鱗狀細胞癌罕見。 臨床表現(xiàn)：發(fā)病年齡常為40—70歲之間，男性多見。 特點：無痛性肉眼血尿。偶有腎絞痛。 診斷：1、超聲檢查 2、靜脈尿路造影和逆行腎盂造影 3、尿細胞學(xué)檢查 腎盂尿行細胞學(xué)檢查陽性率高 4、CT、MRI檢查 可以區(qū)分腎癌和腎盂癌 治療：手術(shù)治療，方式為腎、輸尿管全長和膀胱部分切除術(shù)。 手術(shù)后的隨訪：局部的膀胱灌注化療以及膀胱鏡檢查、超聲和靜脈尿路造影。 第二節(jié) 膀胱腫瘤 膀胱腫瘤是泌尿系最常見的腫瘤。 病因 1、環(huán)境和職業(yè) 2、其他因素 膀胱白斑、腺性膀胱炎、膀胱結(jié) 石等。 病理：與組織類型、細胞分化程度、生長方式和浸潤深度有關(guān)，以細胞分化程度和浸潤深度最為重要。 1、組織類型：絕大多數(shù)為移行細胞癌，腺癌和鱗癌少見. 2、分化程度：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級惡性度依次升高。 3 、生長方式：分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。 4、浸潤深度：UICC分期 腫瘤發(fā)生部位：多中心性發(fā)生，側(cè)壁和后壁最多，其次為三角區(qū)和 頂部。可同時伴發(fā)腎盂癌、輸尿管癌等其他尿路上皮腫瘤。 轉(zhuǎn)移途徑：早期主要為局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移，晚期血行轉(zhuǎn)移。鱗癌和腺癌較多發(fā)生轉(zhuǎn)移和浸潤。 膀胱腫瘤 臨床表現(xiàn)：1、無痛性肉眼血尿是常見的癥狀 2、膀胱刺激癥狀和下腹部腫塊 3、排尿困難、尿潴留 診斷：1、癥狀和病史 2、膀胱鏡檢查是確診的依據(jù)，并可以進行活檢。 3、靜脈尿路造影：了解上尿路是否存在腫瘤；判斷腎功能。 4、CT、MRI：可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤的深度，以及是否有局部轉(zhuǎn)移灶。 5、尿脫落細胞學(xué)檢查以及端粒酶、NMP22等標記物的檢查 6、DNA倍體、含量的測定 膀胱腫瘤 治療 手術(shù)治療為主。 （一）表淺膀胱腫瘤 原位癌 細胞分化不良、已經(jīng)有浸潤的應(yīng)及早行膀胱全切術(shù)；細胞分化良好的可行經(jīng)尿道手術(shù)。 （二）浸潤性膀胱腫瘤 1、分化良好、局限的T2期腫瘤可行經(jīng)尿道手術(shù)。 2、一般根據(jù)腫瘤浸潤范圍、大小、數(shù)目選擇膀胱全切術(shù)或膀胱部分切除術(shù)，部分切除范圍應(yīng)包括距離腫瘤2cm以內(nèi)的全層膀胱壁。 3、膀胱全切術(shù)后的尿流改道 4、浸潤性腫瘤的新輔助化療：MVAC方案，若結(jié)合髂內(nèi)動脈埋泵化療效果更佳 （三）膀胱腫瘤術(shù)后的隨訪 術(shù)后每周一次膀胱灌注化療共8次，后改每月一次，總共持續(xù)1年。 術(shù)后每3個月復(fù)查膀胱鏡。 第三節(jié) 前列腺癌 概述：1、歐美國家多見，我國近年來發(fā)病率迅速增加。 2、病因與遺傳，人種，雌、雄激素以及環(huán)境有關(guān)。 3、多數(shù)發(fā)生于外周帶，轉(zhuǎn)移途徑：血行、淋巴和局部浸潤。 4、大多數(shù)為激素依賴型，發(fā)生、發(fā)展和雄激素關(guān)系密切。治療手段和激素聯(lián)系緊密。 分期：1期：偶發(fā)癌 2期：癌灶局限于前列腺包膜 3期：穿破包膜，侵犯精囊、膀胱頸和尿道 4期：局部淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移。 診斷：三個基本方法：1、直腸指診 2、PSA測定3、經(jīng)直腸超聲 其他手段：ECT檢查；CT或MRI檢查 確診：前列腺穿刺活檢 治療：1、1期嚴密觀察 2、2期可以行前列腺癌根治術(shù)（適用范圍：年齡<65歲，一般情況好，預(yù)期壽命大于10年） 3、3、4期以內(nèi)分泌治療為主，可以配合內(nèi)放療和化療。bfl紅軟基地

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