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膿毒血癥 揚州市江都人民醫(yī)院 ICU—— 單杰 目錄 膿毒癥概念 是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），感染病 原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作 用，造成機體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合癥。 根據(jù)病情輕重可分為膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒 癥休克。 1991年ACCP和SCCM會議對感染在機體的發(fā)病經(jīng)過劃分了 以下階段并作了標準化的定義： 感染 菌血癥 全身性炎癥反應(yīng)綜合征 膿毒血癥 重度膿毒血癥 膿毒血癥休克 多器官功能障礙綜合征 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）： 是指機體對不同原因的嚴重損傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)并至少有以下臨床表現(xiàn)中的2項： 1）體溫>38℃或<36 ℃ 2）心率>90次/分 3）呼吸>20次/分或過度通氣，PaCO2<32mmHg 4）血白細胞計數(shù)>12*109/L或<4*109/L （>12000/μl或<4000/μl或未成熟粒細胞>10% ） 毒血癥 是指細菌產(chǎn)生的毒素吸收入血引起的全身反應(yīng) 菌血癥(bacteremia)細菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒血癥表現(xiàn) 敗血癥(septicemia) 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，引起毒學癥狀的急性全身性感染。一般以急性起病、寒戰(zhàn)高熱，白細胞明顯增多等嚴重毒血癥狀為主要臨床表現(xiàn) 多器官功能障礙綜合征（MODS） 指嚴重創(chuàng)傷、休克和感染等過程中，短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)了兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙。 目錄 膿毒癥流行病學 膿毒癥流行病學 原發(fā)感染部位的變化 1990年以前:腹部 目前:肺部 其中:肺炎40% 腹腔內(nèi)感染20% 導管和原發(fā)性菌血癥15% 泌尿系感染10% 膿毒癥流行病學 病原微生物學（嚴重膿毒癥和休克） 革蘭陰性菌，以往多 革蘭陽性菌 真菌 寄生蟲感染 約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌 革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大 發(fā)病機制 細菌內(nèi)毒素 炎癥介質(zhì) 免疫功能紊亂 腸道細菌/內(nèi)毒素移位 凝血功能紊亂 基因多態(tài)性 目錄 膿毒癥診斷標準 1.一般臨床特征 2.炎癥反應(yīng)指標 3.血流動力學 4.器官功能障礙 5.組織灌注指標 已明確或疑似的感染，同時含有下列某些征象 1.一般臨床特征： 發(fā)熱（體溫>38.3℃）； 低體溫（體溫<36.0℃）； 心率>90次/分； 氣促； 精神狀態(tài)改變； 明顯水腫或液體正平衡（24小時超過20ml/Kg）； 高血糖癥(血糖>7.7mmol/L)且無糖尿病史。 2.炎癥反應(yīng)指標 白細胞增多（WBC>12000/ul）； 白細胞減少（WBC<4000/ul）； WBC正常但幼稚白細胞總數(shù)超過10% 血漿C反應(yīng)蛋白>正常2個標準差； 血漿降鈣素原>正常2個標準差 4.器官功能障礙 低氧血癥（Pac2/Fio2<300） 急性少尿（充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO<0.5ml/kg/h） 肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L 凝血異常（INR>1.5或APTT>60s） 腹脹(腸鳴音消失) 血小板減少（PLT<10W） 高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dL或70umol/L） 5.組織灌注指標 高乳酸血癥； 毛細血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 嚴重膿毒癥是膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙，下述任意一項： (1)膿毒癥所致低血壓； (2)乳酸大于正常值； (3)即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍< 0.5 ml/kg/h至少2 h； (4)非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2< 250 mmHg； (5)肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2 < 200 mmHg； (6)血肌酐>176.8 μmol/L (2.0 mg/dl)； (7)膽紅素> 34.2 μmol/L (2 mg/dl)； (8)PLT< 100 000 μl； (9)凝血障礙(國際標準化比值> 1.5)。 膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。 目錄 指南背景 指南的主要特點 液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵 抗感染治療的重點在于臨床可操作性 強調(diào)器官功能支持 中醫(yī)藥 2014指南的內(nèi)容 初始復(fù)蘇 液體與液體反應(yīng)性 碳酸氫鈉 血制品 縮血管藥物 正性肌力藥物 β受體阻滯劑 感染 機械通氣 鎮(zhèn)靜與肌松 免疫調(diào)理 深靜脈血栓預(yù)防 營養(yǎng)支持治療 血糖管理 持續(xù)性腎臟替代治療 應(yīng)激性潰瘍 糖皮質(zhì)激素 中醫(yī)中藥治療 SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見 初始復(fù)蘇早期目標導向性治療(early goal-directed therapy，EGDT) 1.初始液體復(fù)蘇盡早進行 最初6 h內(nèi)復(fù)蘇目標： ①中心靜脈壓8～12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa) ②平均動脈壓≥65 mmHg ③尿量≥0.5 ml/kg/h ④上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65% 2. 同時確定乳酸及乳酸清除率可做為判斷液體復(fù)蘇預(yù)后的指標。 早期液體復(fù)蘇是提高ICU患者生存率的重要手段 液體復(fù)蘇目的： 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量 維持血液攜帶氧的功能 改善微循環(huán)及臟器灌注 減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征 預(yù)防或減少MODS 藥物 縮血管藥物 縮血管藥物治療的初始目標是MAP達到65 mmHg(1C) 去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B) 建議對快速性心律失常風險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C) 當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B) 不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A) 對所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導管測量血壓(UG) 感染 在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當?shù)臉吮具M行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)(1C) 一旦明確診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1 h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C)，療程一般為7～10 d (2C) 推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內(nèi)能達到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療(1B) 建議應(yīng)用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷(2B) 對流感病毒引起的嚴重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療(UG) 對可能有特定感染源(如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導管相關(guān)性血流感染)的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當?shù)母腥驹纯刂拼胧?2C) PCT的臨床價值——提示預(yù)后 膿毒癥：PCT濃度升高提示預(yù)后不良 MODS：PCT濃度持續(xù)升高暗示預(yù)后不良 感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復(fù)正常。 護士需要做什么？ 迅速建立至少兩條大內(nèi)徑的快速外圍靜脈通路 在緊急容量復(fù)蘇時中心靜脈導管以及肺動脈導管 的放置和使用應(yīng)在 不影響容量復(fù)蘇的前提下進行 隨時觀察病情變化，及時評價液體復(fù)蘇效果 早期容量復(fù)蘇液體選擇及補液方法 應(yīng)遵醫(yī)囑給予正確的輸液量，一般先快速輸入晶體液，后輸膠體液，并根據(jù)血壓及血流動力學監(jiān)測情況調(diào)整輸液速度，血壓及中心靜脈壓低時，應(yīng)較快補液。 準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度及２４ｈ出入量，以作為后續(xù)治療的依據(jù)。每小時記錄出入量。 嚴密觀察病情及早預(yù)防和發(fā)現(xiàn)休克 重癥監(jiān)護，專人護理，予休克體位、吸氧。早期認識交感神經(jīng)活動興奮的癥狀與體征，嚴密觀察病情變化、制訂相應(yīng)治療方案是搶救成敗的關(guān)鍵 ①體溫驟升或驟降，突然高熱、寒戰(zhàn)或體溫達３８ ℃～４０ ℃或＜ 36 ℃ ； ②意識的改變，如表情淡漠、煩躁不安、嗜睡等； ③皮膚的改變：皮膚潮紅或濕冷發(fā)紺、花斑； ④血壓下降：＜9０／５０ｍｍＨｇ，原有高血壓者血壓下降２０％或下降4０ｍｍＨｇ，脈壓＜３０ｍｍＨｇ，心率快＞90次/min； ⑤少尿（補液后<0.5ml/kg.h)。實驗室檢查：血小板減少和白細胞升高或降低；不明原因的肝、腎功能損害等 及時完善檢查及標本采集 各種生化臨床檢驗標本盡早、正確采集送檢（首劑量抗生素后幾小時內(nèi)細菌會被滅活） 血培養(yǎng)：抗菌治療前留取兩套（厭氧及需氧）血培養(yǎng)標本，有靜脈導管者需一套經(jīng)皮、一套通過導管留取。抽血量>10ml。 盡早送檢各項實驗室檢查，尿液、創(chuàng)面、痰液等細菌培養(yǎng)應(yīng)在抗菌藥物治療前獲取。 及時安排影像學檢查。 目錄 護理查房 病史介紹： 313床 朱立英 女 72歲 主訴：發(fā)熱2天，意識模糊半天 既往史：既往有“腦出血 高血壓病 心功能不全”病史，2015-04-30住我院神經(jīng)科（8區(qū)），ICU就診，出院時仍有煩躁不安、胡言亂語癥狀；有“低鉀血癥”病史，“精神分裂癥”病史。 住院經(jīng)過： 2015-07-31 10:09入院一病區(qū) 2015-07-31 20:30轉(zhuǎn)入ICU 入院后予以抗感染、保肝、改善心肺功能、保護重要臟器、維持水電解質(zhì)平衡等治療。 入院診斷： 膿毒血癥、重癥肺炎、雙側(cè)胸腔積液、心功能不全 治療經(jīng)過 2015-07-31至2015-08-07患者體溫升高，08-08后體溫恢復(fù)正常 2015-08-02予以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸 2015-08-03置入右鎖骨下靜脈一根。由于患者凝血功能異常輸注血漿（共輸7次）。 2015-08-06床邊B超下定位以深靜脈穿刺置入導管，連接引流袋。引流出黃色胸水，胸水常規(guī)檢查：細胞計數(shù)0.05*10^9/L 李凡他試驗陰性 癌胚抗原：1.0(ng/ml)，腺苷酸脫氨酶1 U/L LDH 68 U/L 氯96.7mmol/l ，考慮心功能不全漏出液可能性較大。08-13予以拔除。 輔助檢查 2015-07-31胸部CT示：1、雙側(cè)胸腔積液、右肺部分不張2、縱隔小結(jié)節(jié)3、心影增大、心包增厚或少量心包積液4、脂肪肝、肝臟密度欠均勻5、腹腔局部網(wǎng)膜密度增高、腹腔少量積液6、部分腸管腸壁稍增厚。 2015-08-02急查頭顱CT:1、右枕葉低密度灶，建議作MRI檢查 2、左顳枕葉軟化灶可能 3、老年腦改變 血氣分析 生化檢查 護理診斷： 2015-07-31 20:30 P1潛在并發(fā)癥：MODS、心力衰竭（08-15） P2體溫過高 與感染有關(guān)（08-08） P3清理呼吸道低效 與痰液粘稠無力咳出有關(guān)（08-12） P4意識障礙 與重癥感染、血氨升高有關(guān)（08-15） 2015-08-01 09:00 P5營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與疾病消耗、攝入不足有關(guān)（08-15） 2015-08-02 09:00 P6低效型呼吸形態(tài)（08-08） 2015-08-06 15:00 P7有引流效能降低的危險 與放置胸管有關(guān)（08-13） P8有皮膚完整性受損的危險（08-15） P9活動無耐力 與心功能不全、活動耐力降低，體力不支有關(guān)（08-15） 護理措施 2015-07-31 20:30 P1潛在并發(fā)癥：MODS、心力衰竭 目標：患者在住院期間未發(fā)生MODS、心力衰竭，各臟器功能維持在正常狀態(tài)。 I1 ⑴嚴密觀察病人的生命體征，尿量并做好記錄 ⑵建立靜脈通路，根據(jù)病人的電解質(zhì)情況，遵醫(yī)囑予以補充電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。保證各臟器灌注良好。 ⑶注意保暖 ⑷若突然發(fā)生心力衰竭，應(yīng)立即采取以下措施 ①立即 協(xié)助患者端坐臥位，兩腿下垂。 ②給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧 ③嚴密觀察病情，隨時匯報 ④根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴血管等藥物治療 ⑤嚴格掌握輸液滴數(shù)，控制液體出入量。 ⑥準確記錄24小時出入量 護理措施 P2 體溫過高 與感染有關(guān)。 目標：控制患者體溫至正常范圍。 I2 ⑴監(jiān)測并記錄體溫變化q4h。 ⑵降溫護理：高熱時采用冰袋置大動脈處降溫等措施。 ⑶遵醫(yī)囑給予抗生素治療。 ⑷觀察病情變化，遵醫(yī)囑及時留取痰液、尿液、血培養(yǎng)等標本，遵醫(yī)囑用藥。 ⑸加強口腔及皮膚護理。 ⑹保持病房環(huán)境適宜，室溫為18-22℃，濕度50％－60％。 護理措施 P3 清理呼吸道低效：與痰液粘稠無力咳出有關(guān) 目標：患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。 I3 ⑴密切觀察，嚴密觀察患者的意識、面色、生命體征的變化，間斷動脈血氣分析監(jiān)測。 ⑵觀察痰液的色、質(zhì)、量及痰液的實驗室檢查結(jié)果，并及時做好記錄。 ⑶q2h翻身拍背，促進排痰，吸盡口腔分泌物。 ⑷遵醫(yī)囑使用化痰藥物和抗生素，并觀察藥物療效。 ⑸保持病室合適的室溫（18-22℃）和濕度（50%-60%） ⑹床邊備簡易呼吸氣囊。 ⑺如果病人病情惡化，準備好氣管插管，氣管切開等搶救物品 護理措施 P4意識障礙 與重癥感染有關(guān) 目標：患者住院期間意識障礙減輕。 I4 ⑴密切觀察病人的意識情況，瞳孔大小，生命體征的改變，并做好記錄。 ⑵做好生活護理。隨時更換臟床單和衣褲；翻身時注意保持肢體舒適和功能位置。 ⑶ 加用床爛、約束帶保護病人，防止墜床。 2015-08-01 09：00評價： O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。 O2患者體溫過高。 O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。 O4患者神志昏迷。 護理措施 2015-08-01 09:00 P 5營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與疾病消耗、攝入不足有關(guān) 目標：病人能自主進食，營養(yǎng)攝入能滿足機體的需要。 I5 ⑴遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。 ⑵ 指導家屬鼻飼液中增加蛋白、維生素的攝入。 ⑶注意觀察皮膚黏膜的色澤、彈性。 ⑷定期抽血查血生化。 2015-08-01 09:00評價： O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。 O2患者體溫過高。 O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。 O4患者神志昏迷。 O5患者開始鼻飼，基本滿足機體需要。 2015-08-02 09:00評價： O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。 O2患者體溫過高。 O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。 O4患者神志昏迷。 O5患者開始鼻飼，基本滿足機體需要。 護理措施 2015-08-02 09:00 P6 低效型呼吸形態(tài) 目標：患者呼吸困難明顯改善，肺部濕啰音消失。 I6 ⑴觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度、spo2的值。 ⑵評估皮膚顏色，觀察有無紫紺。 ⑶監(jiān)測動脈血氣分析值。 ⑷遵醫(yī)囑無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。 ⑸給病人有利于呼吸的體位，半臥位。 ⑹遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物的療效。 2015-08-03 09:00評價： O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。 O2患者體溫過高。 O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。 O4患者神志昏迷。 O5患者開始鼻飼，基本滿足機體需要。 O6患者呼吸困難未明顯改善，肺部仍有濕啰音。 2015-08-06 09:00評價 O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。 O2患者體溫過高。 O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。 O4患者神志昏迷。 O5患者開始鼻飼，基本滿足機體需要。 O6患者呼吸困難未明顯改善，肺部仍有濕啰音。 護理措施 2015-08-06 15:00 P7有引流效能降低的危險 與放置胸管有關(guān) 目標： 住院期間胸管引流通暢。 I7 ⑴妥善固定。 ⑵保持引流系統(tǒng)密閉和無菌。 ⑶保持引流通暢：觀察引流管有無受壓、扭曲或堵塞、漏氣等情況，定時擠壓引流管。 ⑷觀察與記錄：觀察引流液的量、顏色、性狀。 ⑸體位與活動：①通常采用半臥位。②搬動病人前，夾住胸腔引流管。③翻身時避免牽拉。 護理措施 P8 有皮膚完整性受損的危險 目標： 患者住院期間皮膚完整無破損 I8 ⑴.患者入院后常規(guī)行Braden評分，分析患者存在的危險因素。 ⑵. 保持床單元平整、無屑。 ⑶. 使用氣墊床。 ⑷．翻身拍背q2h，多人配合，軸線翻身。 ⑸協(xié)助翻身、更換床單及衣服時，避免拖、拉、拽，以免損傷皮膚。 ⑹.遵醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)鼻飼。 ⑺.認真做好皮膚的交接班。 護理措施 P9活動無耐力 與心功能不全、活動耐力降低，體力不支有關(guān) 目標：病人的活動耐力在逐漸增加 I 9 ⑴指導臥床病人每2h進行肢體活動，防止深靜脈血栓 ⑵根據(jù)患者心功能級別，鼓勵病人參與設(shè)計活動計劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進活動的動機和興趣。 ⑶逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。 2015-08-12 09:00評價： O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。 O2患者體溫正常。 O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。 O4患者神志好轉(zhuǎn)，為模糊狀態(tài)。 O5患者開始鼻飼，基本滿足機體需要。 O6患者呼吸困難改善，肺部有少量濕啰音。 O7患者住院期間胸管引流通暢。 O8患者住院期間皮膚完整無破損。 O9患者的活動耐力在逐漸增加。 2015-08-15 09:00評價： O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。 O2患者體溫正常。 O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。 O4患者神志好轉(zhuǎn)，為模糊狀態(tài)。 O5患者開始鼻飼，基本滿足機體需要。 O6患者呼吸困難改善，肺部有少量濕啰音。 O7患者胸管已拔除。 O8患者住院期間皮膚完整無破損。 O9患者的活動耐力在逐漸增加。 患者轉(zhuǎn)入26區(qū)進一步治療wEe紅軟基地

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