這是惡性黑色素瘤ppt，包括了概述，流行病學(xué)與病因?qū)W，病理，臨床病理分期，治療流程及原則，輔助治療，手術(shù)治療，放療，全身治療等內(nèi)容，歡迎點(diǎn)擊下載。

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惡性黑色素瘤6Rr紅軟基地
 目錄6Rr紅軟基地
一、 概述 6Rr紅軟基地
二、 流行病學(xué)與病因?qū)W 6Rr紅軟基地
三、 病理 6Rr紅軟基地
四、 臨床病理分期 6Rr紅軟基地
五、 治療流程及原則 6Rr紅軟基地
六、 輔助治療 6Rr紅軟基地
七、 手術(shù)治療 6Rr紅軟基地
八、 放療 6Rr紅軟基地
九、 全身治療 6Rr紅軟基地
一、概述 6Rr紅軟基地
皮膚惡性黑色素瘤是由位于表皮基底部的黑色素細(xì)胞惡變形成的，多由痣或色素斑發(fā)展而來(lái)。6Rr紅軟基地
90%發(fā)生于皮膚，最常見(jiàn)于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、頭皮等部位也不少見(jiàn)；少數(shù)發(fā)生于外陰、消化道和眼內(nèi)。6Rr紅軟基地
預(yù)后差、死亡率高。早期惡性黑色素瘤經(jīng)外科擴(kuò)大切除術(shù)后95%-100%可治愈。6Rr紅軟基地
二、流行病學(xué)6Rr紅軟基地
是增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤6Rr紅軟基地
死亡率高，僅次于肺癌，占第二位6Rr紅軟基地
白種人發(fā)病率高于其他膚色人種。6Rr紅軟基地
美國(guó)男性第五位，占所有惡性腫瘤的5%， 女性第六位，占所有腫瘤的4%，每年年發(fā)病率增長(zhǎng)7%  。 1/75 in 2000， 1/1500 in 1935，6Rr紅軟基地
澳大利亞昆士蘭和美國(guó)的南亞利桑那州為MM的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率分別為40/10萬(wàn)，30/10萬(wàn)。6Rr紅軟基地
亞洲（我國(guó)）發(fā)病率低。男性比例占1.7%，女性1.3% ，但是增長(zhǎng)迅猛。6Rr紅軟基地
占皮膚癌的5% 發(fā)病率，但是 占75% 死亡率6Rr紅軟基地
二、流行病學(xué)6Rr紅軟基地
北京市2000年發(fā)病率為0.2/10萬(wàn)，2004年已達(dá)1/10萬(wàn)。6Rr紅軟基地
中位發(fā)病年齡51歲，其中60歲以上的老年患者占33%。6Rr紅軟基地
病   因6Rr紅軟基地
日照：6Rr紅軟基地
日光中的紫外線（UA）灼傷皮膚誘導(dǎo)DNA突變。6Rr紅軟基地
基因突變：6Rr紅軟基地
9號(hào)染色體短臂的p16或CDKN2A的基因突變是黑色素瘤高遺傳易感性的主要原因。6Rr紅軟基地
亞洲和非洲地區(qū)MM患者的原發(fā)病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接觸紫外線極少的地方，其病因尚不明確。6Rr紅軟基地
內(nèi)分泌、化學(xué)、物理因素對(duì)MM的發(fā)生是否有影響尚不清楚。6Rr紅軟基地
臨床表現(xiàn)6Rr紅軟基地
皮膚MM的臨床表現(xiàn)6Rr紅軟基地
早期臨床表現(xiàn)痣或色素斑迅速增大，隆起，破潰不愈，邊緣不整或有切跡、鋸齒，顏色改變、局部形成水泡、瘙癢、刺痛等。6Rr紅軟基地
進(jìn)而可出現(xiàn)衛(wèi)星灶、局部淋巴結(jié)腫大，移行轉(zhuǎn)移（原發(fā)病灶與區(qū)域引流淋巴結(jié)之間的皮下結(jié)節(jié)，通過(guò)淋巴管轉(zhuǎn)移）6Rr紅軟基地
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：6Rr紅軟基地
常見(jiàn)于遠(yuǎn)處皮膚淋巴結(jié)、肺、腦、肝、骨等部位，僅發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后好于其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 6Rr紅軟基地
ABCD of Melanoma6Rr紅軟基地
Asymmetry6Rr紅軟基地
Border irregularity6Rr紅軟基地
Color variegation6Rr紅軟基地
Diameter >6mm6Rr紅軟基地
預(yù) 后6Rr紅軟基地
惡性黑色素瘤的預(yù)后與性別、年齡、部位、腫瘤厚度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)及LDH等相關(guān)。6Rr紅軟基地
女性預(yù)后好于男性，6Rr紅軟基地
四肢最好，軀干其次，頭頸部預(yù)后最差；6Rr紅軟基地
分期越早預(yù)后越好，6Rr紅軟基地
LDH越高預(yù)后越差。6Rr紅軟基地
淋巴結(jié)有1個(gè)轉(zhuǎn)移的5年生存率為75%，有3個(gè)轉(zhuǎn)移的為15%；6Rr紅軟基地
浸潤(rùn)深度<1mm的10年生存率>90%，浸潤(rùn)深度>4.5mm的10年生存率為30%；6Rr紅軟基地
三、病理類型6Rr紅軟基地
淺表擴(kuò)散型：6Rr紅軟基地
預(yù)后相對(duì)較好，約占70％。好發(fā)于背部和女性的下肢。通常由痣或皮膚的色素斑發(fā)展而來(lái)。6Rr紅軟基地
結(jié)節(jié)型：6Rr紅軟基地
是侵襲性最強(qiáng)的一型黑色素瘤，常位于接受間歇性日光照射的部位。約占15％，6Rr紅軟基地
惡性雀斑樣：6Rr紅軟基地
約占10%。通常發(fā)生于中老年人，面部等常暴露于日光下的部位，預(yù)后相對(duì)較好。6Rr紅軟基地
肢端雀斑樣黑色素瘤：6Rr紅軟基地
位于手掌、足底或甲下這些無(wú)毛發(fā)被覆部位的皮膚黑色素瘤，常發(fā)現(xiàn)較晚，是有色人種最常見(jiàn)的黑色素瘤類型。在白種人中約占5%，，黃色人種和黑色人種多見(jiàn)。亞洲人高達(dá)58%，黑色人種占60-70%。6Rr紅軟基地
Clinical types- MM6Rr紅軟基地
少見(jiàn)類型有上皮樣、促纖維增生性、惡性無(wú)色素痣、氣球樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞和巨大色素痣惡性黑色素瘤等。6Rr紅軟基地
臨床變異型： 6Rr紅軟基地
無(wú)色素性黑色素瘤 6Rr紅軟基地
粘膜黑色素瘤 6Rr紅軟基地
甲下黑色素瘤 6Rr紅軟基地
潰瘍形成 6Rr紅軟基地
疣狀表型6Rr紅軟基地
白種人中淺表擴(kuò)散型最多見(jiàn)，黃色人種和黑色人種以肢端雀斑樣黑色素瘤多見(jiàn)。6Rr紅軟基地
病理報(bào)告模式6Rr紅軟基地
病理報(bào)告一定要包括以下信息：6Rr紅軟基地
亞型、6Rr紅軟基地
浸潤(rùn)深度、6Rr紅軟基地
最大厚度、6Rr紅軟基地
潰瘍情況、6Rr紅軟基地
部位、6Rr紅軟基地
有無(wú)脈管侵犯、6Rr紅軟基地
分化程度、6Rr紅軟基地
有無(wú)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)6Rr紅軟基地
免疫組化結(jié)果6Rr紅軟基地
Staging-Clark6Rr紅軟基地
1級(jí)  惡性黑色素瘤位于真皮的基底層。6Rr紅軟基地
2級(jí)  擴(kuò)展到真皮層的上1/3，即真皮乳突。6Rr紅軟基地
 3級(jí)  惡性黑色素瘤擴(kuò)展到真皮乳突和網(wǎng)狀層邊界。6Rr紅軟基地
4級(jí)  侵及網(wǎng)狀層。6Rr紅軟基地
5級(jí)  侵及皮下組織，如脂肪。6Rr紅軟基地
四、臨床病理分期 （一）TNM分期：AJCC（2002） 6Rr紅軟基地
T——原發(fā)腫瘤 6Rr紅軟基地
pTX 原發(fā)灶無(wú)法評(píng)價(jià) 6Rr紅軟基地
pT0 無(wú)腫瘤證據(jù) 6Rr紅軟基地
pTis 原位癌 6Rr紅軟基地
pT1 厚度≤1.0mm伴或不伴潰瘍 6Rr紅軟基地
pT1a 厚度≤1.0mm，Ⅱ-Ⅲ級(jí)，不伴潰瘍 6Rr紅軟基地
pT1b 厚度≤1.0mm，Ⅳ或Ⅴ級(jí)，伴潰瘍 6Rr紅軟基地
pT2 厚度1.01-2.0mm伴或不伴潰瘍 6Rr紅軟基地
pT2a 1.01-2.0mm不伴潰瘍 6Rr紅軟基地
pT2b 1.01-2.0mm伴潰瘍 6Rr紅軟基地
pT3 厚度2.01-4.0mm伴或不伴潰瘍 6Rr紅軟基地
pT3a 2.01-4.0mm不伴潰瘍 6Rr紅軟基地
pT3b 2.01-4.0mm伴潰瘍 6Rr紅軟基地
pT4 厚度≥4.0mm伴或不伴潰瘍 6Rr紅軟基地
pT4a ≥4.0mm不伴潰瘍 6Rr紅軟基地
pT4b ≥4.0mm伴潰瘍 6Rr紅軟基地
N——區(qū)域淋巴結(jié)6Rr紅軟基地
Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià) 6Rr紅軟基地
N0 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 6Rr紅軟基地
N1 1個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 6Rr紅軟基地
N1a 隱性轉(zhuǎn)移（病理檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移） 6Rr紅軟基地
N1b 顯性轉(zhuǎn)移（影像學(xué)或臨床可明確判斷的轉(zhuǎn)移） 6Rr紅軟基地
N2 2-3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴引流區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移（移行轉(zhuǎn)移）但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 6Rr紅軟基地
N2a 隱性轉(zhuǎn)移（病理檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移） 6Rr紅軟基地
N2b 顯性轉(zhuǎn)移（影像學(xué)或臨床可明確判斷的轉(zhuǎn)移） 6Rr紅軟基地
N2c 衛(wèi)星灶或移行轉(zhuǎn)移但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 6Rr紅軟基地
N3 ≥4個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或區(qū)域淋巴結(jié)簇樣轉(zhuǎn)移，或移行轉(zhuǎn)移合并區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或衛(wèi)星灶合并區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6Rr紅軟基地
M——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6Rr紅軟基地
Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)價(jià) 6Rr紅軟基地
M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 6Rr紅軟基地
M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 6Rr紅軟基地
M1a 皮膚、皮下組織，或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 6Rr紅軟基地
M1b 肺轉(zhuǎn)移 6Rr紅軟基地
M1c 其它內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或任何伴L(zhǎng)DH升高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 6Rr紅軟基地
（三）病理分期6Rr紅軟基地
ⅠA期  T1a  N0  M0  6Rr紅軟基地
ⅠB期  T1b  N0  M0  6Rr紅軟基地
                                    T2a  N0  M0  6Rr紅軟基地
ⅡA期  T2b  N0  M0  6Rr紅軟基地
                                    T3a  N0  M0  6Rr紅軟基地
ⅡB期  T3b  N0  M0 6Rr紅軟基地
                                   T4a  N0  M0  6Rr紅軟基地
ⅡC期  T4b  N0  M0  6Rr紅軟基地
ⅢA期  T1-4a  N1a  M0  6Rr紅軟基地
                               T1-4a  N2a  M0  6Rr紅軟基地
ⅢB期  T1-4b  N1a  M0  6Rr紅軟基地
                                    T1-4b  N2a  M0  6Rr紅軟基地
                                    T1-4a  N1b  M0  6Rr紅軟基地
                                    T1-4a  N2b  M0  6Rr紅軟基地
                                   T1-4a/b  N2c  M0  6Rr紅軟基地
ⅢC期  T1-4b  N1b  M0  6Rr紅軟基地
                                  T1-4b  N2b  M0  6Rr紅軟基地
                                 任何T  N3  M0  6Rr紅軟基地
Ⅳ期  任何T  任何N  M16Rr紅軟基地
五、治療流程和原則6Rr紅軟基地
（一）明確診斷及分期（完整切除病灶）6Rr紅軟基地
不恰當(dāng)?shù)奶幚碛锌赡苷T導(dǎo)黑色素瘤的迅速生長(zhǎng)，如刀割、繩勒、鹽腌、激光和冷凍等處理。6Rr紅軟基地
（二）前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）。6Rr紅軟基地
NCCN指南建議I期和II期患者可考慮行SLNB。敏感性80%， 特異性 99%6Rr紅軟基地
MSLT6Rr紅軟基地
1994-2003年，歷時(shí)10年。6Rr紅軟基地
歐美和澳大利亞多中心6Rr紅軟基地
共入組1347例患者，可評(píng)價(jià)1327例。6Rr紅軟基地
所有患者原發(fā)病灶厚度均在1.2-3.5mm之間，原發(fā)灶切除后分成兩組，一組行SLNB，如果活檢陽(yáng)性行區(qū)域淋巴結(jié)清掃；一組觀察。6Rr紅軟基地
Endpoint:  DFS和OS。6Rr紅軟基地
結(jié)果：6Rr紅軟基地
SLNB安全，并未增加相關(guān)死亡率，與觀察組相比，5年DFS明顯延長(zhǎng)（78% vs 73%，P=0.009），但5年OS無(wú)差別；6Rr紅軟基地
SLNB陽(yáng)性組的死亡率明顯高于陰性組（26.2% vs 9.7%，P<0.001）。SLNB陽(yáng)性中立即行淋巴結(jié)清掃的5年生存率明顯高于延時(shí)清掃者（72% vs 52% ，P<0.001）。6Rr紅軟基地
（三）原發(fā)腫瘤的擴(kuò)大切除術(shù) 6Rr紅軟基地
根據(jù)病理報(bào)告中腫瘤的最大厚度決定擴(kuò)大切除范圍。6Rr紅軟基地
病灶最大厚度≤1.0mm時(shí)，切緣1cm；6Rr紅軟基地
厚度在1.01-2mm時(shí)，切緣應(yīng)當(dāng)為2cm；6Rr紅軟基地
厚度在＞2mm時(shí)，切緣應(yīng)大于2cm。6Rr紅軟基地
當(dāng)厚度＞4mm時(shí)，許多學(xué)者認(rèn)為切緣應(yīng)至少3cm，但就這一點(diǎn)尚未達(dá)成共識(shí) 6Rr紅軟基地
Principles of surgical margins for wide excision of primary melanoma6Rr紅軟基地
（四）區(qū)域淋巴結(jié)清掃6Rr紅軟基地
SLNB或淺表淋巴結(jié)B超證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。6Rr紅軟基地
腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)不少于15個(gè)；6Rr紅軟基地
頸部淋巴結(jié)清掃數(shù)不少于15個(gè)；6Rr紅軟基地
腹股溝淋巴結(jié)清掃數(shù)應(yīng)該不少于10個(gè)；如腹股溝區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)≥3個(gè)， 應(yīng)選擇性行髂骨和閉孔肌淋巴結(jié)清掃。6Rr紅軟基地
如果盆腔CT提示或Cloquet淋巴結(jié)陽(yáng)性也應(yīng)行髂骨和閉孔肌淋巴結(jié)清掃6Rr紅軟基地
（五）根據(jù)分期決定下一步治療：輔助治療還是全身治療6Rr紅軟基地
如果手術(shù)能達(dá)到無(wú)瘤狀態(tài)的（包括IV期患者），應(yīng)行手術(shù)清除所有病灶，然后根據(jù)術(shù)后患者的危險(xiǎn)度決定輔助治療。6Rr紅軟基地
2.   如果手術(shù)不能達(dá)到無(wú)瘤狀態(tài)，則不宜行手術(shù)，而應(yīng)行全身治療。6Rr紅軟基地
六、輔助治療6Rr紅軟基地
IA－IB期的患者為低�；颊�，手術(shù)治療95－100％可治愈，無(wú)需術(shù)后輔助治療，主要以病因預(yù)防為主。6Rr紅軟基地
IIA－IIIA期的患者為中－高�；颊撸�25％左右的患者存在復(fù)發(fā)、死亡的風(fēng)險(xiǎn)。推薦做輔助治療輔助治療：高劑量干擾素（IFNa-2b）。6Rr紅軟基地
輔助治療的方案6Rr紅軟基地
低劑量和中等劑量干擾素不能改善生存6Rr紅軟基地
WHO多個(gè)中心的首個(gè)隨機(jī)研究顯示，應(yīng)用低劑量和中等劑量干擾素不提高總生存（35%vs37%）。6Rr紅軟基地
FCGM試驗(yàn)中位隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，輔助低劑量干擾素治療可提高RFS，并有增加OS的趨勢(shì)。6Rr紅軟基地
AMMCG的前瞻性隨機(jī)研究也顯示可以延長(zhǎng)DFS (P =0.02) 。6Rr紅軟基地
2004-2005年針對(duì)IIB 和III期的兩項(xiàng)試驗(yàn)均是陰性結(jié)果，AIM HIGH 研究顯示低劑量干擾素沒(méi)有提高RFS和OS，EORTC 18952試驗(yàn)應(yīng)用中等劑量干擾素也沒(méi)有提高PFS。 6Rr紅軟基地
高劑量干擾素（High-Dose Interferon，HDI）：6Rr紅軟基地
三個(gè)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)HDI對(duì)高危MM（IIB 和III期）的輔助治療。6Rr紅軟基地
ECOG 1684試驗(yàn) 中位隨訪6.9年時(shí)，應(yīng)用HDI組明顯提高了總生存，但是隨訪到12.6年時(shí)兩組的OS卻沒(méi)有顯著的差別(HR 1.22; P2 = 0.18)，而HDI組明顯提高了RFS。6Rr紅軟基地
ECOG 1690試驗(yàn)中，同樣也觀察到HDI組RFS的優(yōu)勢(shì)，卻沒(méi)有提高OS。6Rr紅軟基地
E1694試驗(yàn)比較了HDI和試驗(yàn)性疫苗GMK，隨訪2年觀察到HDI組顯著提高了RFS (HR 1.33; P2 = 0.006) 和 OS (HR 1.32; P2 = 0.04)6Rr紅軟基地
Kirkwood等集合分析這三個(gè)臨床試驗(yàn)，輔助應(yīng)用 HDI可以延長(zhǎng)高�；颊叩腞FS（ P = 0.006) ，卻沒(méi)有延長(zhǎng)OS。而且在HDI組發(fā)生了嚴(yán)重的和/或不可逆的不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)影響了患者的生活質(zhì)量。6Rr紅軟基地
EFS by Dose of IFN6Rr紅軟基地
EFS by Duration Tx6Rr紅軟基地
OSincluding E1694 (HDI vs GM2)6Rr紅軟基地
HDI 短療程vs  長(zhǎng)療程6Rr紅軟基地
2007年ASCO報(bào)道的一項(xiàng)III期臨床隨機(jī)試驗(yàn)顯示了4周大劑量IFNα-2b與1年IFNα-2b治療結(jié)果相當(dāng)。6Rr紅軟基地
1998～2004 年，6Rr紅軟基地
共入組378例術(shù)后無(wú)病灶的高危惡黑6Rr紅軟基地
分別應(yīng)用IFNα-2b 1500萬(wàn)iu/m2 iv gtt d1-5 Qw×4w，和IFNα-2b 1500 萬(wàn)iu/m2 d1-5 QW×4w續(xù)貫IFNα-2b 1000 萬(wàn)iu tiw×48w。6Rr紅軟基地
中位觀察時(shí)間為51m，6Rr紅軟基地
結(jié)果：  6Rr紅軟基地
中位DFS分別為32 m vs 31m（P＝0.836），6Rr紅軟基地
OS為61m vs 63m（P＝0.44）。6Rr紅軟基地
40%患者因毒性中斷治療，G3 和G4 毒性分別為12%和45% ，長(zhǎng)療程的3/4度血液學(xué)毒性、神經(jīng)毒性明顯增加6Rr紅軟基地
優(yōu)勢(shì)人群？6Rr紅軟基地
Ⅱ和Ⅲ期輔助治療的選擇6Rr紅軟基地
對(duì)Ⅱ和Ⅲ期惡黑患者是否使用輔助性高劑量α2b干擾素需根據(jù)個(gè)人情況并與患者談明可能的益處和副作用。6Rr紅軟基地
極高�；颊叩妮o助治療模式仍然在進(jìn)一步嘗試中， 故4周大劑量IFNα-2b也應(yīng)作為首選方案。 6Rr紅軟基地
HDI的用法6Rr紅軟基地
目前推薦中高危患者術(shù)后至少采用一個(gè)月的大劑量的a－2b干擾素治療，其劑量應(yīng)達(dá)到1500萬(wàn)U/m2/日，副作用基本可控制。6Rr紅軟基地
中國(guó)患者使用大劑量a－2b干擾素推薦：6Rr紅軟基地
采用300萬(wàn)U－600萬(wàn)U－900萬(wàn)U劑量爬坡，常規(guī)每日劑量1800萬(wàn)－2200萬(wàn)U，每周5天，共4周。之后改為900萬(wàn)U，3次/周，共11個(gè)月。6Rr紅軟基地
耐受良好。一周以內(nèi)白細(xì)胞下降多見(jiàn)，但停藥后恢復(fù)快，血小板降低少見(jiàn)。 6Rr紅軟基地
EORTC 18991: Long-term adjuvant pegylated interferon-alpha2b (PEG-IFN) compared to observation in resected stage III melanoma， final results of a randomized phase III trial.Negative  results2007ASCO  8504 #6Rr紅軟基地
Ulceration of primary melanoma and responsiveness to adjuvant interferon therapy: Analysis of the adjuvant trials EORTC18952 and EORTC18991 in 2，644 patients.6Rr紅軟基地
七、手術(shù)治療 6Rr紅軟基地
最重要的治療手段，適用于所有能夠切除干凈的患者。6Rr紅軟基地
Ⅰ期和Ⅱ期 應(yīng)根據(jù)病理報(bào)告中腫瘤的最大厚度決定擴(kuò)大切除范圍。如曾行腫瘤活檢術(shù)或邊緣切除術(shù)者應(yīng)行擴(kuò)大切除術(shù)，并考慮前哨淋巴結(jié)活檢。6Rr紅軟基地
特殊部位的黑色素瘤（如顏面部、足跟、足趾等特殊部位）應(yīng)在按要求擴(kuò)大切除腫瘤的前提下，再考慮美容及功能的需求。6Rr紅軟基地
在擴(kuò)大切除充分的前提下，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免植皮.6Rr紅軟基地
（二）Ⅲ期6Rr紅軟基地
原發(fā)病灶擴(kuò)大切除同時(shí)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。6Rr紅軟基地
Ⅲ期中的移行轉(zhuǎn)移患者表現(xiàn)為一側(cè)肢體原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)之間的皮膚、皮下和軟組織內(nèi)的腫瘤多發(fā)廣泛轉(zhuǎn)移，手術(shù)難以切除干凈。6Rr紅軟基地
推薦采用肢體隔離熱灌注化療（ILP）或者肢體隔離熱輸注化療（ILI。 6Rr紅軟基地
（三）Ⅳ期6Rr紅軟基地
對(duì)原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行完全手術(shù)切除可改善生存。6Rr紅軟基地
SWOG9430試驗(yàn)26研究了18個(gè)中心77例Ⅳ期患者6Rr紅軟基地
病灶完全切除后的中位生存達(dá)21個(gè)月，5年存活率達(dá)15%；6Rr紅軟基地
而全身治療的平均生存僅6-8月，5年生存率小于5%。6Rr紅軟基地
對(duì)原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行完全手術(shù)切除可改善生存6Rr紅軟基地
2008年ASCO報(bào)道了手術(shù)治療黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后報(bào)告，6Rr紅軟基地
回顧性分析從1991年至今的900例肝轉(zhuǎn)移的患者，6Rr紅軟基地
共54例接受了手術(shù)，6Rr紅軟基地
結(jié)果： 6Rr紅軟基地
 與未手術(shù)組相比，中位OS分別為29m：7m，6Rr紅軟基地
5 年OS率分別為33%：5%6Rr紅軟基地
有可能手術(shù)獲益的Ⅳ期患者的特征：6Rr紅軟基地
Duke大學(xué)：945例M1b期患者手術(shù)與否的生存期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)組的中位生存明顯長(zhǎng)于非手術(shù)組（20月 vs 7.2月）。獲益人群6Rr紅軟基地
轉(zhuǎn)移病灶能完整切除的，6Rr紅軟基地
轉(zhuǎn)移前DFS時(shí)間較長(zhǎng)（>36m），6Rr紅軟基地
轉(zhuǎn)移灶≤2個(gè)，6Rr紅軟基地
無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存期更長(zhǎng)。6Rr紅軟基地
八、放療 6Rr紅軟基地
MM對(duì)放療不敏感，6Rr紅軟基地
姑息治療手段：骨、腦轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃后殘留或復(fù)發(fā)和頭頸部MM患者（特別是鼻咽MM患者）。 6Rr紅軟基地
腦轉(zhuǎn)移的放療6Rr紅軟基地
全腦放療效果不佳，劑量通常為30GY/10f/2w，中位生存期僅為3.6－4.8個(gè)月6Rr紅軟基地
立體定向放療（X刀）或γ刀治療局控率較好，可延長(zhǎng)患者生存期。6Rr紅軟基地
九、全身治療6Rr紅軟基地
晚期黑色素瘤預(yù)后差，總體中位生存為7.5月，2年生存率15%，5年生存率約5%。 6Rr紅軟基地
M1a患者中位生存為15個(gè)月，6Rr紅軟基地
M1b為8個(gè)月，6Rr紅軟基地
肝、腦轉(zhuǎn)移為4個(gè)月，6Rr紅軟基地
骨轉(zhuǎn)移為6個(gè)月。6Rr紅軟基地
尚無(wú)有效的治療手段，一般以個(gè)體化的綜合治療為原則。6Rr紅軟基地
惡性黑色素瘤敏感的化療藥物6Rr紅軟基地
達(dá)卡巴嗪（DTIC）、6Rr紅軟基地
替莫咗胺（TMZ）、6Rr紅軟基地
鉑類、6Rr紅軟基地
長(zhǎng)春花堿、6Rr紅軟基地
紫杉醇（PTX）、6Rr紅軟基地
福莫司汀等，6Rr紅軟基地
DTIC、TMZ  RR 10-20%， PFS 6-8月，其他單藥 RR 8-10%。6Rr紅軟基地
替莫唑胺和福莫斯汀，能透過(guò)血腦屏障，對(duì)腦轉(zhuǎn)移有治療和預(yù)防作用，在歐洲和北美很多國(guó)家推薦用于MM的一線治療。 6Rr紅軟基地
聯(lián)合化療6Rr紅軟基地
老方案6Rr紅軟基地
CVD:6Rr紅軟基地
Dartmouth方案等6Rr紅軟基地
在RR有優(yōu)勢(shì)，但多中心隨機(jī)對(duì)照的III期臨床研究卻顯示，與DTIC單藥相比，這些方案增毒不增效，更無(wú)生存優(yōu)勢(shì)。 6Rr紅軟基地
新方案：PC6Rr紅軟基地
PC方案作為一線治療17例晚期MM患者的II期臨床結(jié)果。6Rr紅軟基地
PTX 175mg/m2，CBP AUC 7.5，每3周重復(fù)6Rr紅軟基地
結(jié)果：疾病控制率67%（PR 20%+SD 47% ），但G3/4血液學(xué)毒性高達(dá)64%。6Rr紅軟基地
日前PC方案（或聯(lián)合順鉑）已被NCCN作為晚期黑色素瘤的治療選擇之一。 6Rr紅軟基地
Combination of paclitaxel and carboplatin as second-line therapy for patients with metastatic melanoma.6Rr紅軟基地
31 pts，6Rr紅軟基地
median of 2 previous regiments (29; 94%) having failed prior TMZ DTIC.6Rr紅軟基地
weekly paclitaxel (at a dose of 100 mg/m(2)) and CBP(area under the curve 2) on Days 1， 8， and 15 of a 28-day cycle.6Rr紅軟基地
PR 26%， SD19%; CBR 45%. 6Rr紅軟基地
PFS  3 mths，  OS  7.8 mths. 6Rr紅軟基地
生物化療---化療聯(lián)合IL-2和/或IFN meta分析6Rr紅軟基地
18個(gè)臨床研究6Rr紅軟基地
2500例患者，6Rr紅軟基地
11個(gè)為化療+IFN的對(duì)照研究，6Rr紅軟基地
8個(gè)為化療+IL-2+IFN的對(duì)照研究，6Rr紅軟基地
結(jié)果:CR，PR和ORR明顯高于單純化療組，有效率為20-48%但均未延長(zhǎng)OS。6Rr紅軟基地
新的生物化療6Rr紅軟基地
TMZ聯(lián)合IFN與TMZ單藥比較的多中心隨機(jī)對(duì)照III期研究：6Rr紅軟基地
共入組271例晚期MM6Rr紅軟基地
聯(lián)合組：TMZ 200mg/m2/d d1-5 Q28d，6Rr紅軟基地
                     IFN-α5 Mu/m2 d1，3，5 Qw，6Rr紅軟基地
單藥組：TMZ 200mg/m2/d d1-5 Q28d，6Rr紅軟基地
結(jié)果：聯(lián)合組有效率明顯高于單藥組（24.1% vs 13.4%，P=0.036），中位生存無(wú)差別（9.7 vs 8.4m，P>0.05）。 6Rr紅軟基地
（三）免疫治療 6Rr紅軟基地
1．IFN-α不被推薦作為Ⅳ期黑色素瘤的單藥治療。6Rr紅軟基地
主要依據(jù)的是一些較早的臨床試驗(yàn)，相比較近年的研究，其評(píng)價(jià)方法及結(jié)果確認(rèn)都缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。6Rr紅軟基地
有關(guān)IFN-α聯(lián)合單藥或多藥化療藥物的早期研究表明其優(yōu)于IFN-α單藥治療，但其后的隨機(jī)試驗(yàn)卻并未能發(fā)現(xiàn)這種優(yōu)勢(shì)。6Rr紅軟基地
因此，除了可能將其應(yīng)用于含IL-2的生物化療，IFN-α通常不被推薦作為進(jìn)展期黑色素瘤的單藥或與化療聯(lián)合治療。6Rr紅軟基地
黑色素瘤治療最有價(jià)值的含IFN-α的聯(lián)合方案，很可能是與其他免疫治療，如多肽疫苗等，按合理次序聯(lián)合用于輔助治療。 6Rr紅軟基地
2．高劑量白介素-2（IL-2）6Rr紅軟基地
仍是Ⅳ期黑色素患者的較佳選擇之一6Rr紅軟基地
高劑量IL-2（600，000-720，000IU/kg 靜脈 每8小時(shí)，共14次，休息9天后重復(fù)）在治療期間具有較大的毒副作用，需要住院治療。6Rr紅軟基地
RR可達(dá)20%，約半數(shù)的有效患者能夠持續(xù)完全緩解最長(zhǎng)達(dá)5年6Rr紅軟基地
最重要的問(wèn)題是如何在高劑量IL-2治療之前，能夠預(yù)測(cè)是哪些患者有可能從這一治療中獲益。6Rr紅軟基地
低劑量IL-26Rr紅軟基地
低劑量IL-2方案治療黑色素瘤患者的臨床試驗(yàn)未能證明其能夠使患者獲益。6Rr紅軟基地
3. 樹(shù)突狀細(xì)胞（ DC）疫苗可嘗試 6Rr紅軟基地
I/IIa臨床試驗(yàn): 1999.3-2005.2入組70例晚期MM連續(xù)DC治療的生存資料。結(jié)果顯示DC疫苗安全性良好，隨訪至2006.12，中位OS為46m，尚存活15例，其中5例CR，2例PR，8例帶瘤存活。6Rr紅軟基地
Dillman等人報(bào)道，55例晚期MM平均接受7.4次DC疫苗治療，可評(píng)價(jià)例數(shù)53例，中位隨訪時(shí)間30月，中位PFS時(shí)間7.1m，其中24例仍未進(jìn)展，OS未達(dá)。其中20例患者生存期為2.5-5年不等。6Rr紅軟基地
Banchereau等于1999–2000年用腫瘤多肽負(fù)載的DC治療了18例IV期MM的患者，長(zhǎng)期生存分析發(fā)現(xiàn)，DC疫苗治療明顯延長(zhǎng)了患者的中位總生存期。6Rr紅軟基地
2005年2月FDA批準(zhǔn)了DC疫苗DC-Mel Vac疫苗用于IV期黑色素瘤患者的治療。 6Rr紅軟基地
4．靶向治療是未來(lái)的主要方向 6Rr紅軟基地
黑色素瘤細(xì)胞存在B-raf，N-ras和C-Kit等基因變異，針對(duì)其表達(dá)產(chǎn)物的各類單抗、反義核酸和多靶點(diǎn)激酶抑制劑已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用于臨床治療6Rr紅軟基地
早期臨床研究結(jié)果顯示，靶向藥物單藥療效不理想，聯(lián)合化療后療效增高，索拉非尼、舒尼替尼、貝伐單抗、格列衛(wèi)、抗CTLA-4單抗、抗BCL-2等藥物已進(jìn)入了臨床實(shí)踐階段；6Rr紅軟基地
索拉非尼聯(lián)合DTIC的II期研究延長(zhǎng)了PFS ，但是III期的結(jié)果是陰性的。6Rr紅軟基地
在有效率方面取得陽(yáng)性結(jié)果的有抗BCL-2單抗聯(lián)合DTIC的III期臨床研究。6Rr紅軟基地
C-kit變異在肢端和粘膜黑色素瘤中表達(dá)率國(guó)外報(bào)道約30~40% ，已有多個(gè)格列衛(wèi)治療C-kit突變患者獲顯效的個(gè)案報(bào)道。6Rr紅軟基地
國(guó)內(nèi)多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)，包括DTIC聯(lián)合恩度，以及DTIC 聯(lián)合索拉非尼一線治療晚期黑色素瘤的研究。6Rr紅軟基地
Phase I study of PLX4032: V600E BRAF mutation as a therapeutic target6Rr紅軟基地
Background:6Rr紅軟基地
 PLX4032 is an oral， selective inhibitor of the oncogenic V600E mutant BRAF kinase. 6Rr紅軟基地
V600E BRAF is the most common kinase mutation in melanoma (60%)， also found in colorectal carcinomas (10%)， most anaplastic and papillary thyroid carcinomas， and low-grade serous ovarian carcinomas. 6Rr紅軟基地
Methods: 6Rr紅軟基地
Phase I， dose-escalation study designed 6Rr紅軟基地
 maximum tolerated dose (MTD)， 6Rr紅軟基地
safety， 6Rr紅軟基地
pharmacokinetic (PK) / pharmacodynamic (PD)， 6Rr紅軟基地
and efficacy6Rr紅軟基地
Results: 6Rr紅軟基地
N=54 : MM (n=49)， thyroid (n=3)， rectal (n=1)， or ovarian carcinoma (n=1).6Rr紅軟基地
 26 pts received doses from 100 mg BID to 1600 mg BID6Rr紅軟基地
5 of the 7 BRAF V600E+ pts treated at > 240 mg BID had tumor regression， up to 83%， with 1 confirmed PR and 1 unconfirmed PR (too early);6Rr紅軟基地
2 of 4 pts with unknown V600E status had tumor regression， up to 50%， with 1 confirmed PR;6Rr紅軟基地
2 BRAF wild-type pts had progressive disease.6Rr紅軟基地
All 7 pts with tumor regression remain PFS( 4 to 14 mon). 3 thyroid cancer pts with V600E mutations have tumor regression (range 9-16%) and are progression-free (4-7 months).6Rr紅軟基地
Conclusions 6Rr紅軟基地
Dose escalation of PLX4032 reached DLTs at 1120 mg BID. 720 mg BID is the current MTD， but 960 mg BID may be explored.6Rr紅軟基地
PLX4032 exhibits antitumor activity in V600E BRAF mutant tumors.6Rr紅軟基地
These observations confirm that V600E BRAF is a valid therapeutic target in human cancer.6Rr紅軟基地
A phase II study of imatinib mesylate for patients with advanced MM harboring somatic alterations of KIT6Rr紅軟基地
unresectable melanoma whose tumor harbored a 4q12 amp by FISH or mut in KIT 6Rr紅軟基地
IM 400 mg BID continually. 6Rr紅軟基地
Results: 6Rr紅軟基地
Of 81 pt tumors screened， 17 (21%) had a KIT mut or amp: 5/22 (23%) acral， 12/45 (27%) mucosal， 0/13 (0%) CSD， 0/1 (0%) unknown primary. 12 (15%) had a mut only; 4 (5%) had an amplification only; 1 (2%) had both. 6Rr紅軟基地
7 have been treated， with 5 currently evaluable for response. 6Rr紅軟基地
Median age: 64 yrs; 2 male/5 female; median KPS: 90 6Rr紅軟基地
median # of prior therapies: 1 (range， 0-4).6Rr紅軟基地
3 pts (43%) achieved a PR， 2 pts (28%) achieved SD). 6Rr紅軟基地
3 pts required a dose reduction to 400 mg QD for rash， GI toxicity and fatigue. 1 pt required a second dose reduction to 300 mg QD for visual changes.6Rr紅軟基地
Conclusions: 6Rr紅軟基地
21% of tumors are characterized by mut or amp of KIT.6Rr紅軟基地
The 3 responses observed have allowed expansion to the second stage of enrollment which is currently on-going.6Rr紅軟基地
小  結(jié)6Rr紅軟基地
臨床表現(xiàn)6Rr紅軟基地
預(yù)后6Rr紅軟基地
手術(shù)的價(jià)值6Rr紅軟基地
放療6Rr紅軟基地
輔助治療：HDI6Rr紅軟基地
姑息治療：化療（DTIC、替莫唑胺）、生物治療（高劑量IL-2/疫苗）、靶向治療進(jìn)展6Rr紅軟基地
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