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腎臟替代治療D3M紅軟基地
四外科  伍愛儀D3M紅軟基地
腎臟的生理功能包括D3M紅軟基地
排泄功能及內(nèi)分泌功能。D3M紅軟基地
           腎臟的排泄功能就是通過生成尿液達到排泄代謝廢物及外源性毒物；調(diào)控和保持內(nèi)環(huán)境理化因素相對穩(wěn)定。D3M紅軟基地
腎臟替代治療:（renal replacement therapy  RRT） D3M紅軟基地
腎透析 :                                腹膜透析及血液透析D3M紅軟基地
腎臟移植D3M紅軟基地
腹膜透析中的幾個相關問題D3M紅軟基地
腹膜透析（peritoneal dialysis PD） :D3M紅軟基地
            是利用腹膜的半透膜特性，通過在腹腔內(nèi)不斷更換透析液，在腹膜血管內(nèi)血漿與腹透液成分之間建立一定的濃度和滲透梯度，依賴透析彌散和超濾的作用，達到血液凈化的目的。D3M紅軟基地
腹膜透析的適應癥D3M紅軟基地
腎臟內(nèi)科：ARF、CRFD3M紅軟基地
內(nèi)科：嚴重電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈣），藥物難以糾正的代謝性酸中毒，充血性心力衰竭，體內(nèi)代謝紊亂—高尿酸、肝昏迷等。D3M紅軟基地
外科：急性壞死性胰腺炎、急性彌漫性腹膜炎、燒傷毒血癥D3M紅軟基地
其他：腫瘤—局部化療、腹腔內(nèi)化療，精神科—精神分裂癥，皮膚科—牛皮癬。D3M紅軟基地
腹膜透析的相對禁忌癥D3M紅軟基地
腹壁廣泛性感染及腹腔內(nèi)廣泛粘連；D3M紅軟基地
腹部手術后2-3天；D3M紅軟基地
腹腔內(nèi)巨大腫瘤、妊娠、疝氣、子宮脫垂、膈疝；D3M紅軟基地
嚴重肺部感染，腹壓增加，呼吸困難；D3M紅軟基地
嚴重休克。D3M紅軟基地
透析管及其插植方法D3M紅軟基地
透析管：Tenckhoff管至今仍被認為是最佳的透析管。雙滌綸套可避免漏液，防止感染，保持透析管通暢。滅菌裝置、O型管組、雙袋透析的發(fā)展，使感染的發(fā)生率進一步降低。透析管相容性改善，減少和避免了植管后透析管移位。D3M紅軟基地
插植方法：臍下3cm腹正中、正中線旁、麥氏切口。荷包縫合腹膜，將透析管放入膀胱（子宮）直腸窩。皮下隧道引出透析管。D3M紅軟基地
透    析   液D3M紅軟基地
           電解質(zhì)的成分和濃度要與正常血漿相似。目前的透析液多為無鉀透析液，以葡萄糖的濃度調(diào)整滲透壓。D3M紅軟基地
           透析液的研究進展注重于易調(diào)整的透析液濃度，增加透析液的營養(yǎng)，減少對腹膜的刺激及減少葡萄糖引起的高血糖、高血脂、心血管并發(fā)癥等。如：多聚糖、白蛋白等。 D3M紅軟基地
透     析    方   式D3M紅軟基地
間歇性腹膜透析（IPD）D3M紅軟基地
持續(xù)性非臥床的腹膜透析（CAPD）D3M紅軟基地
持續(xù)性循環(huán)式腹膜透析（CCPD）D3M紅軟基地
其他：夜間間歇性腹膜透析（NIPD）、潮式腹膜透析（TPD）、夜間潮式腹膜透析（NTPD）、間歇型全日腹膜透析（IWPD）等。D3M紅軟基地
間歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis IPD）D3M紅軟基地
適應癥：植管后1-14天；急性腎功能衰竭；高鉀、高鈉、水過多等需要迅速清除小分子物質(zhì)的情況下；肺、腦水腫；中毒。D3M紅軟基地
方法：每天8-10次，1小時/次，即：入液15分鐘—留腹30分鐘—出液15分鐘，注入500ml透析液封管。D3M紅軟基地
持續(xù)性非臥床的腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD） D3M紅軟基地
適應癥：無高分解狀態(tài)下的尿毒癥替代治療。D3M紅軟基地
方法：4-6次/天，2000ml/次，留腹4-6小時。每天透析液總量8000ml-10000ml。D3M紅軟基地
充分透析的指標D3M紅軟基地
一般狀態(tài)、營養(yǎng)良好，體力恢復，無不適感覺，有生活和工作能力。D3M紅軟基地
無水、電解質(zhì)和酸鹼平衡的明顯改變。D3M紅軟基地
血壓正常（使用或不使用降壓藥）。D3M紅軟基地
無尿毒癥的周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。D3M紅軟基地
尿素清除指數(shù)（KT/V1.7）增高，提高生存率D3M紅軟基地
停透的指標D3M紅軟基地
ARF：1、原發(fā)病灶祛除或控制。2、多尿期開始3天以上。3、病人無高分解代謝。試停透3天尿素氮、肌酐、鉀離子不升高。D3M紅軟基地
CRF：1、祛除了可逆因素或控制了原發(fā)病的活動。2、尿量>1000ml/天。3、試停透1周，非透析治療血鉀、鈉、血壓、尿素氮、肌酐、體重穩(wěn)定，無尿毒癥癥狀（留管觀察3~6個月）。Ccr>5ml/min。D3M紅軟基地
腹膜透析的常見并發(fā)癥D3M紅軟基地
腹膜炎：感染性、化學性、硬化性D3M紅軟基地
與透析管有關的并發(fā)癥D3M紅軟基地
與透析液有關的并發(fā)癥D3M紅軟基地
心血管并發(fā)癥D3M紅軟基地
肺部并發(fā)癥D3M紅軟基地
超濾失敗D3M紅軟基地
細菌性腹膜炎D3M紅軟基地
診斷標準：D3M紅軟基地
腹膜炎的癥狀和體征。D3M紅軟基地
透析液混濁，WBC>100個/mm3，N>75%.D3M紅軟基地
細菌培養(yǎng)陽性；D3M紅軟基地
      2項即可確診，WBC>500個/mm3，可以無培養(yǎng)。D3M紅軟基地
細菌性腹膜炎D3M紅軟基地
處理：D3M紅軟基地
立即留取標本送細菌培養(yǎng)：留取標本送常規(guī)和培養(yǎng)。D3M紅軟基地
CAPD改為IPD。不提倡透析液沖洗腹腔。D3M紅軟基地
減少高滲透析液使用。D3M紅軟基地
局部使用抗生素，中毒明顯時要全身用藥。D3M紅軟基地
加肝素4mg/L，防堵管及粘連。D3M紅軟基地
對癥：腹痛可用阿托品、顱痛定，也可以腹腔內(nèi)留200~300 ml透析液，然后再注入利多卡因0.2~0.3，轉(zhuǎn)動體位，半小時后再開始透析。D3M紅軟基地
血液透析的幾個相關問題D3M紅軟基地
HD的適應癥與相對禁忌癥D3M紅軟基地
HD中的并發(fā)癥及其防治D3M紅軟基地
其他血液凈化療法D3M紅軟基地
血液透析（hemodialysis HD）D3M紅軟基地
根據(jù)多南氏平衡原理：溶質(zhì)在半透膜的兩側濃度不等時，高濃度一側的溶質(zhì)，如果分子量較小，可通過半透膜向低濃度一側移動。透析器中擁有半透膜，當血液與透析液在兩側對流時，可排除體內(nèi)的毒素和過高的鉀，補充鹼基和鈣等，血液中的蛋白質(zhì)和細胞為大分子，不通過透析膜而丟失。D3M紅軟基地
通過增加透析液側的負壓和血液側的正壓，液體在壓力梯度作用下通過半透膜，從血漿到透析液中，達到排除體內(nèi)多余水分的目的D3M紅軟基地
適應癥與禁忌癥D3M紅軟基地
適應癥：同PD。D3M紅軟基地
相對禁忌癥：休克或低血壓；嚴重感染；嚴重貧血、出血；嚴重心臟并發(fā)癥如：心肌病有明顯心臟擴大、心功能不全以及嚴重心律失常；腦血管意外如：腦出血；未控制的嚴重糖尿��；大手術3天以內(nèi)；精神病或不合作者；晚期癌腫；極度惡液質(zhì)。D3M紅軟基地
透析方式D3M紅軟基地
12小時/周D3M紅軟基地
（4小時/次，3次/周）D3M紅軟基地
并發(fā)癥及其防治D3M紅軟基地
透析療法的醫(yī)學并發(fā)癥：血壓改變、心律失常、失衡綜合征、急性溶血、意識障礙、首次使用綜合征、透析性骨營養(yǎng)不良癥等D3M紅軟基地
透析液方面的合并癥：硬水綜合征、透析液濃度、溫度及負壓異常。D3M紅軟基地
技術合并癥：血路離斷、漏血、電導度報警、空氣栓塞、動、靜脈壓報警等。D3M紅軟基地
其他血液凈化療法D3M紅軟基地
血液濾過（hemofiltration，HF）D3M紅軟基地
血液灌流（hemoperfusion，HP）D3M紅軟基地
血漿置換（plasma exchange，PE）D3M紅軟基地
免疫吸附（immunoadsorption ，IA）D3M紅軟基地
高效透析（high-efficiency dialysis，HED）D3M紅軟基地
連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）D3M紅軟基地
血液濾過（hemofiltration， HF）D3M紅軟基地
           以血液濾過機驅(qū)動，將患者的血液引入具有良好相容性的半透膜的濾器中，當血液通過濾器時，血漿內(nèi)除大部分蛋白質(zhì)、細胞以外的溶質(zhì)及大量的水分被濾出，再用置換液補充。從而以對流的方式清除了血中代謝廢物及過多的水分。有利于中分子的清除，對心血管功能不穩(wěn)定的病人更佳。D3M紅軟基地
血液灌流（hemoperfusion ，HP）D3M紅軟基地
           血液借助體外循環(huán)，引入裝有固體吸附劑的容器中，以吸附清除某些內(nèi)源性和外源性的毒物，達到血液凈化的目的。如搶救急性毒、藥物中毒。D3M紅軟基地
血漿置換（plasma exchange ，PE）D3M紅軟基地
           將患者的血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)血漿分離器，分離血漿和細胞成分，棄去血漿，把細胞成分及所需補充的白蛋白、新鮮血漿及平衡液等輸入體內(nèi)，達到清除致病物質(zhì)的目的。D3M紅軟基地
免疫吸附（immunoadsorption  IA）D3M紅軟基地
            是指聯(lián)結抗原（或抗體）基質(zhì)從溶液中吸附并祛除內(nèi)源性或外源性致病因子，凈化血液從而達到治病的目的。用于重癥免疫性疾病如急進性腎炎、重癥狼瘡、腎移植超急性排異及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。D3M紅軟基地
腎移植中幾個內(nèi)科問題D3M紅軟基地
  腎臟移植（renal transplantation，RT）可替代腎臟的排泄及內(nèi)分泌功能，是最理想的腎臟替代治療。D3M紅軟基地
     認真選擇病人，做好移植前準備，及時診斷、處理腎移植排斥反應和一些內(nèi)科常見并發(fā)癥是提高移植病人和移植腎長期存活率的關鍵。D3M紅軟基地
腎移植受者的選擇D3M紅軟基地
原發(fā)病種類：原發(fā)性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、遺傳性腎炎、多囊腎、糖尿病腎病、痛風腎、狼瘡性腎炎、紫癜腎等。D3M紅軟基地
年齡：青、壯年為宜。D3M紅軟基地
受者健康狀況：心血管病；消化系潰瘍；感染。D3M紅軟基地
RT禁忌癥D3M紅軟基地
     惡性腫瘤、頑固性心衰、慢性呼吸衰竭、泌尿系先天性畸形、神經(jīng)源性膀胱、凝血機制紊亂、慢性難治性感染、活動性結核、嚴重肥胖、精神病等患者都不宜做RT。D3M紅軟基地
供者選擇D3M紅軟基地
20－50歲D3M紅軟基地
無腎臟病及可累及腎臟的疾病D3M紅軟基地
無惡性腫瘤D3M紅軟基地
無傳染病D3M紅軟基地
與受者ABO血型相容、T淋巴細胞毒交叉試驗陰性、抗淋巴細胞群體反應（PRA）陰性、HLA配型D3M紅軟基地
移植前受者的準備D3M紅軟基地
透析：從透析患者中選擇，提供好的術前準備，當移植腎失功時回到透析。D3M紅軟基地
組織配型：親屬供腎、尸體供腎D3M紅軟基地
免疫因素：ABO、淋巴細胞毒性試驗<10%。Dr抗原、 HLA配型、群體反應性抗體D3M紅軟基地
非免疫因素：供腎大、小；年齡；藥物腎毒性及冷、熱缺血時間的影響等D3M紅軟基地
移植腎排斥反應的診斷和治療D3M紅軟基地
排斥是造成RT失敗最主要原D3M紅軟基地
因，約占50%-70%。D3M紅軟基地
移植腎排斥反應的分類D3M紅軟基地
超急性排斥反應D3M紅軟基地
急性加速性排斥反應D3M紅軟基地
急性排斥反應D3M紅軟基地
慢性排斥反應D3M紅軟基地
超急性排斥反應D3M紅軟基地
             大部分發(fā)生在腎血管接通開放血流后數(shù)分鐘至1小時內(nèi)，少數(shù)見于移植后48小時內(nèi)，是不可逆反應。由于體內(nèi)存在抗HLA抗原細胞毒抗體有關。D3M紅軟基地
急性加速性排斥反應D3M紅軟基地
             發(fā)生于手術后2－5天之間。大部分與體內(nèi)有預存抗體有關，來勢兇猛，宜及早處理。預后與應用抗排異藥物的早、晚及劑量有關。D3M紅軟基地
急性排斥反應D3M紅軟基地
             多發(fā)生在移植后5天至30天。D3M紅軟基地
      為臨床最常見的排異反應，近50％尸體腎移植發(fā)生。D3M紅軟基地
      及時正確處理，都可以逆轉(zhuǎn)恢復正常。 D3M紅軟基地
慢性排斥反應D3M紅軟基地
              通常開始于移植后3個月。機制不清楚，免疫與非免疫因素同時參與。應預防在先，一旦發(fā)生治療將十分困難。D3M紅軟基地
免疫抑制劑的合理應用D3M紅軟基地
      同種異體RT獲得成功的關鍵是應用免疫抑制劑預防和治療排斥反應。鑒于RT受者需終身服用免疫抑制藥物，選擇高效、低毒的免疫抑制劑是保證受者順從性，提高移植腎長期存活率及減少并發(fā)癥的關鍵。D3M紅軟基地
常用的免疫抑制劑D3M紅軟基地
      潑尼松：強的松和MP。具有抗炎、抑制抗體生成及促進細胞凋亡的作用。其獨特的效用，目前尚無替代藥物，特別是在早期防治急性排斥反應中有較好療效。長期并發(fā)癥：誘發(fā)感染、高血壓、高血糖、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死等。目前國內(nèi)大部分單位一年后強的松均降至10mg/d，激素對超級及慢性排異無效。D3M紅軟基地
常用的免疫抑制劑D3M紅軟基地
      硫唑嘌呤（Aza）和霉酚酸酯（MMF）：均為抗代謝類免疫抑制劑，但它們的作用機理明顯不同。Aza競爭性抑制酶反應，通過多點作用阻斷嘌呤合成；MMF可逆性、非競爭性地抑制次黃嘌呤核苷酸阻斷鳥嘌呤核苷酸的新合成，阻斷DNA和RNA的合成，Aza有潛在骨髓抑制作用，存在明顯的肝毒性，而MMF對增殖的T、B細胞高度選擇性抑制，肝臟毒性輕微。因此，有條件以MMF代替Aza更為安全。 D3M紅軟基地
常用的免疫抑制劑D3M紅軟基地
環(huán)孢素A（CsA）：CsA問世以來，已作為RT術后最主要的免疫抑制劑。CsA可阻斷T細胞產(chǎn)生IL—2，干擾T淋巴細胞的活化。它不抑制造血也不影響巨噬細胞的功能，故有較少的感染發(fā)生率。D3M紅軟基地
其他：FK—506（免疫抑制作用為CsA的100倍）、抗人胸腺細胞免疫球蛋白（ATG）、抗淋巴細胞球蛋白（ALG）、單克隆抗體、雷帕霉素、雷公藤多苷等。D3M紅軟基地
腎移植術后內(nèi)科并發(fā)癥及其處理D3M紅軟基地
感染并發(fā)癥：為RT患者死亡的首位原因D3M紅軟基地
治療原則：D3M紅軟基地
高效抗生素，腎毒性！肝毒性！D3M紅軟基地
藥物相互作用！如酮康唑提高環(huán)孢素A血濃度，利福平加速環(huán)孢素A的肝臟代謝等。大劑量激素沖擊！長期使用廣譜抗生素！。D3M紅軟基地
腎移植術后內(nèi)科并發(fā)癥及其處理D3M紅軟基地
心血管并發(fā)癥： 50%死于心血管并發(fā)癥。D3M紅軟基地
消化系統(tǒng)并發(fā)癥D3M紅軟基地
血液系統(tǒng)并發(fā)癥D3M紅軟基地
泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥D3M紅軟基地
其他：無菌性股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、兒童生長遲緩、糖尿病、腫瘤、神經(jīng)精神并發(fā)癥。D3M紅軟基地
結   束   語D3M紅軟基地
      HD、PD能替代腎臟的排泄功能及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸鹼平衡的功能，提倡早期而充分透析。透析不等于腎臟，因為透析不能替代腎臟的內(nèi)分泌功能。延長病人存活期，提高生存質(zhì)量，降低死亡的關鍵是改善營養(yǎng)、有效防治并發(fā)癥和內(nèi)分泌替代治療。最理想的替代療法仍要考慮腎臟移植。D3M紅軟基地
思考題D3M紅軟基地
1、腹膜透析的原理是什么？（彌散與超濾）D3M紅軟基地
2、細菌性腹膜炎是透析最常見的并發(fā)癥，試述其常見臨床表現(xiàn)及診斷標準。D3M紅軟基地
診斷標準：D3M紅軟基地
A、腹膜炎的癥狀和體征。D3M紅軟基地
B、透析液混濁，WBC>100個/mm3，N>75%.D3M紅軟基地
C、細菌培養(yǎng)陽性；D3M紅軟基地
   2項即可確診，WBC>500個/mm3，可以無培養(yǎng)。D3M紅軟基地
3、腎臟移植的排異反應有哪幾種類型？D3M紅軟基地
超急性排斥反應D3M紅軟基地
急性加速性排斥反應D3M紅軟基地
急性排斥反應D3M紅軟基地
慢性排斥反應D3M紅軟基地
謝   謝          2008年5月D3M紅軟基地

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