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睪丸扭轉(TT)YiE紅軟基地
溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科   黃偉平YiE紅軟基地
臨床資料YiE紅軟基地
2006年-2011.3我院共收治睪丸扭轉45例。YiE紅軟基地
年齡：13-39歲，平均19.5歲YiE紅軟基地
發(fā)病就診時間：3h-28天YiE紅軟基地
左側：36例YiE紅軟基地
右側：9例AYiE紅軟基地
45例病例均行手術探查YiE紅軟基地
手術復位——10例，病程<10hYiE紅軟基地
行睪丸切除——病程>10h（33例）；<10h(2例)YiE紅軟基地
定 義YiE紅軟基地
睪丸順精索縱軸旋轉造成其血流供應受阻、減少或中斷引起的睪丸缺血性病變，最終睪丸組織壞死，繼而發(fā)生睪丸萎縮。又稱精索扭轉。YiE紅軟基地
睪丸扭轉在25歲以下男性的發(fā)病率約為1/4000，占青少年陰囊急癥的16％～42％。YiE紅軟基地
分類YiE紅軟基地
一、鞘膜內睪丸扭轉：常見類型，與解剖異常有關YiE紅軟基地
      1.睪丸的引帶過長或缺如，睪丸細膜過長YiE紅軟基地
      2.睪丸鞘膜壁層在精索部位的止點高YiE紅軟基地
      3.鞘膜完全包繞了睪丸YiE紅軟基地
      4.隱睪、睪丸下降不全YiE紅軟基地
二、鞘膜外睪丸扭轉：較為少見，主要見于新生兒YiE紅軟基地
三、睪丸與附睪之間扭轉：少見YiE紅軟基地
診斷YiE紅軟基地
起病情況：睡眠中突然發(fā)生，占60-70%，可能與睡眠過程中陰莖勃起時提睪肌收縮有關；一部分患者發(fā)生于劇烈的活動、運動及性交后。YiE紅軟基地
年齡：二個高峰期，即新生兒期和13-18歲年齡段YiE紅軟基地
病因YiE紅軟基地
先天性畸形：局部解剖異常，如隱睪、鐘擺畸形（bell clapper deformity，BCD， 即解剖上睪丸缺乏正常鞘膜的包裹， 睪丸引帶缺如， 缺乏與壁層鞘膜的粘連， 鞘膜腔大， 鞘膜在精索上的止點較高， 精索活動度較大）YiE紅軟基地
性喚起、提睪肌劇烈收縮YiE紅軟基地
年齡YiE紅軟基地
環(huán)境溫度：低溫、低濕度YiE紅軟基地
外傷：4-8%YiE紅軟基地
腫瘤YiE紅軟基地
其他YiE紅軟基地
臨床表現(xiàn)YiE紅軟基地
疼痛YiE紅軟基地
腫脹YiE紅軟基地
陰囊皮膚YiE紅軟基地
睪丸上移YiE紅軟基地
其他癥狀：惡心、嘔吐，少數(shù)有低熱YiE紅軟基地
透光試驗陰性，提睪反射消失YiE紅軟基地
體格檢查YiE紅軟基地
體檢應包括腹部、腹股溝和陰囊及其內容物的仔細視診和觸診。YiE紅軟基地
睪丸扭轉時，睪丸明顯腫脹、壓痛并提高呈橫位，陰囊抬高試驗陽性（Prehn's征），睪丸可縮至腹股溝外環(huán)處。YiE紅軟基地
扭轉時間超過12小時，可見陰囊皮膚紅腫，而且睪丸與附睪的界限已捫不清楚。YiE紅軟基地
扭轉方向與程度YiE紅軟基地
方向：大多數(shù)由外側向中線旋轉YiE紅軟基地
扭轉程度：多為180-360度，文獻報道最大可達900度。YiE紅軟基地
左右睪丸的發(fā)病情況各家報道不一，有文獻報告左右兩側發(fā)病率一致，但多數(shù)文獻報道左側較右側扭轉常見。YiE紅軟基地
輔助檢查YiE紅軟基地
多普勒(CDFI)：敏感性86-100%，特異性100%，準確率可達97%。YiE紅軟基地
锝同位素掃描：敏感性80-100%，特異性89-100%YiE紅軟基地
MRI、超聲造影、灌注CT、CRP和ESR等等YiE紅軟基地
鑒別診斷YiE紅軟基地
急性睪丸附睪炎：鑒別要點（年齡、起病情況、疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、Prehn征、血白細胞等）YiE紅軟基地
睪丸附件扭轉：睪丸附件（90%男性可見到）、附睪附件（33%男性可見到）、旁睪、迷走管YiE紅軟基地
嵌頓疝YiE紅軟基地
睪丸缺血性疼痛：動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄，多見于老年人YiE紅軟基地
輸尿管結石YiE紅軟基地
急性闌尾炎YiE紅軟基地
治療YiE紅軟基地
手法復位YiE紅軟基地
手術探查YiE紅軟基地
手法復位YiE紅軟基地
有經驗的臨床醫(yī)師，在明確診斷睪丸扭轉后，如病史不超過6小時，局部水腫不甚明顯者，在鎮(zhèn)痛情況下可試行手法復位。YiE紅軟基地
方法是患者取平臥位，從其足側觀察，將患者左側睪丸順時針旋轉，右側睪丸逆時針旋轉。對病史超過6小時，局部水腫明顯的患者，不主張手法復位。YiE紅軟基地
復位成功的標志：睪丸位置下降，精索松弛，患者疼痛減輕，多普勒或同位素檢查血流恢復正常。YiE紅軟基地
手術探查YiE紅軟基地
如病史和體檢強烈支持睪丸扭轉的診斷，疼痛持續(xù)時間小于12小時時，可不必行其他輔助檢查，立即行手術探查。YiE紅軟基地
在臨床上不能得出明確診斷時，立即手術探查是診斷睪丸扭轉的“標準方法”，等待Doppler超聲檢查是錯誤的。手術越早，睪丸挽救率越高。YiE紅軟基地
Gatti等認為睪丸扭轉治療的黃金時期為4-8 h，睪丸扭轉超過12h則50%失睪，超過24h則90%失睪YiE紅軟基地
手術探查時睪丸的血運表現(xiàn)是決定行睪丸固定術或睪丸切除術的依據。YiE紅軟基地
血運表現(xiàn)：可用溫熱鹽水熱敷精索睪丸10-15min，促進血液循環(huán)，難以確定時可以切開睪丸白膜，觀察出血情況，若血供情況良好則需固定睪丸；若睪丸已無生機則應切除睪丸。YiE紅軟基地
對側睪丸是否需要固定？YiE紅軟基地
   目前意見不一，但基于有雙側睪丸同時或異時發(fā)生扭轉的報道，多數(shù)學者認為需同時進行對側睪丸固定為宜。YiE紅軟基地
扭轉與缺血的關系YiE紅軟基地
缺血的程度與扭轉的程度及持續(xù)的時間有關YiE紅軟基地
睪丸缺血1小時，損害時可逆的，對側睪丸無病損；YiE紅軟基地
扭轉5小時以內睪丸挽救率83%，10小時以內挽救率70%，大于10小時只有20%睪丸得到挽救。YiE紅軟基地
扭轉8-12小時，患側的睪丸將不可避免的發(fā)生萎縮，扭轉超過24小時，認為所有睪丸都沒有生機。約有68%被挽救睪丸發(fā)生繼發(fā)性萎縮，生精異常。YiE紅軟基地
單側睪丸扭轉(UTT)對對側睪丸的影響YiE紅軟基地
目前研究證明一側睪丸扭轉可致同側睪丸的組織學損傷，對側睪丸是否受損在解剖和生理方面都有爭議YiE紅軟基地
70％ 的睪丸扭轉患者，即使早期手法復位成功，仍出現(xiàn)精子總量減少、死精子及畸形精子增多等精液異常表現(xiàn)，不育的發(fā)生率高達10％ ～40％。YiE紅軟基地
睪丸扭轉對健側睪丸的損害是導致這一現(xiàn)象的重要原因之一。YiE紅軟基地
組織病理學YiE紅軟基地
生精上皮細胞凋亡（精母細胞、早期生精細胞、晚期 生精細胞及Sertoli細胞的凋亡）YiE紅軟基地
間質細胞萎縮YiE紅軟基地
精子生成減少，且形態(tài)異常YiE紅軟基地
支持細胞的病理改變YiE紅軟基地
機制YiE紅軟基地
自身免疫學說YiE紅軟基地
交感神經反射學說YiE紅軟基地
血流增多因素YiE紅軟基地
缺血-再灌注學說YiE紅軟基地
頂體酶釋放學說、對側睪丸先天異常學說、對側睪丸潛在性扭轉學說等。YiE紅軟基地
免疫因素YiE紅軟基地
許多研究表明單側睪丸扭轉／復位(T/D)對對側睪丸的損傷比扭轉睪丸的切除致對側睪丸損害更為嚴重。YiE紅軟基地
睪丸扭轉導致了一種免疫反應而損傷了對側的睪丸，扭轉睪丸切除后意味著去除了抗原刺激，反過來保護了對側睪丸，從而不讓損傷進一步發(fā)展。YiE紅軟基地
扭轉側睪丸復位后保留在體內是一種抗原，可能只會增加刺激而引起更多抗體的產生，從而加重了對側睪丸免疫介導的攻擊。YiE紅軟基地
Ryan等試驗研究結果支持了這一觀點，他們發(fā)現(xiàn)睪丸扭轉的大鼠表現(xiàn)出抗精子抗體生成的體液免疫被激活。YiE紅軟基地
Kosar等 認為男性生殖系統(tǒng)中存在防止精子細胞暴露于免疫系統(tǒng)的血睪屏障，這一屏障的破壞是男性產生抗精子抗體的首要原因。YiE紅軟基地
缺血因素YiE紅軟基地
許多學者認為對側睪丸的損傷是因為單側睪丸扭轉后對側睪丸血流的減少，從而引起對側睪丸缺血、缺氧，進而導致其病理學損傷。YiE紅軟基地
機制是什么呢？YiE紅軟基地
Otcu等 研究認為，單側睪丸扭轉導致交感神經興YiE紅軟基地
   奮， 刺激生殖股神經， 引起對側睪丸血管痙攣， 從YiE紅軟基地
   而導致對側睪丸組織血流的減少。YiE紅軟基地
血流增多因素YiE紅軟基地
部分學者觀察到T/D后對側睪丸灌注增多的現(xiàn)象，并由此導致了對側睪丸的損傷。YiE紅軟基地
Melikoglu等 和Tanyel等 分別用放射核素和電磁檢測血流的方法顯示單側睪丸扭轉后對側睪丸的血供增加。YiE紅軟基地
單側睪丸扭轉后對側睪丸的血是減少還是增加， 學者們的認識不一致。YiE紅軟基地
缺血-再灌注因素（I/R)YiE紅軟基地
 過量的氧自由基導致細胞膜和微粒體膜的脂質過氧化反應。膜上脂質過氧化物作用改變了膜的通透性、完整性和細胞的完整性，從而引起生殖細胞損傷YiE紅軟基地
目前研究熱點關注于睪丸的脂質氧化物，白細胞激活附壁，自由基釋放，細胞內鈣超載等，睪丸的缺血再灌注損傷被認為是脂質過氧化作用引起的，導致細胞膜受損，認為ROS 在細胞凋亡中起了關鍵作用。YiE紅軟基地
Turner 等認為再灌注損傷和氧化應激導致間質細胞功能喪失和生殖細胞的凋亡YiE紅軟基地
Moon 等也認為由于缺血再灌注損傷后表達增加的NOS 通過自分泌或旁分泌導致生精細胞的死亡YiE紅軟基地
Lysiak 等實驗發(fā)現(xiàn)線粒體內半胱氨酸天冬氨酸特異性蛋白酶9( caspase-9-dependent) 引起ROS 及細胞凋亡YiE紅軟基地
抗氧化作用和清除自由基的藥物YiE紅軟基地
牛磺酸、姜黃素、右泛醇、輔酶Q10、右美托咪啶、嗎啡、雙氯芬酸鈉、糖皮質激素、胰島素樣生長激素-1( IGF-1) 、百里醌( TQ) ，L-左旋肉堿、α 硫辛酸( LA) 、依達拉奉、瑞舒伐他汀、非肽類蛋白抑制劑甲磺酸加貝酯( GM) 、丙酮酸乙酯、磷酸二酯酶5 抑制劑YiE紅軟基地
目前研究發(fā)現(xiàn)睪丸扭轉后蛋白激酶B( Akt /protein kinase B，PKB) 和細胞外信號調節(jié)激酶( extracellular signal-regulated kinase，YiE紅軟基地
ERK) 、血管內皮生長因子、CD44、胰島因子3 ( Insl3) 等表達增加。Minutoli 等［47］認為胞外信號調節(jié)激酶3 ( MAPK3 /YiE紅軟基地
MAPK1) 在缺血再灌注損傷中表達增加，將來可以通過阻斷這一胞外信號傳導途徑來保護對側睪丸YiE紅軟基地
lnan等的對大鼠進行T/D的研究，結果顯示，T/D組的MAD比單純扭轉組明顯增多，而MDA是一種氧化誘導劑，能增加睪丸組織的損傷，因此認為I/R在加重對側睪丸的損傷中起了重要作用。YiE紅軟基地
哺乳動物的睪丸對氧化應激高敏感性，在人類生精細胞的病理學改變中起非常重要的作用。因此，他們認為對側睪丸損傷的一個可能的原因是扭轉／復位引起的I／R氧自由基增加而導致的。YiE紅軟基地
在行手術前給予小劑量的PDE-5抑制劑，可保護睪丸組織的細胞損傷。YiE紅軟基地
Yıldız H， Durmus AS， Simşek H， Yaman M.       Dose-dependent protective effect of sildenafil citrate on testicular injury after torsion/detorsion in rats.YiE紅軟基地
總結YiE紅軟基地
T/D對對側睪丸的影響已為廣大學者所關注。大多數(shù)研究表明， T/D會對對側睪丸造成病理學損傷，但是這一損傷的機制還未完全明確。 T/D致對側睪丸的損傷，尤其是損傷機制和治療方法有待進一步的研究。YiE紅軟基地
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