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- 2016-06-13
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- 職業(yè)PPT
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這是一個關(guān)于護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題PPT課件,主要介紹了醫(yī)囑的法律效力、醫(yī)囑的分類、長期醫(yī)囑的概念、規(guī)范的長期醫(yī)囑單設(shè)計及內(nèi)容等。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。是根據(jù)患者病情制訂的診療計劃,是護士執(zhí)行各項治療的依據(jù)。醫(yī)囑由醫(yī)生護士共同完成。醫(yī)囑根據(jù)其有效時間和下達途徑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑等,歡迎點擊下載護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題PPT課件哦。
護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題PPT課件是由紅軟PPT免費下載網(wǎng)推薦的一款職業(yè)PPT類型的PowerPoint.
護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問 題
關(guān)于醫(yī)囑
醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。
是根據(jù)患者病情制訂的診療計劃,是護士執(zhí)行各項治療的依據(jù)。
醫(yī)囑由醫(yī)生護士共同完成。
醫(yī)囑的法律效力
醫(yī)囑也是《醫(yī)療事故處理條例》所規(guī)定的法庭證據(jù)。
《侵權(quán)責任法》的實施,已沒有主觀病歷和客觀病歷之分,患方可以復印所有的病歷資料!
發(fā)生糾紛的病歷中任何一個地方(包括醫(yī)囑)被發(fā)現(xiàn)作假,整份病歷就會失去法律效力,醫(yī)療機構(gòu)就會被直接推定有錯—負全責!
醫(yī)囑的分類
醫(yī)囑根據(jù)其有效時間和下達途徑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑等
口頭醫(yī)囑、書面醫(yī)囑
長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑
長期醫(yī)囑的概念
長期醫(yī)囑是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑,有效時間在24小時以上,當醫(yī)生注明停止時間后失效
規(guī)范的長期醫(yī)囑單設(shè)計及內(nèi)容
長期醫(yī)囑包括患者姓名、科別、床號、住院(病歷)號、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名
長期醫(yī)囑內(nèi)容的下達順序
疾病護理常規(guī)、護理級別、飲食、病重或病危(非病重病危不寫)、體位要求、特殊處理(監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸Q2h、記錄出入量、霧化等) 、常用口服藥、注射用藥、靜脈用藥。
臨時醫(yī)囑的概念
臨時醫(yī)囑指一次完成的醫(yī)囑,有效時間在24小時內(nèi),一般僅執(zhí)行一次。包括診斷性的一次性檢查、處置、臨時用藥。
有的臨時醫(yī)囑限定執(zhí)行時間,如會診、手術(shù)、檢驗、X線攝片及各項特殊檢查等;
有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行,如阿托品0.5mg 肌注,st。
出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時醫(yī)囑。
規(guī)范的臨時醫(yī)囑單設(shè)計及內(nèi)容
臨時醫(yī)囑的項目包括患者姓名、科別床號、住院(病歷)號、頁碼、日期、下達醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。
臨時醫(yī)囑內(nèi)容包括各種醫(yī)技檢查、臨時處置、臨時治療、病危病重、出院、轉(zhuǎn)床等執(zhí)行記錄。
醫(yī)囑單在病歷中的排列位置
運行病歷中醫(yī)囑單的排列順序:
體溫單→長期醫(yī)囑單→臨時醫(yī)囑單
排在正數(shù)第二、三位。(按頁數(shù)順序逆排)
出院病歷中醫(yī)囑單的排列順序:
------長期醫(yī)囑單→臨時醫(yī)囑單→體溫單 排在倒數(shù)第二、三位。(按頁數(shù)順序順排)
關(guān)于執(zhí)行醫(yī)囑
資質(zhì):取得護士執(zhí)業(yè)資格的注冊護士方可處理和執(zhí)行醫(yī)囑
執(zhí)行醫(yī)囑是護理人員實施治療、護理主要職責,其正確與否直接關(guān)系到患者的療效、安全和康復
臨床工作中常見的醫(yī)囑問題
一、醫(yī)生、護士字跡潦草不規(guī)范
二、醫(yī)囑不規(guī)范、劑量不清楚
三、部分護理治療未上長期醫(yī)囑執(zhí)行單。
如:“霧化吸入”、“膀胱沖洗”等。
四、取消醫(yī)囑不規(guī)范。
臨床工作中常見的醫(yī)囑問題
五、臨時醫(yī)囑未簽字或代替執(zhí)行醫(yī)囑
者簽字現(xiàn)象普遍
六、處理見習期未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資
格,又未經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽字的
醫(yī)囑
七、醫(yī)師開醫(yī)囑時間隨意性強
臨床工作中常見的醫(yī)囑問題
八、漏執(zhí)行醫(yī)囑:
(1)護士執(zhí)行時未逐行審閱
(2)醫(yī)師下達醫(yī)囑后與護士溝通不及時
(3)醫(yī)師忘開醫(yī)囑
九、執(zhí)行錯誤醫(yī)囑或重復執(zhí)行醫(yī)囑
(1)醫(yī)生責任心、專業(yè)知識缺乏
(2)護士過份信任、知識缺乏,未能辨析出醫(yī)囑中
的錯誤
(3)因工作忙讓實習醫(yī)生代下醫(yī)囑
(4)隨意執(zhí)行口頭醫(yī)囑,又未及時補醫(yī)囑或未及時
簽字
臨床工作中常見的醫(yī)囑問題
十、醫(yī)護溝通不到位。皮試結(jié)果未
及時反饋;外科醫(yī)生上手術(shù)臺
后,醫(yī)囑有偏差,醫(yī)、護不能
及時溝通造成醫(yī)囑的執(zhí)行延誤
十一、收費錯誤
護士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題
一、對醫(yī)囑概念模糊、隨意執(zhí)行。如:
口頭醫(yī)囑的監(jiān)控薄弱,多表現(xiàn)在夜
間或獨立值班時,當患者出現(xiàn)不
適,報告當班醫(yī)師,而后者拒絕探
視,從護士或陪護口中了解癥狀
后,給護士下達口頭醫(yī)囑,礙于情
面,護士未認真履行自已的監(jiān)督職
責,隨意執(zhí)行,事后未及時督促醫(yī)
師補開醫(yī)囑。
護士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題
二、用藥過程中出現(xiàn)不良反應(yīng),未及時停
止醫(yī)囑,護士繼續(xù)執(zhí)行引起病情變化。
三、因檢查、轉(zhuǎn)院、出院等特殊情況,醫(yī)
生醫(yī)囑不規(guī)范,導致護患糾紛。
四、無醫(yī)囑,擅自處理。
五、執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑、對違規(guī)醫(yī)囑識別能
力差,安全意識談薄。
護士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題
六、執(zhí)行時間有誤
七、項目填寫不全
(1)不及時填寫執(zhí)行時間造成重復執(zhí)行
(2)藥敏未及時填寫實試結(jié)果。
八、電子醫(yī)囑常見輸入問題,忽視查對制度
輸入對象錯誤;輸入藥物名稱、單位、
用法、劑量錯誤;醫(yī)囑多輸或少輸入
發(fā)生相關(guān)醫(yī)囑不良事件的原因分析
1、對醫(yī)囑重要性認識不足,制度落實不到位
2、法律意識淡薄 對《護士條例》、《醫(yī)療
事故處理條例》學習掌握不夠,對怎樣防
止醫(yī)療糾紛未引起充分重視。
發(fā)生相關(guān)醫(yī)囑不良事件的原因分析
3、護士對違法、違規(guī)醫(yī)囑識別能力差,自我保
護意識差。
典型違規(guī)醫(yī)囑:藥物劑量錯誤、藥物濃度錯誤、 給藥途徑錯誤、藥物配物錯誤、溶媒使用錯誤、藥物名稱錯誤、醫(yī)囑對象錯誤、醫(yī)囑與病情不符、醫(yī)囑前后矛盾、漏開醫(yī)囑等
違規(guī)使用口頭醫(yī)囑
違規(guī)使用尚未認可的治療方法
發(fā)生執(zhí)行醫(yī)囑不良事件的原因分析
4、醫(yī)囑閱讀不詳查對不嚴,不能嚴格
把關(guān)
5、簽名簽時不嚴謹,缺乏三嚴作風
6、責任心差、粗心大意
7、忽略特殊情況下的醫(yī)囑執(zhí)行問題
8、護士缺乏基本藥學知識,臨床經(jīng)驗
不足
發(fā)生執(zhí)行醫(yī)囑不良事件的原因分析
9、護士對醫(yī)囑中問題習以為常。
10、醫(yī)生對醫(yī)囑中的問題不夠重視。
11、護士缺乏嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,將錯誤的
認識和人際關(guān)系應(yīng)用的工作當中,該
抵制的不良醫(yī)囑行為未抵制,該堅持
原則的未堅持。
存在的安全隱患
1、提高了護患糾紛的發(fā)生率
2、降低了護理工作的可信度
3、破壞了醫(yī)患之間嚴謹?shù)膮f(xié)作關(guān)系
4、降低了患者的滿意度
學習《侵權(quán)責任法》
自2002年起,醫(yī)療案件就適用舉證責任倒置,醫(yī)療機構(gòu)的舉證一直處于被動和壓力狀態(tài)。
《侵權(quán)責任法》對此做了改革,這對醫(yī)療機構(gòu)是一個好消息。但我們也要注意,當出現(xiàn)諸如“偽造”、“篡改”、“銷毀”病歷等情況時,則無須審查診療行為是否正確,直接推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯,必須承擔法律責任。而衡量“偽造”、“篡改”、“銷毀”的標準就是是否遵守法定書寫和修改制度。
學習《侵權(quán)責任法》
《侵權(quán)責任法》對醫(yī)療損害規(guī)定兩種舉證責任,即:
一般情況下由患者承擔過錯舉證責任,特殊情況下推定醫(yī)方有過錯,也就是加重醫(yī)方的舉證責任。
《侵權(quán)責任法》第58條就是過錯推定責任。
落實《護士條例》
《護士條例》護士義務(wù)中關(guān)于違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定成為護理管理的熱點。護士如執(zhí)行了違法違規(guī)醫(yī)囑有無責任?如有,將如何定性?兩方觀點:
A:護士執(zhí)行違法違規(guī)醫(yī)囑,明顯違背《護士條例》關(guān)于護士義務(wù)十七條之規(guī)定,應(yīng)承擔一切相應(yīng)后果。
B:如非明確錯誤醫(yī)囑,或者護士已經(jīng)提出疑問而由于醫(yī)師拒絕等原因而導致繼續(xù)執(zhí)行而產(chǎn)生后果,護士無責任。
落實《護士條例》
《護士條例》為護士應(yīng)對違法違規(guī)醫(yī)囑明確了應(yīng)對方向,相關(guān)案例則為護理管理敲響了警鐘,對違法違規(guī)醫(yī)囑的監(jiān)管勢在必行。否則,等待我們的,很可能會登上法律的審判臺。
落實《護士條例》
《護士條例》關(guān)于對違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定
明確指出護士對合作伙伴──醫(yī)生的診療方案具有監(jiān)管的責任。護士執(zhí)行有違反法律、法規(guī)、規(guī)章或診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的醫(yī)囑,由此產(chǎn)生后果的,護士應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。
醫(yī)生執(zhí)意不改,護士應(yīng)及時報告。若繼續(xù)執(zhí)行該錯誤醫(yī)囑導致后果的,護士同樣須承擔連帶責任。
落實《護士條例》
責任輕重判斷——行政處分:責令改正→給予警告→暫停執(zhí)業(yè)活動→吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書
造成醫(yī)療事故的,按照《醫(yī)療事故處理條例》相關(guān)規(guī)定處理。
規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與保障患者安全
臨床醫(yī)療工作是分別由幾個不同的工作職責崗位共同完成的,要保證每個環(huán)節(jié)安全無誤才能最后保證患者安全,所以無論在什么情況下,臨床各環(huán)節(jié)的人員有效配合和溝通是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)。
規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與保障患者安全
臨床工作中經(jīng)?捎龅揭恍┨厥馇闆r,如危重患者搶救時醫(yī)生來不及書寫醫(yī)囑;正在進行無菌操作,醫(yī)生不能書寫醫(yī)囑,而患者又急需處理;患者突然出現(xiàn)病情變化,醫(yī)生不能立即到達現(xiàn)場給患者緊急處理。在這些特殊情況下,醫(yī)生可以使用口頭醫(yī)囑。建立與完善醫(yī)護人員之間的有效溝通,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑,確;颊叩尼t(yī)療安全,對此要有嚴格的管理措施。
患者安全目標中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標
患者安全目標之二:嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。
主要措施:
1、在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間進行
有效溝通,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑,不使
用口頭或電話通知的醫(yī)囑。
2、只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊
情況下,對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)
囑,護士應(yīng)向醫(yī)生重述,在執(zhí)行時實
施雙重檢查。
患者安全目標中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標
患者安全目標之二:嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。
主要措施:
3、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時,接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話,進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。
患者安全目標中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標
患者安全目標之五:提高用藥安全
主要措施:
1、診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理規(guī)范。
2、有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范。
3、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)
有嚴格核對程序,且有簽字證明。
4、在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要
注意藥物配伍禁忌。
患者安全目標中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標
5、輸液操作規(guī)范與安全管理制度,有預(yù)防輸液
反應(yīng)措施,醫(yī)院能集中配制或病區(qū)有配制專
用設(shè)施。
6、病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度
和程序,醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察
制度和程序,且有文字證明。
7、臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥
的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服
務(wù)指導。
8、合理使用抗菌藥物。
《病歷書寫基本規(guī)范》對醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定
醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚、每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容、并注明下達時間,應(yīng)當具體到分鐘。
1.醫(yī)囑內(nèi)容及開始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書
寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚,每項醫(yī)囑
應(yīng)當只包含一個內(nèi)容,并注明下達時間,
采用24小時制應(yīng)當具體到分鐘。
2.靜脈輸入多種藥物時,應(yīng)合理分步開出醫(yī)
囑,護士嚴格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。
3.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時,應(yīng)當使用紅
色墨水標注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并
通知護士。
《病歷書寫基本規(guī)范》對醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定
4.長期醫(yī)囑(PRN醫(yī)囑)應(yīng)寫在長期醫(yī)囑欄
內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間;每
執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注
明執(zhí)行時間。
5.臨時醫(yī)囑有效時間在24小時內(nèi)。指定執(zhí)行的
臨時醫(yī)囑應(yīng)嚴格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。(即刻
醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘)。過期尚未執(zhí)
行則失效。每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注
明執(zhí)行時間并簽名。
護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑
因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時,醫(yī)生準確的下達,護士復述一便,醫(yī)護雙方確認無誤,雙重檢查,護士執(zhí)行。
護士執(zhí)行后將相關(guān)物品留存。(藥物、安瓿、藥瓶等,待搶救結(jié)束后核查)。
護士將執(zhí)行的口頭醫(yī)囑及時記錄于搶救記錄本中。
搶救結(jié)束后,醫(yī)師根據(jù)搶救記錄本據(jù)實補記醫(yī)囑,醫(yī)囑時間應(yīng)為搶救時下達時間。
護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑
1、建立執(zhí)行醫(yī)囑制度。對使用口頭醫(yī)囑的局限性要有正確的認識,突出搶救時的急需,而不是整個搶救過程和所有的搶救都需要,應(yīng)盡量縮小口頭醫(yī)囑的使用范圍和頻率。
2、做好口頭醫(yī)囑的管理醫(yī)生是關(guān)鍵,應(yīng)嚴格做到:清晰地讀出藥物名稱、劑量(不要用容量單位表示)、用藥途徑,復讀2遍以上確認。
護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑
3、護士是醫(yī)囑的直接執(zhí)行者,應(yīng)清楚地復述2遍以上醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認,現(xiàn)場有第二個人確定聽到了同樣的口頭醫(yī)囑后,應(yīng)直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證,以備核查。
護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑
4、應(yīng)在搶救結(jié)束后,盡快完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑的補記工作,在2h內(nèi)據(jù)實補記.
醫(yī)生離開搶救現(xiàn)場之前,應(yīng)及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名,執(zhí)行護士確認簽字后醫(yī)生方可離開。
5、特殊藥物,如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。
護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑
6、執(zhí)行口頭醫(yī)囑的用藥醫(yī)囑時不要把液體瓶、安瓿遺棄,以作為核對時使用。
7、建立雙方查對制度,確?陬^醫(yī)囑的正確實施,保證患者安全,同時確保醫(yī)療記錄和護理記錄的一致性。
嚴格執(zhí)行核心制度
執(zhí)行醫(yī)囑制度、查對制度、交接班制度、給藥制度、搶救工作制度、醫(yī)務(wù)人員溝通制度等
人人知曉制度
工作中落實
正確認識理解醫(yī)囑內(nèi)容
護士執(zhí)行醫(yī)囑時首先應(yīng)逐行審閱、辨別,當醫(yī)囑中有含糊不清的內(nèi)容或醫(yī)囑字跡不清楚、醫(yī)囑有疑問或違反超常規(guī)醫(yī)囑等,要及時與醫(yī)生溝通,查清無誤后方可執(zhí)行。必要是讓其更改醫(yī)囑。
病人對正執(zhí)行醫(yī)囑有疑問時,護士應(yīng)核實無誤后方可執(zhí)行。
護士在同一時間段有大量待處理醫(yī)囑時,應(yīng)首先判斷或與醫(yī)生做好溝通,根據(jù)醫(yī)囑的輕重緩級,合理及時的安排執(zhí)行順序,保證即刻醫(yī)囑以最快的速度執(zhí)行。
對執(zhí)行醫(yī)囑的范疇敢于堅持原則,不講人情觀念,認真履行自已的職責,才能杜絕在執(zhí)行醫(yī)囑過程中的安全隱患。
提高護士識別錯誤醫(yī)囑、違規(guī)醫(yī)囑的能力
科室經(jīng)常組織護士學習安全知識、相關(guān)的法律法規(guī)、《護士條例》 、《醫(yī)療事故處理條例》 、從法律的高度認識職業(yè)的責任、權(quán)利和義務(wù);用法律知識規(guī)范自已的護理行為,提高自我保護意識。
加強責任心教育
醫(yī)療護理工作是關(guān)系的患者生命安危的大事,醫(yī)生和護士的一點點疏忽,可能給患者帶來極大的損失,甚至付出生命的代價。教育護士,醫(yī)生開寫的醫(yī)囑、并未對患者的生命造成損害,而執(zhí)行不合法有缺陷的醫(yī)囑,一旦造成對患者的傷害,那就是直接責任人,護士就要面對患者的訴訟。
加強與醫(yī)護人員之間的溝通和協(xié)調(diào)性
記錄要規(guī)范化
藥物使用管理中產(chǎn)生的糾紛在護理糾紛中最為突出,約占到糾紛總數(shù)的60%,因此準確執(zhí)行醫(yī)囑、規(guī)范記錄、醫(yī)囑記錄單不出批漏十分重要,一旦有糾紛,醫(yī)囑記錄單是重要證據(jù)之一。
完善醫(yī)囑檢查質(zhì)控體系
每日核對醫(yī)囑不少于二次,護士長每周參與全核對不少于二次。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及時發(fā)現(xiàn)問題并及時處理,確保醫(yī)囑執(zhí)行的準確性
對不良的醫(yī)囑行為護士自覺抵制
護士長與科室主任、醫(yī)生作好溝通、整改工作。
XX科事件絕非偶然
從別人的錯誤中吸取教訓
以銅為鏡可以正衣冠
以古為鏡可以知興替
以人為鏡可以明得失
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