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大咯血的診斷及治療J7o紅軟基地
福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院呼吸內科李雄輝J7o紅軟基地
定義及概況J7o紅軟基地
定義：聲門以下呼吸道或肺組織出血，經由口排出者稱為“咯血”。J7o紅軟基地
分類：少量咯血：每日咯血量在100毫升以內者J7o紅軟基地
               中量咯血：每日咯血量在100-400/500毫升者J7o紅軟基地
               大咯血：一次咯血量超過100毫升或一日咯血總量超過400/500毫升者J7o紅軟基地
注意點J7o紅軟基地
對咯血病人病情嚴重程度的判斷，病人的基礎狀況（營養(yǎng)狀況、反應力、咳嗽是否有力）及體征（面色、脈搏、呼吸、血壓、是否有紫紺、大氣道痰鳴音）有時比咯血量更為重要。J7o紅軟基地
在所有咯血病人中，大咯血所占比例不足5%，但死亡率卻高達12-30%，應引起足夠重視。J7o紅軟基地
常見的病因及分類J7o紅軟基地
肺血管的解剖學基礎：J7o紅軟基地
   肺循環(huán)起源于右心室J7o紅軟基地
   動脈圓錐，供應肺臟J7o紅軟基地
   95%的血供，為低壓J7o紅軟基地
   系統(tǒng)。J7o紅軟基地
肺循環(huán)：J7o紅軟基地
右上肺動脈：J7o紅軟基地
支氣管動脈多數由胸主動脈起始段發(fā)出，隨著支氣管入肺。為高壓系統(tǒng)，是肺的營養(yǎng)血管，向肺提供5%的血液。J7o紅軟基地
咯血的分類：目前已知可引起咯血的疾病有近100種，按其解剖部位分為以下幾類：氣道疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身性疾病。J7o紅軟基地
引起大咯血的病因：1、支氣管擴張 （約占30%）；2、肺癌（約占20%）；3、肺結核（約占15-20）。J7o紅軟基地
在大咯血病人中，90%的出血來自支氣管循環(huán)，而出血來自肺循環(huán)者僅占10%左右。J7o紅軟基地
診斷要點J7o紅軟基地
詢問病史：J7o紅軟基地
      慢性咳嗽、咳痰、反復咯血---支氣管擴張J7o紅軟基地
      40歲以上男性，長期大量吸煙，聲音嘶啞、嗆 J7o紅軟基地
           咳、體重減輕---原發(fā)性肺癌J7o紅軟基地
      咯血伴低熱、盜汗、消瘦-----肺結核J7o紅軟基地
      皮膚、粘膜、牙齦出血---血液病等等。J7o紅軟基地
體格檢查：注意心臟、雙肺部、大血管、腹部J7o紅軟基地
           體征的檢查。J7o紅軟基地
鑒別診斷J7o紅軟基地
咯血與嘔血的鑒別：J7o紅軟基地
咯血與鼻咽部出血及口腔出血的鑒別：J7o紅軟基地
口腔、咽部出血易觀察到局部出血灶，鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶，診斷較易。鼻腔后部出血量較多，可誤診為咯血；用鼻咽鏡檢查可見血液從后鼻孔沿咽壁往下流，即可確診。J7o紅軟基地
咯血的輔助檢查J7o紅軟基地
血液學檢查：出凝血機制檢查。特別伴皮膚、粘膜、多器官出血，懷疑PTE者，應作APTT、D-二聚體檢查。其他檢查肝腎功能，結核，腫瘤標志物，　ANCA，傳染病特異檢查、抗體測定，僅用于可疑特殊病因咯血。J7o紅軟基地
痰：痰性質可疑時有針對性作痰細菌、結核菌、霉菌、癌細胞檢查。J7o紅軟基地
胸部X線檢查：絕大部分咯血病人需要作此檢查，注意不同體位、多部位，必要時作點片、斷層，注意心影后陰影。胸片注意不同條件下顯示病變程度不一。J7o紅軟基地
胸片上沿支氣管分布的卷發(fā)樣陰影---支氣管擴張，J7o紅軟基地
      液平-----肺膿腫，實質性病變----肺部腫瘤等等。J7o紅軟基地
胸部CT檢查：與普通X線相比，在發(fā)現(xiàn)與心臟及肺門大血管重疊的病灶及局部小病灶方面有獨特的優(yōu)勢。對支氣管擴張的診斷價值已基本取代了支氣管碘油造影（HRCT！）。對囊狀支氣管擴張的敏感性達100%，對柱狀支氣管擴張的敏感性為94%，特異性均為100%。但部分病例CT正常，咯血診斷仍不明確。J7o紅軟基地
支氣管鏡檢查：有利有弊。多配合纖支鏡局部止血治療。多用于：J7o紅軟基地
①大咯血保守治療效果不明顯，診斷不明，為手術，而了解出血部位.J7o紅軟基地
②胸片和CT無明確病灶。J7o紅軟基地
③準備局部止血.J7o紅軟基地
④外傷咯血，為了解有無支氣管斷裂.J7o紅軟基地
⑤肺術后咯血，了解有無殘端出血。J7o紅軟基地
在咯血未止的情況下作此檢查，應作好生理監(jiān)測，搶救準備，充分吸血，吸氧。出血嚴重污染纖支鏡，看不見病灶，可與硬質氣管鏡配合。J7o紅軟基地
血管造影：J7o紅軟基地
     1、選擇性支氣管動脈造影：為BAE作J7o紅軟基地
        準備�？梢粤私獬鲅�的支氣管動脈（出血未完J7o紅軟基地
        全停止時作），決定栓塞血管部位。了解有無J7o紅軟基地
        血管畸形，特別是頸動脈交髓支，預防截癱。J7o紅軟基地
2、肺動脈造影：大咯血多數為支氣管動脈（體循環(huán)）。但少數，特別是BAE（支氣管動脈栓塞術）后再出血，可能有肺動脈出血。在頑固性咯血者可通過右心導管作肺動脈造影。但畢竟發(fā)病較少。國內開展不多。J7o紅軟基地
同位素掃描：應在出血停止后進行。J7o紅軟基地
支氣管造影：有低氧、支氣管痙攣和過敏風險 ，已基本淘汰！J7o紅軟基地
治療J7o紅軟基地
防治窒息J7o紅軟基地
大咯血的主要致死原因。注意先兆癥狀，注意年幼、老、弱者。J7o紅軟基地
①保持氣道通暢，注意體位，吸痰、吸血.J7o紅軟基地
②生理監(jiān)測.J7o紅軟基地
③建立靜脈通道.J7o紅軟基地
④胸部冷敷及適當鎮(zhèn)靜.J7o紅軟基地
⑤絕對臥床.J7o紅軟基地
⑥氣管插管，人工通氣準備.J7o紅軟基地
⑦心肺腦復蘇準備.J7o紅軟基地
⑧輸血準備。J7o紅軟基地
止血藥J7o紅軟基地
①垂體后葉素：常用5-10u小量入，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），以及以15-20u加入250ml靜點維持，注意禁忌癥。垂體后葉素有“內科止血鉗”之稱，無禁忌癥應首先使用，禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對該藥過敏。注射過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應減慢注射速度，仍無好轉，停止注射。J7o紅軟基地
②擴血管藥：降低肺動脈壓，減少肺血流量，肺血流入擴張的四肢、軀干血管，起到“內放血”作用。與縮血管藥合用可減少其用量。常用有普魯卡因、酚妥拉明、阿托品、654-2、冬眼靈，催產素，心痛定等，單用，合用均可。J7o紅軟基地
③皮質激素：增加血管能力，減少滲出，降低肝素水平，主要用于結核及炎癥出血。非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時間，對肺炎和肺結核等的咯血可應用，效果好，有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強有效抗癆、抗炎對因治療。J7o紅軟基地
④　一般止血藥：作用于出、凝血障礙。依其功能，一般選用一種，配成“止血劑”，應用于大咯血已止住，小量出血者。如抗纖溶蛋白溶解的6-氨基乙酸，對羧基芐胺，增加血小板及毛細血管功能的止血敏，安絡血，參與凝血酶原合成的維生素K，對抗肝素的血清蛋白，以及云南白藥，止血粉等。J7o紅軟基地
⑤近年來應用蛇毒素制劑，立止血、J7o紅軟基地
　凝血酶應用于局部止血。J7o紅軟基地
⑦纖支鏡局部止血：和部位診斷同步進行。冷鹽水500ml+付腎素4mg分次注入，用于病灶不明確，不作BAE者。氣囊充氣或充水堵塞一側氣管。要防止出血淹溺肺，12h后放松。常致肺局部通氣不良，時間長甚至合并肺膨脹不全。必須配合充分吸氧、通氣。故近年應用較少。 0.1%付腎或腎上腺素0.3-0.5ml，或麻黃素3mg或凝血酶2000-6000U溶于鹽水局部注射。出血量較小，出血灶在纖支鏡視野內可采用。低功率YAG激光燒灼止血局部冰凍止血均有應用報告。J7o紅軟基地
⑧　BAE（支氣管動脈栓塞）J7o紅軟基地
至200６年，國內外文獻仍認為是目前保守治療咯血最有效辦法。J7o紅軟基地
常用的材料有明膠海綿顆粒，氧化纖維素，聚乙烯醇，鋼圈。J7o紅軟基地
有人發(fā)明“夾心”法栓塞，先用明膠海綿微粒，再用高滲鹽水和紅霉素注射，最后再用明膠海綿栓塞。J7o紅軟基地
可按出血灶栓塞相應支氣管動脈，為出血不清楚，亦可栓塞支氣管動脈較大分支。J7o紅軟基地
適應于反復咯血，部位不定，不擬手術，診斷不明，肺切除后出血。J7o紅軟基地
合并癥甚少，警惕脊髓橫斷發(fā)生。胸痛、低熱均為一過性，輕微。J7o紅軟基地
⑨　手術及其它：手術一般是為了根除病因，同時停止咯血。如明確的單側支擴有手術指征者，肺空洞性結核，肺膿瘍，肺曲菌球，擬行手術的肺腫瘤。J7o紅軟基地
單純?yōu)橹寡�而手術者已基本不作。J7o紅軟基地
氣腹目前已很少應用J7o紅軟基地
以上僅供咯血治療，絕不要忘記病因治療，盡快明確咯血病因，從病因上治療才是根治。J7o紅軟基地
大咯血的緊急處理流程J7o紅軟基地
發(fā)現(xiàn)患者有咯血癥狀J7o紅軟基地
1.輸血  咯血過多，血紅蛋白和血壓測定酌情給予少量輸血。J7o紅軟基地
2.吸氧J7o紅軟基地
3.運用止血藥物：腦垂體后葉素  用法及注意禁忌癥J7o紅軟基地
應采取患側臥位，輕輕將氣管內存留的積血咳出。J7o紅軟基地
病人安靜休息，消除緊張情緒，必要時可用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。J7o紅軟基地
注意：年老體弱病人少量咯血也有窒息的風險。J7o紅軟基地
大咯血發(fā)生：J7o紅軟基地
      1.注意保持呼吸道通暢；J7o紅軟基地
      2.大量咯血不止 ---采用局部止血。J7o紅軟基地
發(fā)生窒息：J7o紅軟基地
           應立即取頭低腳高體位，輕拍背部，以便血塊排出，并盡快挖出口、咽、喉、鼻部血塊。J7o紅軟基地
謝謝！J7o紅軟基地
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大咯血治療原則PPT：這是一個關于大咯血治療原則PPT，這個ppt包含了咯血定義，咯血臨床分類，常見病因與分類，按解剖部位分類，按病原學分類，發(fā)病機理，咯血的診斷思路，大咯血診斷及鑒別診斷等內容，通常大咯血是指：1次咯血量超過100ml，或24h內咯血量超過600ml以上者。需要強調的是，對咯血患者病情嚴重程度的判斷，不要過分拘泥于咯血量的多少，而應當結合患者的一般情況，包括營養(yǎng)狀況、面色、脈搏、呼吸、血壓以及有否發(fā)紺等，進行綜合判斷。對那些久病體衰或年邁咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成患者窒息死亡，故對這類患者亦應按照大咯血的救治原則進行救治，歡迎點擊下載大咯血治療原則PPT哦。