這是一個(gè)關(guān)于大咯血治療原則PPT，這個(gè)ppt包含了咯血定義，咯血臨床分類，常見(jiàn)病因與分類，按解剖部位分類，按病原學(xué)分類，發(fā)病機(jī)理，咯血的診斷思路，大咯血診斷及鑒別診斷等內(nèi)容，通常大咯血是指：1次咯血量超過(guò)100ml，或24h內(nèi)咯血量超過(guò)600ml以上者。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)咯血患者病情嚴(yán)重程度的判斷，不要過(guò)分拘泥于咯血量的多少，而應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的一般情況，包括營(yíng)養(yǎng)狀況、面色、脈搏、呼吸、血壓以及有否發(fā)紺等，進(jìn)行綜合判斷。對(duì)那些久病體衰或年邁咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成患者窒息死亡，故對(duì)這類患者亦應(yīng)按照大咯血的救治原則進(jìn)行救治，歡迎點(diǎn)擊下載大咯血治療原則PPT哦。

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  咯血的內(nèi)科   治療進(jìn)展                           劉曉燕     sfk紅軟基地
[咯血定義]sfk紅軟基地
     喉及喉以下呼吸道任何部位的出sfk紅軟基地
血，經(jīng)咳嗽排出者。sfk紅軟基地
  咯血占肺科急診74％，病死率   25%～50 ％；sfk紅軟基地
  大咯血占咯血病人5 ％，死亡率sfk紅軟基地
     7%～32 ％sfk紅軟基地
[咯血臨床分類]（目前欠統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)）sfk紅軟基地
     小量咯血＜100ml/dsfk紅軟基地
    中等量咯血100～500ml/dsfk紅軟基地
    大量咯血＞ 500ml/dsfk紅軟基地
 結(jié)合臨床：臉色，紫紺，P，R， BP等綜合判斷sfk紅軟基地
 咯血威脅生命，可視“大咯血”。sfk紅軟基地
【常見(jiàn)病因與分類】sfk紅軟基地
1. 氣管、支氣管疾患sfk紅軟基地
2. 肺部疾患sfk紅軟基地
一.按解剖部位分類sfk紅軟基地
1. 氣管、支氣管疾患sfk紅軟基地
⑴ 氣管的良、惡性腫瘤sfk紅軟基地
⑵ 急慢性支氣管炎sfk紅軟基地
⑶ 支氣管擴(kuò)張sfk紅軟基地
⑷ 支氣管囊腫sfk紅軟基地
⑸ 支氣管結(jié)石sfk紅軟基地
⑹ 支氣管內(nèi)膜結(jié)核sfk紅軟基地
⑺ 支氣管腺瘤sfk紅軟基地
2. 肺部疾患sfk紅軟基地
⑴ 肺部炎癥（Kiebsieiia桿菌sfk紅軟基地
     性肺炎）sfk紅軟基地
 ⑵ 肺結(jié)核sfk紅軟基地
 ⑶ 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌sfk紅軟基地
 ⑷ 肺膿腫sfk紅軟基地
 ⑸ 肺吸蟲(chóng)病sfk紅軟基地
⑹ 肺血吸蟲(chóng)病sfk紅軟基地
⑺ 肺隔離癥sfk紅軟基地
⑻ 肺曲菌病sfk紅軟基地
⑼ 肺塵埃沉著病sfk紅軟基地
⑽ 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥sfk紅軟基地
⑾ 肺挫傷sfk紅軟基地
3. 心血管疾患sfk紅軟基地
   ⑴ 肺梗死sfk紅軟基地
   ⑵ 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓sfk紅軟基地
   ⑶ 肺動(dòng)靜脈瘺sfk紅軟基地
   ⑷ 急性左心衰竭sfk紅軟基地
   ⑸ 二尖瓣狹窄sfk紅軟基地
   ⑹ 心房粘液瘤sfk紅軟基地
   ⑺ 纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞sfk紅軟基地
   ⑻ 結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)��?span style="display:none">sfk紅軟基地
4. 全身性疾患sfk紅軟基地
    ⑴ 血小板減少sfk紅軟基地
    ⑵ 白血病sfk紅軟基地
    ⑶ 再生障礙性貧血sfk紅軟基地
    ⑷ 血友病sfk紅軟基地
    ⑸ 彌漫性血管內(nèi)凝血sfk紅軟基地
    ⑹ 抗凝劑治療sfk紅軟基地
⑺ 流行性出血熱sfk紅軟基地
   ⑻ 肺出血型鉤端螺旋體病sfk紅軟基地
   ⑼ 肺出血-腎炎綜合征sfk紅軟基地
   ⑽ Wegener 肉芽腫sfk紅軟基地
   ⑾ 貝赫切特綜合征（白塞�。�sfk紅軟基地
   ⑿ 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥sfk紅軟基地
   ⒀ 子宮內(nèi)膜異位癥sfk紅軟基地
二.按病原學(xué)分類sfk紅軟基地
   1. 感染性疾患sfk紅軟基地
       結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、急、慢性支炎、sfk紅軟基地
       假單孢菌肺炎、克雷白氏桿菌肺炎、sfk紅軟基地
       葡萄球菌肺炎、曲霉菌、球孢子菌等。sfk紅軟基地
   2. 心血管疾病sfk紅軟基地
       二窄、肺栓塞、梗塞、主動(dòng)脈瘤、主sfk紅軟基地
       動(dòng)脈炎、動(dòng)靜脈瘤、血管畸形。sfk紅軟基地
3. 急性傳染病、寄生蟲(chóng)病sfk紅軟基地
   鉤端螺旋體病、流行性出血熱、登革熱、肺吸蟲(chóng)病、美國(guó)線蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)病等。sfk紅軟基地
4. 腫瘤sfk紅軟基地
   支氣管癌、支氣管腺瘤、肺轉(zhuǎn)移癌。sfk紅軟基地
5. 血液病sfk紅軟基地
6. 自身免疫性疾病肺損傷sfk紅軟基地
   白塞氏病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、肺出血-腎炎綜合征、肉芽腫疾患等。sfk紅軟基地
7. 其他sfk紅軟基地
肺囊性纖維化、隔離肺、支氣管結(jié)石癥、肺囊腫及肺大泡、子宮內(nèi)膜異位癥、特發(fā)性咯血。sfk紅軟基地
① 89％支擴(kuò)患者可有咯血sfk紅軟基地
  ② 肺結(jié)核咯血的發(fā)生率20%～90％sfk紅軟基地
  ③ 50％ 以上肺癌有咯血史，肺癌占咯血9％ sfk紅軟基地
  ④ 50％支氣管腺瘤患者可發(fā)生咯血sfk紅軟基地
  ⑤ 30.6％慢支可有咯血sfk紅軟基地
  ⑥ 50％肺膿腫患者有咯血，5％可發(fā)生大咯血。sfk紅軟基地
  ⑦ 支氣管結(jié)石有1/3咯血sfk紅軟基地
  ⑧ 特發(fā)性咯血10%～20％sfk紅軟基地
文獻(xiàn)報(bào)道:咯血的疾病有100種sfk紅軟基地
  肺結(jié)核     52.9％sfk紅軟基地
  支擴(kuò)       22.7％sfk紅軟基地
  支氣管癌    6.6％sfk紅軟基地
  肺膿腫      3.1％sfk紅軟基地
  其他：心血管疾病sfk紅軟基地
        結(jié)締組織病sfk紅軟基地
        傳染病絨癌、sfk紅軟基地
        肺寄生蟲(chóng)病sfk紅軟基地
        特發(fā)性咯血sfk紅軟基地
肺循環(huán)供血系統(tǒng)：sfk紅軟基地
    ① 支氣管循環(huán)：支氣管A、Vsfk紅軟基地
    ②  肺循環(huán)：肺A、Vsfk紅軟基地
         大咯血患者中90％出血— 支氣管循 環(huán)sfk紅軟基地
                               10％出血— 肺循環(huán)sfk紅軟基地
[咯血的診斷思路]sfk紅軟基地
 1.確定是否為咯血。sfk紅軟基地
 2.熟悉咯血的常見(jiàn)病因。sfk紅軟基地
 3.收集病史是診斷的第一步（年齡、咯sfk紅軟基地
   血量、全身情況、伴隨癥狀）。 sfk紅軟基地
 4.胸部檢查是診斷第二步。sfk紅軟基地
 5.輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。sfk紅軟基地
 6.確定有否并發(fā)癥。sfk紅軟基地
【大咯血診斷及鑒別診斷】sfk紅軟基地
一．上呼吸道出血與咯血的鑒別sfk紅軟基地
1. 口或鼻粘膜有損傷。sfk紅軟基地
2.  出血為短暫性，與唾液混合。sfk紅軟基地
3. 檢查口腔和鼻咽部（鼻鏡、喉鏡）sfk紅軟基地
二. 咯血與嘔血的鑒別sfk紅軟基地
            咯血                                            嘔血sfk紅軟基地
病史  肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌等        消化性潰瘍、肝硬化等sfk紅軟基地
癥狀  喉癢、胸悶、咳嗽               上腹部不適、惡心、嘔吐sfk紅軟基地
血液  鮮紅色，泡沫狀伴有痰液     暗紅色，伴有食物殘?jiān)?span style="display:none">sfk紅軟基地
性狀  呈堿性                                  呈酸性sfk紅軟基地
演變  大咯血后常持續(xù)痰血數(shù)天，  嘔血停止后無(wú)持續(xù)痰血sfk紅軟基地
咽入多量血液，可見(jiàn)黑便        常有黑便，或便血sfk紅軟基地
三．全身疾患與肺疾患的鑒別sfk紅軟基地
血液病、結(jié)締組織病、肺肉芽腫癥、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，肺出血—腎炎綜合征等。sfk紅軟基地
四．心源性咯血與肺出血的鑒別sfk紅軟基地
     二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、左心衰竭。sfk紅軟基地
【咯血的輔助檢查】sfk紅軟基地
  一．血液學(xué)檢查sfk紅軟基地
    1.  血常規(guī)sfk紅軟基地
    2. 凝血機(jī)制：出凝血時(shí)間sfk紅軟基地
                             凝血酶原時(shí)間、sfk紅軟基地
                             血小板計(jì)數(shù)。sfk紅軟基地
    3.  骨髓檢查sfk紅軟基地
  二．痰檢查：痰涂片、培養(yǎng)。sfk紅軟基地
三. 胸透、胸片sfk紅軟基地
四. 胸部CT、核磁共振sfk紅軟基地
五.   纖支鏡檢查sfk紅軟基地
六.   選擇性支氣管動(dòng)脈造影sfk紅軟基地
七.   肺動(dòng)脈造影sfk紅軟基地
八.   同位素掃描sfk紅軟基地
九. 其他：心電圖、超聲心動(dòng)圖、B超sfk紅軟基地
      檢查、生化分析、血?dú)夥治觥?sfk紅軟基地
     尿液分析、免疫學(xué)檢查等。sfk紅軟基地
[咯血的并發(fā)癥]sfk紅軟基地
  窒息sfk紅軟基地
 肺不張sfk紅軟基地
 休克sfk紅軟基地
 心搏驟停sfk紅軟基地
 其他：肺感染、結(jié)核播散、sfk紅軟基地
          吸入性肺炎、貧血、氣胸sfk紅軟基地
[大咯血的治療]sfk紅軟基地
 一、一般處理sfk紅軟基地
    1、臥床休息(患側(cè)臥位)、吸O2 。sfk紅軟基地
   2、監(jiān)測(cè)生命征：BP、P、R、SaO2、EKG。sfk紅軟基地
   3、鎮(zhèn)靜、止咳：安定、利眠寧、咳必清、可sfk紅軟基地
      待因。sfk紅軟基地
   4、胸部放置冰袋。sfk紅軟基地
   5、進(jìn)食易消化飲食。sfk紅軟基地
   6、保持大便通暢。sfk紅軟基地
   7、輸血 。sfk紅軟基地
（一）一般止血藥sfk紅軟基地
抗纖維蛋白溶解：6-氨基已酸，抗血纖溶芳酸，止血環(huán)酸sfk紅軟基地
增強(qiáng)血小板及毛細(xì)血管功能：安絡(luò)血，止血敏sfk紅軟基地
對(duì)抗肝素藥：魚(yú)精蛋白注射液sfk紅軟基地
加強(qiáng)凝血機(jī)制：立止血，凝血質(zhì)，VitKsfk紅軟基地
1.抗纖維蛋白溶解的止血藥sfk紅軟基地
作用機(jī)制:sfk紅軟基地
            激活酶        纖維蛋白溶解酶原sfk紅軟基地
    凝血酶原      凝血酶    激活酶    藥物sfk紅軟基地
                         纖維蛋白溶解酶sfk紅軟基地
纖維蛋白原     纖維蛋白    溶解sfk紅軟基地
血液凝固sfk紅軟基地
6-氨基己酸4～6g＋5％～10％G.S sfk紅軟基地
   250ml iv drip  Bid。sfk紅軟基地
 抗血纖溶芳酸0.2＋5％～10％G.S sfk紅軟基地
   250ml iv drip  1－2次/日。sfk紅軟基地
 止血環(huán)酸0.25＋5％ G.S 250mlsfk紅軟基地
   iv drip。sfk紅軟基地
  抑肽酶（抑制纖溶酶、血漿血管舒緩素活性）sfk紅軟基地
    10萬(wàn)u+5％ GS 250ml 靜滴，2次/dsfk紅軟基地
魚(yú)精蛋白注射液sfk紅軟基地
   ① 與肝素結(jié)合使用使其失去抗凝作用sfk紅軟基地
   ② 促使凝血活酶→ 凝血酶，加速凝血sfk紅軟基地
     止血作用sfk紅軟基地
（二）作用于血管藥物sfk紅軟基地
  1. 腦垂體后葉素sfk紅軟基地
     有強(qiáng)烈的血管收縮作用。iv 3～5′生效，維持20～30′。sfk紅軟基地
      用法:10＋5％GS 40ml iv 慢sfk紅軟基地
           10～20＋5％GS 500ml 靜滴sfk紅軟基地
     必要8h后重復(fù)；sfk紅軟基地
     大出血停止后 5～10＋5％GS 250ml   sfk紅軟基地
           靜滴   Bid ×3 天。sfk紅軟基地
2. 血管擴(kuò)張藥sfk紅軟基地
降低A壓及肺楔壓，減少肺血流量，全身血管阻力↓，肺血管床流向    肢體起“內(nèi)放血”作用。sfk紅軟基地
α受體阻滯劑，抗膽堿能藥。sfk紅軟基地
酚妥拉明5～10mg＋25％GS 40ml ivsfk紅軟基地
   10～20mg＋5％GS 500ml  靜滴 sfk紅軟基地
                 qd×5～7天    sfk紅軟基地
氯丙嗪10mg im q4～6h或15mg imsfk紅軟基地
                 q4h ×3天sfk紅軟基地
阿托品0.5～1mg im q8h×2～3天sfk紅軟基地
  阿托品1mg im＋心痛定10mg p.osfk紅軟基地
東莨菪堿 0.3mg  im  q2h×3次sfk紅軟基地
654-2 10mg im＋消心痛10mg p.osfk紅軟基地
（3）催產(chǎn)素sfk紅軟基地
    擴(kuò)張V及周?chē)�小A，回心血量↓sfk紅軟基地
    肺A壓↓sfk紅軟基地
      5～10＋10％GS 20ml iv 慢！sfk紅軟基地
      10～15＋10％GS 500ml 靜滴sfk紅軟基地
      總量40～50/日。sfk紅軟基地
（9）腦益嗪sfk紅軟基地
   對(duì)兒茶酚胺等遞質(zhì)調(diào)節(jié)性抑制，sfk紅軟基地
   對(duì)小動(dòng)脈平滑肌直接松馳作用。sfk紅軟基地
     50mg  Bid  p.o 或 sfk紅軟基地
     100mg  Bid  p.o×7天sfk紅軟基地
用法:sfk紅軟基地
      氫可100～200mg/天或sfk紅軟基地
      氟美松10～～20mg/天加入5％sfk紅軟基地
      G.S靜滴.sfk紅軟基地
      常與其他止血藥聯(lián)用。sfk紅軟基地
（三）其他藥物sfk紅軟基地
1. 滅滴靈  sfk紅軟基地
      促凝血，對(duì)抗肝素作用sfk紅軟基地
      0.5％ 100ml 靜滴 Bidsfk紅軟基地
      3～5天后改   p.osfk紅軟基地
   2. 西米替丁sfk紅軟基地
      阻斷H2受體，拮抗組織胺的擴(kuò)血管sfk紅軟基地
      作用。 sfk紅軟基地
      0.8+5％ GS 500ml，靜滴，1次/dsfk紅軟基地
6. 中藥:sfk紅軟基地
   云南白藥   0.5 Tidsfk紅軟基地
   三七粉     1.5 Tidsfk紅軟基地
（四）聯(lián)合用藥sfk紅軟基地
1. 垂體后葉素聯(lián)合用藥sfk紅軟基地
        酚妥拉明、速尿、6-氨基已酸、抗血 sfk紅軟基地
        纖溶芳酸、止血環(huán)酸、654-2、普魯sfk紅軟基地
       卡因。sfk紅軟基地
    2. 酚妥拉明聯(lián)合用藥sfk紅軟基地
     ① 普魯卡因：第1～3天酚妥拉明sfk紅軟基地
         10～20mg+5％ GS 250～500ml靜滴，sfk紅軟基地
         第4～6天普魯卡因300～450mg+5％  sfk紅軟基地
         GS 250ml，靜滴。sfk紅軟基地
②凝血酶sfk紅軟基地
  ＊經(jīng)纖支鏡吸引管直接注入1000～sfk紅軟基地
2000u凝血酶5～10ml于出血部位sfk紅軟基地
支氣管后，數(shù)分鐘后抽吸，再注入sfk紅軟基地
慶大霉素2-4萬(wàn)u。sfk紅軟基地
＊凝血酶2000～4000u+生理鹽水sfk紅軟基地
3ml霧化吸入，2次/d。sfk紅軟基地
3.  654-2聯(lián)合用藥sfk紅軟基地
    ①氯丙嗪 12.5～25mg+5％GS 20mg 靜注sfk紅軟基地
        654-2  10mg，靜注sfk紅軟基地
    ②消心痛  10mg，3次/d，口服sfk紅軟基地
 4. 阿托品與心痛定sfk紅軟基地
      阿托品  1mg  肌注sfk紅軟基地
       心痛定  10mg，3次/d，口服sfk紅軟基地
 5. 止血敏與止血芳酸或維生素K并用sfk紅軟基地
 6. 6-氨基已酸與氫化可的松sfk紅軟基地
注意事項(xiàng)sfk紅軟基地
  1. 應(yīng)用止血藥一般無(wú)嚴(yán)格規(guī)定，可酌情sfk紅軟基地
      交替使用，增強(qiáng)療效。sfk紅軟基地
  2. 抗纖溶止血藥作用：sfk紅軟基地
     ① 止血環(huán)酸﹥止血芳酸﹥6-氨基已酸sfk紅軟基地
     ② 6-氨基已酸(EACA)，垂體后葉素不sfk紅軟基地
         與止血敏合用sfk紅軟基地
     ③ EACA不可靜注，一般靜滴。sfk紅軟基地
     ④ 抑肽酶口服不吸收，靜注時(shí)先用sfk紅軟基地
         1萬(wàn)u，觀察10min，無(wú)反應(yīng)方可繼續(xù)sfk紅軟基地
         使用。sfk紅軟基地
3. 增強(qiáng)血小板功能藥：sfk紅軟基地
      止血敏靜注，快可發(fā)生休克。sfk紅軟基地
  4. 抗肝素藥：sfk紅軟基地
      魚(yú)精蛋白僅供靜注，靜滴，用藥后查sfk紅軟基地
     凝血功能，連用﹤3天。sfk紅軟基地
  5. 加強(qiáng)凝血作用藥：sfk紅軟基地
      ① 凝血酶霧化吸入或經(jīng)纖支鏡局部灌注，sfk紅軟基地
          嚴(yán)禁注射。sfk紅軟基地
     ② 立止血1～2ku/d，﹤3天。sfk紅軟基地
     ③ 凝血質(zhì) 7.5～15mg/次，肌注，不可sfk紅軟基地
          靜注。sfk紅軟基地
1：2000腎上腺素2～4ml；sfk紅軟基地
 立止血1～2單位；sfk紅軟基地
 去甲腎上腺素0.3～0.5ml;sfk紅軟基地
 麻黃素30mg。sfk紅軟基地
3、氣囊堵塞法(氣囊充氣壓迫止血)sfk紅軟基地
   經(jīng)纖支鏡查明出血部位，將導(dǎo)管sfk紅軟基地
   (Fogarty)導(dǎo)至出血葉段，注入氣sfk紅軟基地
   體或生理鹽水壓迫，止血24h后放sfk紅軟基地
   氣（液），數(shù)小時(shí)不再出血者拔除sfk紅軟基地
   導(dǎo)管。sfk紅軟基地
三、大咯血窒息搶救措施sfk紅軟基地
  1. 體位引流sfk紅軟基地
  2. 保持呼吸道通暢sfk紅軟基地
     粗導(dǎo)管伸入，吸引器負(fù)壓吸凈血塊。sfk紅軟基地
  3. 氣管插管、氣管切開(kāi)、輔助呼吸sfk紅軟基地
  4. 加壓吸氧：高濃度  5L/minsfk紅軟基地
5. 迅速建立輸液通道，補(bǔ)充血容量。sfk紅軟基地
6. 及時(shí)給呼吸興奮劑，止血?jiǎng)��?span style="display:none">sfk紅軟基地
7. 絕對(duì)臥床，監(jiān)測(cè)生命征、血?dú)狻?span style="display:none">sfk紅軟基地
   心電圖。sfk紅軟基地
大咯血的治療 ——止血sfk紅軟基地
垂體后葉素、凝血酶＋血管擴(kuò)張劑（酚妥拉明，654-2等）sfk紅軟基地
反復(fù)咯血并肺不張／原因不明 ——  纖支鏡sfk紅軟基地
病變局限，反復(fù)發(fā)作 —— 手術(shù)sfk紅軟基地
病變廣泛，不能手術(shù) ——擇期支氣管動(dòng)脈sfk紅軟基地
                                           栓塞術(shù)sfk紅軟基地
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大咯血的護(hù)理ppt：這是大咯血的護(hù)理ppt，包括了基本概念，病例導(dǎo)入，輔助檢查，治療原則，護(hù)理程序，健康教育，顏色和性狀，DSA介入處理等內(nèi)容，歡迎點(diǎn)擊下載。

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