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腹部檢查 內(nèi)容 一、腹部的體表標(biāo)志及分區(qū) 二、腹部視診 三、腹部觸診 四、腹部叩診 五、腹部聽診 一、腹部的體表標(biāo)志及分區(qū) 一、腹部體表標(biāo)志 一、腹部的體表標(biāo)志及分區(qū) 二、腹部分區(qū)：四區(qū)法、九區(qū)法 一、腹部的體表標(biāo)志及分區(qū) 二、腹部分區(qū)：四區(qū)法、九區(qū)法 四區(qū)法各區(qū)主要臟器 一、腹部的體表標(biāo)志及分區(qū) 二、腹部視診 被檢查者應(yīng)采取仰臥位 充分暴露全腹 醫(yī)生站立于患者右側(cè) 按一定順序全面觀察 二、腹部視診 視診的主要內(nèi)容包括： （一）腹部外形 （二）呼吸運(yùn)動 （三）腹壁靜脈 （四）疝 （五）臍部 （六）胃腸型及蠕動波外形 （七）腹壁皮膚 （八）上腹部搏動 （一）腹部外形 1、正常腹形 消瘦者 健康正力型 肥胖、小兒、餐后 腹壁腫物與腹腔內(nèi)腫物的鑒別：囑患者做仰臥起坐動作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上，反之在腹腔內(nèi)（被收縮變硬的腹肌所掩蓋）。 （二）呼吸運(yùn)動： 1、男性與兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。 2、病理情況： 腹式呼吸減弱見于腹膜炎癥、腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫塊等。 腹式呼吸消失見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎和膈肌麻痹等。 （三）腹壁靜脈 腹壁靜脈曲張： 血流方向檢查方法－指壓法 （三）腹壁靜脈 門靜脈阻塞門脈高壓: 腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展。 下腔靜脈阻塞: 臍上下的腹壁淺靜脈血流方向均向上。 上腔靜脈阻塞: 臍上下的腹壁淺靜脈血流方向均向下。 （四）疝：任何臟器或組織離開原來的部位，通過人體正常的或不正常的薄弱點或缺損、孔隙進(jìn)入另一部位 （五）臍部 常見的異常有： 臍疝、臍部腫瘤、炎癥、腹水等。 （六）胃腸型及蠕動波： 正常人看不到，梗阻時出現(xiàn)， 幽門梗阻：胃型 、胃蠕動波 腸梗阻： 腸型 、腸蠕動波（多在臍周） 嚴(yán)重梗阻：多個蠕動波、腸型（如發(fā)生腸麻痹：蠕動波消失，腹脹，腸型） （七）腹壁皮膚： 1、色素：急性出血壞死型胰腺炎（Grey-Turner征）、腹腔內(nèi)大出血（Cullen征） 2、腹紋：紫紅紋（妊娠紋)、紫紋 3、皮疹：麻疹、猩紅熱、傷寒、蕁麻疹等 4、瘢痕：外傷、手術(shù)、皮膚感染 5、皮膚彈性： （八）、上腹部搏動 上腹部心臟搏動與主動脈搏動的鑒別方法: 用示指及中指指腹貼于劍突下部，于吸氣時指尖部感到搏動明顯為右心室增大，如于呼氣時指腹感到搏動明顯，則為腹主動脈搏動 三、腹部觸診 腹部觸診注意事項： 1、被檢者取仰臥位，兩腿屈曲，兩手置于身體兩側(cè)，腹部放松，均勻腹式呼吸（應(yīng)教會病人配合）。 2、醫(yī)生站在病人的右側(cè)，從健側(cè)到患側(cè)，自左下腹開始逆時針方向檢查。 3、轉(zhuǎn)移病人注意力，減少腹肌緊張，邊觸診邊觀察病人反應(yīng)及面部表情。 三、腹部觸診 腹部觸診基本檢查法: 一、淺部觸診法：腹壁緊張度、表淺壓痛、腹壁上腫物 二、深部觸診法：腹腔內(nèi)臟器、檢查壓痛反跳痛、包塊波動 、腹腔內(nèi)腫物等 1.深部滑行觸診法 （deep slipping palpation） 2.雙手觸診法 （bimanual palpation） 3.深壓觸診法 （deep press palpation） 4.沖擊觸診法 （ballottement） 全手掌與腹部接觸要領(lǐng)：平、緊、輕 1、手平放腹部，指端由淺入深下壓 2、自左下腹開始，按逆時針“S”形方向檢查 三、腹部觸診 觸診內(nèi)容： （一）腹壁緊張度 （二）壓痛與反跳痛 （三）波動感 （四）腫塊 （五）重要臟器觸診（肝、膽囊、脾臟、腎臟） （一）腹壁緊張度：正常人腹壁有一定張力，但觸之柔軟，稱腹壁柔軟，有些人因不習(xí)慣觸摸或怕癢而發(fā)笑致腹肌自主性痙攣，稱肌衛(wèi)增強(qiáng)。 增強(qiáng)： 1.腹腔內(nèi)容量增加：腸脹氣、氣腹、大量腹 2.炎癥刺激：板狀腹、揉面感 減弱： 慢性消耗性疾病、大量放腹水、脫水、經(jīng)產(chǎn)婦、老年體弱、脊髓損傷等； （二）壓痛、反跳痛 1）壓痛：腹壁、腹腔內(nèi)病變； 適用深壓觸診法： 用一個或兩個并攏的手指逐漸深壓腹壁被檢查部位。 2）反跳痛：腹膜壁層受炎癥累及。 3）壓痛點：壓痛局限某一部位時 右上腹痛：應(yīng)重點考慮肝臟、膽囊的問題，如急慢性肝炎、肝癌、膽囊炎、膽結(jié)石等都可能導(dǎo)致右上腹疼痛。此外，還要注意胰腺、十二指腸、右腎、大腸右段等部位是否出現(xiàn)問題。 右下腹痛：首先應(yīng)想到是否患上闌尾炎。如剛開始為上腹部疼痛，數(shù)小時后轉(zhuǎn)為右下腹痛，伴有惡心、嘔吐等，多為急性闌尾炎。此外，還應(yīng)考慮小腸、盲腸、右輸尿管問題。如伴有尿頻、血尿等很可能是輸尿管結(jié)石。女性還應(yīng)注意右側(cè)卵巢及輸卵管是否出現(xiàn)問題。 　　左上腹痛：首先應(yīng)考慮脾、胃的問題，還需注意胰腺、左腎、大腸左段。如左上腹持續(xù)疼痛，伴有陣發(fā)加劇，波及兩側(cè)腰部，并因進(jìn)食而增強(qiáng)，則很可能是急性胰腺炎。 　　左下腹痛：可能是下結(jié)腸或直腸的問題，如腸梗阻、闌尾炎、腸炎、痢疾、腸道寄生蟲病等，也應(yīng)考慮是否和左輸尿管有關(guān)。女性還應(yīng)考慮是否左卵巢及輸卵管有問題。 　　肚臍周圍疼痛：主要應(yīng)考慮小腸及胰腺的問題。 　　腹腔廣泛性疼痛：可能由多種原因引起，如胃潰瘍、闌尾炎、膽囊炎等，都可能導(dǎo)致整個腹腔出現(xiàn)持續(xù)劇烈的疼痛。 （三）液波震顫（波動感） 沖擊觸診法 腹腔內(nèi)有中等量以上腹水（＞3000ml）時，可觸及波動感。 檢查方法： （四）肝臟觸診： 1、觸診方法： 2、觸及肝臟時應(yīng)詳細(xì)描寫: (1) 大小: 肋弓下1cm以內(nèi)，劍突下3cm以內(nèi)； (2) 質(zhì)地：質(zhì)地分三級 質(zhì)軟如唇（正�；蚣毙愿窝祝� 質(zhì)韌如鼻（慢性肝炎） 質(zhì)硬如額（肝硬化、肝癌）； 波動感、囊性感：肝膿腫 2、觸及肝臟時應(yīng)詳細(xì)描寫: (3) 表面及邊緣：表面光滑或無結(jié)節(jié)狀；邊緣的薄/厚，是否整齊； (4) 壓痛：正常肝無壓痛，炎性或肝腫大時有壓痛； (5) 搏動：正常無搏動。單向傳導(dǎo)性搏動、擴(kuò)張性搏動； 2、觸及肝臟時應(yīng)詳細(xì)描寫: (6) 摩擦感: 肝周圍炎時，肝區(qū)觸知的振動感； (7)肝震顫：指壓腫大的肝臟時，感到一種微細(xì)的震動感，見于肝包蟲病。 (8)肝—頸靜脈回流征:當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大時，用手壓迫肝臟可使頸靜脈曲張更明顯，稱為肝—頸靜脈回流征陽性。 3、肝大的臨床意義： 肋下觸到肝臟時注意肝下移，用叩診法叩出肝上界，如肝上界也相應(yīng)降低，肝上下徑正常，則為肝下移，如肺氣腫；如肝上界正�；蛏�高，則提示肝腫大。 3、肝大的臨床意義： 常見彌漫性肝腫大疾病： 急性肝炎：輕度大，光滑，圓鈍，軟，輕壓痛 肝淤血：明顯大，光滑，圓鈍，質(zhì)中，輕壓痛，肝-頸回流（＋） 脂肪肝：光滑，質(zhì)軟或中，壓痛不明顯 早期肝硬化：結(jié)節(jié)，邊緣不整，質(zhì)硬，無壓痛 3、肝大的臨床意義： 常見局限性肝腫大疾病： 肝癌：明顯大，結(jié)節(jié)，邊緣不整，質(zhì)硬，明顯壓痛 肝膿腫：囊性，明顯壓痛和叩擊痛 肝囊腫：囊性，無壓痛和叩擊痛 肝縮小見于急性和亞急性肝壞死、門脈性肝硬化晚期。 4、肝—頸靜脈回流征: 當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大時，用手壓迫肝臟可使頸靜脈曲張更明顯，稱為肝—頸靜脈回流征陽性。 （五）膽囊觸診： （五）膽囊觸診： 常見的膽囊病變： 1）急性膽囊炎：Murphy征 2）胰頭癌壓迫膽總管： Courvoisier征（膽總管漸進(jìn)阻塞征） 3）慢性膽囊炎： （六）脾臟觸診 1、觸診方法 2、脾臟測量法 “1”線（甲乙線） “2”線（甲丙線） “3”線（丁戊線）“+”“-” 深吸氣時，脾下緣 1）輕度腫大：肋下 <3cm 2）中度腫大：肋下>3cm至臍水平線以上 3）重度腫大（巨脾）：超過臍水平線或正中線 3、脾大的臨床意義： 1）輕度：傷寒、敗血癥、鉤體病、心內(nèi)膜炎等，質(zhì)軟； 2）中度：慢淋、淋巴瘤、肝硬化等，質(zhì)較硬；3）重度：慢粒、瘧疾、血吸蟲病等，質(zhì)地多硬。在左肋緣下還可能觸到其他包塊，需與脾臟鑒別： 1.增大的左腎；2.腫大的肝左葉；3.胰尾部囊腫 （七）腎臟觸診 （七）腎臟觸診 腎、輸尿管壓痛點有五個： 季肋點――腹直肌外緣與肋弓交點處，相當(dāng)于腎盂位置； 上輸尿管點――臍水平線上腹直肌外緣； 中輸尿管點――髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處； （七）腎臟觸診 腎、輸尿管壓痛點有五個： 肋脊點――背部第12肋骨與脊柱的夾角的頂點； 肋腰點――背部第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點。 腎及尿路炎癥或結(jié)石病變時，上述各點可有壓痛。 （八）. 膀胱觸診 正常膀胱空虛時不易觸到。只有當(dāng)膀胱積尿充盈脹大時，才可在下腹中部觸到。膀胱觸診一般采用單手滑行法。腫大膀胱呈扁圓形或圓形，觸之囊性感，不能用手推移，按壓時憋脹，有尿意。 排尿或?qū)�尿后縮小或消失，籍此可與妊娠子宮、卵巢囊腫及直腸腫物等鑒別。 （九）. 胰觸診 胰位于腹膜后，位置較深，正常不能觸到。但當(dāng)胰有病變時，可在上腹中部或左上腹有橫行帶狀壓痛、肌緊張或包塊。 （十）正常腹部可觸到的包塊 1.腹直肌及腱劃 2.肝下緣 3.腹主動脈 4.右腎與左腎下極 5.盲腸 6.橫結(jié)腸 7.乙狀結(jié)腸 8.腰椎錐體及骶骨岬 （十一）腫塊 1、異常包塊，包括： 1）腫大的臟器（實質(zhì)性或空腔臟器）； 2）腫瘤（實質(zhì)性或囊性）； 3）炎癥性包塊； 4）腫大的淋巴結(jié)等。 2、觸及腹部包塊時應(yīng)注意：部位、大小、形態(tài)、表面與邊緣、質(zhì)地與硬度、壓痛、活動度、搏動、其他（與鄰近臟器、皮膚和腹壁的關(guān)系） （十二）振水音： 沖擊觸診法震動胃部可聞氣液撞擊的聲音。 四、腹部叩診 （一）腹部叩診音 正常：大部分區(qū)域均為鼓音 高度鼓音：胃腸脹氣、麻痹性腸梗阻、胃腸穿孔 濁音或?qū)嵰簦焊纹⒏叨饶[大、腹腔內(nèi)腫瘤、大量腹水 （一）腹部叩診音 正常：大部分區(qū)域均為鼓音 （二）腹水的叩診（移動性濁音）： 移動性濁音： 1、檢查方法：變換體位，濁音區(qū)范圍明顯改變 2、意義：腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml（中等量）以上 3、腹水的常見病因：肝硬化、腹膜炎、心功能不全、腎病綜合征、腹膜癌等。 卵巢囊腫與腹水的鑒別 （三）腫塊的叩診 在腹部觸及腫塊時應(yīng)在腫塊體表進(jìn)行叩診，以助鑒別。 （四）肝臟與膽囊的叩診 1、肝臟叩診： 肝上界：由清音叩至濁音，鎖骨中線處第五肋間； 肝下界：由鼓音叩至濁音，右肋弓下緣； 肝濁音區(qū)寬度約9-11cm （四）肝臟與膽囊的叩診 1、肝臟叩診： 2、肝濁音界改變的臨床意義 濁音界擴(kuò)大—肝癌、肝淤血、肝炎、多囊肝； 肝濁音界縮小—急性肝壞死、肝硬化、胃腸脹氣； 肝濁音界消失—胃、腸穿孔、間位結(jié)腸； 肝濁音界上移—右肺纖維化、右下肺不張、氣腹； 肝濁音界下移—肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸。 3、膽囊的叩診：只能檢查有無叩擊痛 （五）脾叩診左腋中線:脾濁音區(qū)第9～11肋間 寬度：約為4～7cm 前方： ≯腋前線、后方：≯腋后線脾濁音區(qū)擴(kuò)大：各種原因所致脾腫大脾濁音區(qū)縮小：左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張等 （六）胃泡鼓音區(qū)的叩診 正常人于左前胸肋緣上下叩診呈鼓音， 為胃底存留氣體所致， 稱胃泡鼓音區(qū)， 其范圍大小受胃內(nèi)氣體多少影響。 （七）肋脊角叩痛（腎臟叩診） (八)膀胱叩診 如膀胱觸診結(jié)果不滿意可用叩診來判斷膀胱膨脹的程度。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液時，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。在女性妊娠時子宮增大，子宮肌瘤或卵巢囊腫時，在該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。排尿后復(fù)檢如濁音區(qū)消失則提示為充盈的膀胱。 第五節(jié) 聽診 聽診內(nèi)容： 腸鳴音 振水音 血管雜音 （一）腸鳴音：腸蠕動時，腸管內(nèi)氣體和液體隨之而流動，產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲稱為腸鳴音。 正常腸鳴音: 大約4~5次/min 腸鳴音活躍: ＞10次，但音調(diào)稍高亢，見于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時。 腸鳴音亢進(jìn): 次數(shù)多且聲音響亮、高亢，甚至呈叮鐺聲或金屬音，見于機(jī)械性腸梗阻。 腸鳴音減弱: 腸鳴育明顯少于正常，見于老年性便秘、腹膜炎、低血鉀、胃腸動力低下等。 腸鳴音消失: 持續(xù)聽診3~5分鐘未聽到腸鳴音， 見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。 （二）血管音:腹部血管雜音有動脈性和靜脈性雜音。 1.動脈性雜音常在中腹部或腹部一側(cè)。 中腹部的收縮期血管雜音常提示腹主動脈瘤或腹主張脈狹窄。 如收縮期血管雜音在左右上腹，常提示腎動脈的狹窄。 如雜音在下腹兩側(cè)，應(yīng)考慮髂動脈狹窄。 （二）血管音:腹部血管雜音有動脈性和靜脈性雜音。 2.靜脈性雜音為連續(xù)的嗡鳴聲，無收縮期與舒張期之分。常出現(xiàn)臍周或上腹部，尤腹壁靜脈曲張嚴(yán)重時，此音提示門靜脈高壓有側(cè)支循環(huán)形成。 （三）摩擦音 在脾梗塞、脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜等情況下，可于深呼吸時，于各相應(yīng)部位聽到摩擦音，此時觸診亦有摩擦感。 （四）搔彈音 手指在腹壁上搔刮或輕彈時通過聽診器聽到的聲音稱搔彈音。 搔彈音聽診主要用于： 1. 肝下緣的測定： 病人仰臥，持聽診器置于劍突下，右手指沿鎖骨中線自下向上輕彈或搔刮腹壁， 如聲音由弱突然變響時， 此處肝下緣表面。 2. 微量腹水的測定： 患者取肘膝位， 使腹水積聚于腹中央最低處， 將聽診器貼于臍部腹壁，手指沿側(cè)腹部向臍周腹壁上連續(xù)輕彈， 如聲音由弱突然變響時， 此處即為腹水邊緣，用此法可查出少至120ml游離腹水。 3. 胃擴(kuò)張邊界的確定: 復(fù)習(xí)思考題 1、腹部九區(qū)分法時各區(qū)的主要臟器有哪些？ 2、全腹膨隆可見于哪些情況？ 3、腹壁靜脈曲張的臨床意義？ 4、腹壁緊張度增高的意義？ 5、腹部觸診包括那些內(nèi)容?腹部常用壓痛點的位置和臨床意義 6、什么是肝頸靜脈回流征、 Morphy 征？有什么意義？ 7、移動性濁音的檢查方法？OJC紅軟基地

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