這是急診臨床思維ppt，包括了讓我們看下面兩則諺語(yǔ)，臨床思維原則，典型病例，哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用，昏迷患者思維方向，死因分析與啟發(fā)等內(nèi)容，歡迎點(diǎn)擊下載。

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淺談—急診醫(yī)師臨床思維 讓我們看下面兩則諺語(yǔ)：（1）沒(méi)有正確的政治思想就等于沒(méi)有靈魂。思想和路線的正確與否是決定一切的。 ——毛澤東（2）偏離了軌道的火車?yán)^續(xù)開下去是很危險(xiǎn)的。 臨床思維： 先查病、再治療 時(shí)間充分 病情穩(wěn)定 按步就班 患者（家屬）有備而來(lái) 期望值不高 急診思維： 先救命、邊治邊查 時(shí)間緊 病情重（急） 靈活多變 （家屬）沒(méi)有心理準(zhǔn)備 期望值高 臨床思維原則 概率原則：又叫或然原則，診斷疾病時(shí)應(yīng)首先考慮常見(jiàn)病，多發(fā)病或流行病，同時(shí)也不能忽略少見(jiàn)病。 客觀原則：實(shí)事求是，承認(rèn)患者臨床癥狀、體征及輔助檢查的客觀存在。 唯一原則：盡量用一個(gè)診斷來(lái)解釋全部的臨床表現(xiàn)，所謂的“一元論” 。 實(shí)用原則：當(dāng)遇到器質(zhì)性疾病和功能性疾病無(wú)法鑒別時(shí)，首先要考慮器質(zhì)性疾病。 辯證原則：臨床工作中注重辯證思維，善于尋找疾病演變過(guò)程中的規(guī)律，指導(dǎo)臨床治療。 哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用（一） 現(xiàn)象與本質(zhì) 馬克思哲學(xué)理論告訴我們：認(rèn)識(shí)的任務(wù)是透過(guò)現(xiàn)象認(rèn)識(shí)事物的本質(zhì)。 人體是一個(gè)完整的有機(jī)整體，任何一種疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸都不是孤立存在的，現(xiàn)象是直觀的、看得見(jiàn)的，而本質(zhì)則需要靠縝密的臨床思維來(lái)把握。如臨床醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)只停留在表面，不做深入研究和思考，難免會(huì)發(fā)生誤診和漏診。 典型病例 （1）女性，58歲，膽囊炎病史2年，因腹痛4天來(lái)院就診。查體：右上腹輕壓痛，莫菲（+）。腹B超：膽囊大小基本正常，壁毛燥，符合慢性膽囊炎表現(xiàn)，給予抗炎治療。次日癥狀不緩解，ECG提示：AMI(廣前)，CK、CK-MB均明顯增高。 漏診分析： @“一葉障目不見(jiàn)泰山” 腹痛是“現(xiàn)象”，心梗是“本質(zhì)”，思維狹小，只停留在表面 @過(guò)度相信輔助檢查 @沒(méi)有常規(guī)完善入院心電圖檢查（漏洞） 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)： 1.對(duì)中老年腹痛、下頜痛、夜間牙痛、肩背痛的就診患者，應(yīng)該完善心電圖（必要時(shí)復(fù)查）及心肌標(biāo)記物檢查； 2.樹立“異病同癥、同病異癥” 概念，AMI時(shí)的腹部癥狀是心肌病變刺激，反射性迷走神經(jīng)對(duì)胃腸道的刺激作用。 典型病例 （2）男性，33歲，河南籍來(lái)疆務(wù)工人員，既往體健，視物模糊、睜眼費(fèi)力4天來(lái)診。查體：四測(cè)正常心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常；肌力正常。輔助檢查：ECG、三大常規(guī)、生化、頭CT、肌電圖：均未見(jiàn)明顯異常（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）�；颊咭黄鸸踩�人發(fā)病前3天食用臭豆腐，三人都發(fā)�。ㄆ渲幸换颊咚烙诋�(dāng)?shù)蒯t(yī)院）。入院考慮：肉毒中毒。給予A+B肉毒抗毒素靜點(diǎn)4天，入院癥狀明顯緩解，康復(fù)出院。 誤診分析： @“慣性思維” —急性腦血管�。縈G？GBS？眼科疾患？ @臨床經(jīng)驗(yàn)的缺乏（臨床中幾乎沒(méi)有見(jiàn)過(guò)這類患者） @詢問(wèn)病史片面、不全面 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)： 1.食用自制臭豆腐、豆瓣醬、豆豉史（必要條件）+神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（特異性） 2.以家庭為單位的群體性發(fā)病是食物中毒的一特點(diǎn) “你有我有全都有啊” 3. 頭暈、乏力、視物模糊、眼瞼下垂、咀嚼無(wú)力、呼吸困難等是肉毒桿菌中毒神經(jīng)系統(tǒng)的特征性表現(xiàn)，早期診斷并及時(shí)應(yīng)用肉毒抗毒素是治療成功的關(guān)鍵。 哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用（二） 靜止與運(yùn)動(dòng) 辯證唯物主義認(rèn)為：世界是物質(zhì)的，物質(zhì)是永恒運(yùn)動(dòng)著的。物質(zhì)和運(yùn)動(dòng)是不可分的，世界上沒(méi)有不運(yùn)動(dòng)的物質(zhì)，也沒(méi)有離開物質(zhì)的運(yùn)動(dòng)。 臨床疾病的診斷、病理生理變化也是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程。有些疾病的表現(xiàn)并不出現(xiàn)在整個(gè)病程，只出現(xiàn)在疾病變化的某個(gè)階段，或者在疾病發(fā)展到一定階段才能出現(xiàn)。某些“假象”往往讓診斷誤入歧途，只有在反應(yīng)疾病的主要征象出來(lái)時(shí)才能識(shí)別清楚。因此，臨床醫(yī)生必須養(yǎng)成良好職業(yè)習(xí)慣，動(dòng)態(tài)觀察患者，隨時(shí)注意病情變化，不斷對(duì)照（比較）、檢查、修正自己原來(lái)的診斷，以逐步取得對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，最后取得確定診斷。 如：胸痛病人要反復(fù)做心電圖、復(fù)查心肌標(biāo)記物，以鑒別和診斷AMI…… “比較產(chǎn)生差距，比較發(fā)現(xiàn)規(guī)律”——要學(xué)會(huì)比較！ 哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用（三） 主要矛盾和次要矛盾 矛盾原理告訴我們：⑴主要矛盾和次要矛盾是相互聯(lián)系、相互依賴、相互影響的。主要矛盾支配次要矛盾，次要矛盾又會(huì)影響主要矛盾。⑵主要矛盾和次要矛盾在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。  在復(fù)雜疾病的發(fā)展過(guò)程中，往往許多矛盾并存，相互關(guān)系中有主次之分。主要矛盾一起一系列疾病相關(guān)的癥狀和體征，決定著疾病的發(fā)展方向和預(yù)后。“急則治其表，緩則治其本”、“擒賊先擒王”就是抓住主要矛盾的體現(xiàn)。對(duì)急診而言，時(shí)間就是生命，因此要簡(jiǎn)直、快速而有針對(duì)性的詢問(wèn)與患者就診有關(guān)的信息，針對(duì)性完善相關(guān)幾項(xiàng)檢查幫助診斷，為患者迎得更多的時(shí)間。切記不要把思路和注意力集中到其他次要癥狀上。 塞翁失馬，焉知非福 例如： One: 車禍外傷患者，出現(xiàn)腹腔出血合并四肢多發(fā)骨折。此時(shí)主要矛盾就是要急診手術(shù)止血，而不是優(yōu)先處理四肢骨折。 Two: 交通事故，患者多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷、血?dú)庑睾蛧?yán)重骨盆骨折時(shí)，抗休克是第一要?jiǎng)?wù)（主要矛盾），患者在雙通道快速輸液過(guò)程中出現(xiàn)紫紺、口吐紅色泡沫痰、呼吸困難等，此時(shí)主要矛盾變成急性肺水腫。臨床醫(yī)生如果不注意矛盾的相互轉(zhuǎn)換，不及時(shí)觀察病情的演變。上述患者一味的輸液，最后的結(jié)局就是被“灌死”。 （一）外傷患者要反復(fù)評(píng)估，及時(shí)了解病情變化，首先解決最致命的問(wèn)題，同時(shí)要注意疾病間的相互轉(zhuǎn)化。救命——保護(hù)重要臟器功能——功能恢復(fù)。 （二）集中優(yōu)勢(shì)兵力大打殲滅戰(zhàn)! 哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用（四） 共性與個(gè)性 所謂共性：醫(yī)學(xué)和物理、化學(xué)等其他自然科學(xué)一樣同樣存在“定理”和“定律”，也就是疾病診斷過(guò)程中的一些規(guī)律，簡(jiǎn)單說(shuō)就是“循規(guī)蹈矩” 抓住這些規(guī)律便可簡(jiǎn)化臨床診療規(guī)律。 個(gè)性：就是指某些疾病表現(xiàn)的特有體征，掌握這些特征，“窺一斑知全豹”可達(dá)到事半功倍的功效。 共性與個(gè)性的完美結(jié)合！ 個(gè)性：特征診斷法 背部正中長(zhǎng)毛發(fā)要考慮脊髓空洞癥 年輕昏睡患者（瞬目）要考慮癔癥 手指蜷曲大拇指過(guò)掌心、異乎尋常身高、消瘦者要考慮馬方綜合征 缺點(diǎn)：思維模式化 共性：規(guī)律診斷法 使用抗生素期間飲酒后出現(xiàn)不適要考慮雙硫侖樣反應(yīng) 急診患者，如無(wú)太多體征的呼吸困難一定要除外肺栓塞 需用麻醉藥品才能緩解的胸痛一定要除外主動(dòng)脈夾層 多系統(tǒng)發(fā)病，若合并有腎臟損害，一定要考慮自身免疫性疾病 克服死板思維、熟知規(guī)律、靈活應(yīng)用方能達(dá)到1+1>2的效果。 哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用（五） 整體與局部的關(guān)系 人體是一個(gè)復(fù)雜的多層次的整體，任何一種疾病都在不同層次上涉及整體，是一個(gè)復(fù)雜的病理變化過(guò)程。其通過(guò)多樣的癥狀和體征表現(xiàn)出來(lái)，單充局限某一系統(tǒng)或臟器者少見(jiàn)。 臨床診斷工作中，只有多這些復(fù)雜的癥狀、體征進(jìn)行認(rèn)真的、全面的分析，才能揭示疾病的本質(zhì)，做出正確的診斷。單充放大某一表現(xiàn)，以點(diǎn)代面、以偏概全，輕率的肯定或否認(rèn)會(huì)導(dǎo)致誤診。 典型病例 檢驗(yàn)結(jié)果帶來(lái)的煩惱----柳暗花明又一村 （2）女性，36歲，“口渴、多飲5天、右上腹痛3天 ” 來(lái)診。查血清：淀粉酶 668（Somogyi）尿淀粉酶：2400 Somogyi 考慮：急性胰腺炎？收外科住院治療。查體：T 35.4 ℃ P 120次/分 R 18次/分 BP 測(cè)不出。意識(shí)模糊，煩躁不安，中腹部壓痛反跳痛，腹軟無(wú)緊張。血常規(guī)： WBC 29×10*9/L， N 0.95，HCT 0.54 給予胰腺炎治療方案治療12小時(shí)癥狀未緩解。急查血糖：36mmon/L， 尿（+++）酮體（+++），PH：7.18 診斷考慮：糖尿病酮癥酸中毒 給予抗感染、大量補(bǔ)液、糾正酸中毒及小劑量胰島素微量泵入對(duì)癥治療后癥狀明顯緩解，后復(fù)查血尿淀粉酶均均明顯下降，尿酮體（—）。 分析：糖尿病酮體酸中毒時(shí)出現(xiàn)腹痛、血尿淀粉酶增高者臨床上報(bào)道甚多。要注意和急性胰腺炎相鑒別，因?yàn)槭挛镉卸鄻有�，避免發(fā)生誤診！ 昏迷患者思維方向 一般情況下：應(yīng)該從以下10個(gè)方面考慮 1 急性腦血管病 2 癲樣發(fā)作性疾�。òd癇、分離轉(zhuǎn)換性障礙） 3 電解質(zhì)紊亂 4 中毒 5 尿毒癥 腦癇解毒尿，滴滴心肺肝 6 低血糖 7 低血壓 8 心臟�。ㄐ脑葱孕菘耍� 9 肺性腦病 10 肝性腦病 case3 周某，男性，44歲，旅游包車司機(jī)，高血壓2年，因“突發(fā)行走不穩(wěn)半小時(shí)”就診于阿勒泰地區(qū)人民醫(yī)院，急診行頭CT提示：腦干出血（CTSC 1.0CM 兩層面），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議120監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治，患者拒絕，擬自行開車前往上級(jí)醫(yī)院。凌晨患者在家人陪護(hù)下就診于一附院急診科，接診醫(yī)生很是吃驚！立即安置搶救室，患者仍一般情況良好，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)嘔吐及視力改變，下床活動(dòng)自如，談笑風(fēng)生，PE(NS)：未見(jiàn)明顯異常。復(fù)查CT：CTSC 0.5CM 五層面）估計(jì)出血量>3ML，較前略增多。 神經(jīng)外科會(huì)診后立即收住NICU 監(jiān)護(hù)治療 case3 case4 --為“愛(ài)”付出生命的代價(jià) 患者，男性，61歲，退休干部，喪偶，胸痛半小時(shí)由外院120送來(lái)。既往冠心病史。 “知情人”訴：患者約1小時(shí)前服用西地那非片1片，半小時(shí)前出現(xiàn)胸痛不適，含服服硝酸脂類藥物2片（具體名稱不詳）癥狀不緩解急撥打120。 入科查體：神志模糊，BP:80/45mmHg，心電圖：廣泛ST段斜型壓低。給予抗休克治療，1小時(shí)后患者出現(xiàn)惡性心律失常（室顫），復(fù)律無(wú)效死亡。 死因分析與啟發(fā) 一、藥物本身 “偉哥”本身就是擴(kuò)張血管藥物。 二、醫(yī)源性治療不當(dāng) 心絞痛—冠脈低灌注—活動(dòng)后心肌耗氧量增加。此時(shí)給予硝酸酯類的藥物緩解心絞痛，無(wú)疑是“雪上加霜”。 BP進(jìn)一步下降 死亡 心肌缺血進(jìn)一步加重 詳細(xì)全面詢問(wèn)病史是關(guān)鍵。（尤其對(duì)院前急救醫(yī)師） 服用“偉哥”等擴(kuò)血管藥物后出現(xiàn)的心絞痛，需“慎重”使用硝酸酯類藥物。 致命的胸痛—對(duì)胸痛就診的患者，我們心中一定亮起“三盞紅燈”��！ case5 FUO---hepatic tuberculosis （1）女性，38歲，主訴：反復(fù)右上腹疼痛10月，加重5天。 訴近10月反復(fù)出現(xiàn)右上腹疼痛不適，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.6℃，略感乏力。無(wú)明顯夜間盜汗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超提示肝膿腫，反復(fù)給予抗炎藥物對(duì)癥治療后癥狀均可緩解。近5天癥狀加重，持續(xù)發(fā)熱，體溫 40℃，右上腹持續(xù)疼痛不緩解急診來(lái)診。PE: T38.7℃ P104次／分 BP115/75mmHg，消瘦，鞏膜無(wú)黃染。腹軟，右上腹壓痛，反跳痛（-）。肝大，肋下2CM，脾臟未及。既往體健。 （2）輔助檢查：WBC 5.57×109/L，N 0.88；ALP 543U/L(正常103-335U/L) GPT 207U/L(正常5-75U/L)，AFP正常，HBSAg(-)。DR胸正側(cè)位：未見(jiàn)異常。B超：a、肝臟內(nèi)異常回聲；b、慢性膽囊炎。故門診診斷為：慢性膽囊炎，肝膿腫？入院后靜點(diǎn)依替米星、拜復(fù)樂(lè)4天，體溫仍波動(dòng)在38.6-39 ℃之間。多科室會(huì)診后于10天后行手術(shù)探查，術(shù)中見(jiàn)肝右前葉膈面6cm膿腫。故行膽囊切除術(shù)，膽總管探查及T管引流及右前葉肝切除術(shù)。膽汁檢查TB-DNA-PCR(+)，病理：肝結(jié)核。 什么是FUO？ fever of undetermined origin(原因不明的發(fā)熱) FUO的診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）連續(xù)發(fā)熱超過(guò)>3W (2) 體溫在38.5℃以上 （3）經(jīng)一周詳細(xì)檢查仍未明確診斷者 注意：a:考慮FUO的患者，在TB沒(méi)有排除之前，盡量避免使用糖皮質(zhì)激素； b:考慮TB的FUO，經(jīng)驗(yàn)性使用抗結(jié)核藥物治療的時(shí)間應(yīng)該是一月，而不是2周。 case6 男，漢族，烏魯木齊銀行職員，31歲，反復(fù)咳嗽、咳痰10年余，咯血一天。于10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，可粘稠膿痰，痰中偶見(jiàn)血絲，抗炎治療后癥狀緩解。曾在外院行X線檢查提示肺紋理粗，排列絮亂，卷發(fā)狀改變，支擴(kuò)不除外。 一天前受涼后出現(xiàn)咯血一次，鮮紅、約100ml，急診來(lái)院就診。既往有麻疹病史。 PE: T37.4℃ P98次／分 BP115/70mmHg 雙肺廣泛細(xì)小濕羅音，不隨體位變化。心腹部（-），未見(jiàn)杵狀指。 輔助檢查：肺部CT 診斷： 1.支氣管擴(kuò)張（囊狀） 2.肺部感染 HRCT表現(xiàn)—“印戒征” case7 張某，男，26歲，單位職員，主因“胸悶、氣短伴腹痛4天” 來(lái)院就診。4天前患者因公出差，在當(dāng)?shù)匾患肄r(nóng)家樂(lè)食野蘑菇湯，后飲駱駝奶500ml，約8小時(shí)候出現(xiàn)腹痛、惡心不適，當(dāng)時(shí)未在意，未及時(shí)就診。3日后患者感癥狀較前加重，活動(dòng)后胸悶，就診于昌吉市第二人民醫(yī)院，腹部透視未見(jiàn)明顯異常，血常規(guī)：WBC 13.8×109/L，心電圖：竇性心律�？紤]：急性上呼吸道感染，給予頭孢菌素靜點(diǎn)，補(bǔ)液治療，癥狀緩解欠佳。隨后就診于昌吉州人民醫(yī)院，門診查血常規(guī)： WBC 17.8×109/L；肺部CT：雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)明顯。肝功：AST、ALT成倍增高，故收住ICU。診斷：1.胸腔積液待 2.肝損傷 當(dāng)晚在家屬?gòu)?qiáng)烈要求下轉(zhuǎn)一附院。 一附院心臟彩超：無(wú)冠脈竇瘤破入右心房，心功能測(cè)定：EF:58%，F(xiàn)S:35% 入院第一天：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救中心完善相關(guān)輔助檢查，行床頭CR及補(bǔ)液對(duì)癥治療；診斷：1.野蘑菇中毒 2.MODS 3.細(xì)菌感染 第二日：收住RICU，中午死亡 毒 蘑 菇 AMI—“小舉動(dòng)” 中蘊(yùn)藏的大道理 AMI時(shí)我們采取的最基礎(chǔ)有效的治療措施是什么？ 心梗“治療” 的第一步 （1）立位到平臥體位的變化，可使交感神經(jīng)興奮性降低，血壓下降，心率減慢，減少心肌的總做功，降低心肌的耗氧量。 （2）上述生理變化正是我們所需要的，心肌保護(hù)性治療。 一名優(yōu)秀的醫(yī)生除了有責(zé)任感和對(duì)病人的關(guān)愛(ài)之心外，更重的是學(xué)會(huì)與病人溝通------鐘南山 To Cure Sometimes —偶爾能治愈 To Relieve Often —常常去幫助 To Comfort Always —總是去安慰 特魯多 （美） The endlSU紅軟基地

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