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骨科手術麻醉 第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院麻醉科 馬宇 講課內(nèi)容 骨科手術麻醉特點 骨科手術的術前評估與麻醉選擇 肩部與四肢手術的麻醉 脊柱手術的麻醉 總結 骨科手術的麻醉特點 手術的分類方法 按照疾病分為創(chuàng)傷與骨病兩大類 按照部位分為四肢肩部與脊柱兩大類手術 手術的特點及意義 骨科手術患者良性疾病占主要部分，手術對于患者的功能恢復以及術后的生活質(zhì)量有著非常重要的意義 肩部及四肢手術的麻醉 術前評估 患者一般情況 患者�？萍膊∫约凹膊≡斐傻萌�身影響 局部的骨折可能造成生命的影響 刻不容緩的手術：筋膜間隙綜合征 骨筋膜室綜合征是肢體骨筋膜間隔區(qū)肌肉、神經(jīng)、血管等組織因急性嚴重缺血造成的一種早期綜合征，是臨床常見且較嚴重的創(chuàng)傷并發(fā)癥。 麻醉方法的選擇 局部麻醉：淺表手術，骨折閉合復位等。 椎管內(nèi)麻醉：脊柱、下肢手術 優(yōu)點：平面控制好對呼吸影響小，可以進行術后鎮(zhèn)痛 缺點: 加重失血循環(huán)癥狀，操作過程需要體位配合，加重患者痛苦 神經(jīng)阻滯：四肢手術 全身麻醉 四肢手術麻醉 肩部及上肢手術 肩部手術：鎖骨骨折 多采用特殊體位（沙灘位） 單純臂叢阻滯存在困難 建議復合全身麻醉或復合頸淺叢神經(jīng)阻滯 上肢手術麻醉 臂叢阻滯：肌間溝、腋路阻滯法 其他神經(jīng)阻滯方法 注意事項：藥物的代謝時間，藥物的劑量 嚴禁雙側上肢同時行肌間溝阻滯 兼顧患者要求和實際情況復合全 身麻醉或單獨全身麻醉 下肢手術麻醉： 椎管內(nèi)麻醉：需要體位配合操作，對于創(chuàng)傷失血患者和老年患者，對循環(huán)影響大 全身麻醉 下肢神經(jīng)阻滯：需要體位配合，起效慢，需要神經(jīng)刺激定位儀；對循環(huán)與呼吸影響小 斷肢（只）再植術的麻醉 注意合并傷 注意手術時間 注意所用的抗凝藥和配合改善微循環(huán)。 四肢手術麻醉一些特殊問題 1 止血帶問題 多見于下肢手術，注意時間 松止血帶時注意循環(huán) 2 骨水泥問題 部分患者體內(nèi)植入骨水泥時會有出現(xiàn)循環(huán)方面改變，重在預防和及時發(fā)現(xiàn)處理 3 急性創(chuàng)傷患者早期處理 四肢如股骨干骨折，脛腓骨骨折等伴有大量的失血，處于休克早期代償期，應首先積極對癥處理。慎重選擇麻醉方法。 脊柱手術的麻醉 脊髓外傷 特殊的病生改變，相應的支持措施 麻醉誘導氣管插管面臨挑戰(zhàn)，要求充分評估 術中積極應對各項生理紊亂 頸椎外傷患者術后不宜早拔管，防止術后水腫加重 脊柱側凸手術的麻醉 手術意義：美觀，防止進一步側彎 術前評估：呼吸功能、心血管功能 手術中的一些特殊要求：控制血壓以減少出血；采用綜合的凝血功能保護措施；有時術中需要評估脊髓功能，及時發(fā)現(xiàn)矯形過度引起截癱。 退行性脊柱疾患 椎管狹窄、強直性脊柱炎、椎關節(jié)滑脫等 手術目的：解除壓迫，緩解疼痛 麻醉要點：全身評估，心肺功能，凝血功能 麻醉處理：頸椎病患者應首先制定插管策略 手術中的特殊體位；輸血輸液管理，血壓的控制 脊柱手術中的一些特殊問題 1 出血量的評估 患者的個體特點、手術涉及到節(jié)段多少、手術中血壓控制情況、手術時間的長短，能否使用自體血回輸 2 俯臥體位的問題 氣管導管的固定 正確的評估氣道 循環(huán)、呼吸方面的改變 總結 骨科手術年齡范圍，手術范圍廣 患者可能術前并發(fā)有其他�？萍膊�，正確評估 麻醉方法眾多，應選擇最安全，全身影響最小的麻醉 病例討論 患者男性，70歲，因外傷導致股骨頸骨折。既往病史有20余年老慢支病史，每年均住院治療，六月前行冠脈造影支架放置，既往有腦中風史，無后遺癥。 查體：患者臥床，吸氧，屏氣試驗13秒，肺部可聞及痰鳴音與無特殊 擬行人工股骨頭置換術 能否行手術，麻醉醫(yī)生與患者應作何準備？ 術前一天患者突發(fā)呼吸困難，氧飽和度下降至80%，查血氣氧分壓50mmHg，二氧化碳分壓90mmHg，應如何處理？能否手術？ 插管后轉送ICU，呼吸機支持，呼吸癥狀未明顯緩解，行氣管切開，抗炎后癥狀緩解，自主呼吸能夠維持氧分壓和排出二氧化碳分壓。 此時能否手術？手術選擇何種麻醉方式？手術后會如何轉歸？t64紅軟基地

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