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眼底熒光血管造影（Fluorescein Angiography） 長沙愛爾眼科醫(yī)院 陳娟 熒光血管造影簡史 1882 – Ehrlich 將熒光素引入眼科學(xué)研究領(lǐng)域 1910年，Burke采用口服熒光素鈉，首次見到視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜熒光 1930年，Kikai于動物靜脈注射熒光素，采用特殊濾光片觀察到眼底血管熒光 1954年，Maumenee通過靜脈注射熒光素同時觀察眼底，根據(jù)熒光表現(xiàn)而診斷脈絡(luò)膜血管瘤 熒光血管造影簡史 1960 –Novotny & Alwis首次成功拍攝了人眼視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜的循環(huán)動態(tài)過程，從此開始了眼底熒光血管造影 （FFA）在臨床上的應(yīng)用 我國眼科界70年代開始試用國產(chǎn)設(shè)備進行熒光血管造影 1980年梁樹今、廖菊生教授編寫了我國第一本眼底熒光血管造影書籍——《眼底熒光血管造影釋義》 熒光素的性質(zhì)(一） 80%的熒光素與白蛋白結(jié)合， 不能發(fā)出熒光；20% 游離于血中，可被藍光激發(fā)出熒光 可通過脈絡(luò)膜毛細血管、Bruch’s膜、視神經(jīng)、鞏膜自由擴散 不能穿過屏障功能正常的視網(wǎng)膜 、完整的色素上皮以及大的脈絡(luò)膜血管 熒光素的性質(zhì)（二） 在靜脈注射后，經(jīng)肝臟代謝以及由腎臟分泌，可將皮膚和粘膜染成黃色，同時尿液變黃，24-36小時后才能消退 吸收光在藍光范圍 (490nm) 發(fā)射光在黃光范圍 (530nm) 血-視網(wǎng)膜內(nèi)、外屏障的存在是FFA應(yīng)用的理論基礎(chǔ) 兩個屏障控制液體、離子及電解質(zhì)從視網(wǎng)膜血管內(nèi)向細胞外空間的運動 FFA能檢查血視網(wǎng)膜屏障的功能并做永久性記錄 血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障（Inner blood-retinal barrier） 位于視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮細胞（緊密連接）和基底膜 能防止所有游離的及與白蛋白結(jié)合的熒光素滲漏 血-視網(wǎng)膜外屏障（Outer blood-retinal barrier） 由完整的色素上皮組成，不能滲漏熒光素 色素上皮形成的光學(xué)屏障遮蔽了脈絡(luò)膜循環(huán)的熒光 熒光血管造影的適應(yīng)癥（Indications for FFA） 協(xié)助診斷 決定是否需要治療 結(jié)合其它檢查確診 FFA檢查前準(zhǔn)備 除外嚴(yán)重高血壓、肝腎功能損害等全身疾病 簽知情同意書，向患者對檢查過程做適當(dāng)解釋 造影前了解病變情況，做到心中有數(shù) 過敏試驗：劃痕與靜注稀釋液 過敏試驗：皮試 過敏試驗：劃痕試驗 熒光素鈉的使用 靜脈注射：10-20mg/kg，成人一般用20%的熒光素鈉3-5ml，快速靜脈注射 口服：用于兒童及不能靜脈注射的成人，25-30mg/kg，配成2%的水溶液口服，約5分鐘后在眼底出現(xiàn)熒光。 熒光素鈉 靜脈注射 熒光眼底照相原理 由激發(fā)濾光片產(chǎn)生的藍光( 465-490nm)照射視網(wǎng)膜后被熒光素所吸收 熒光素再發(fā)出520-530nm的黃綠色熒光 屏蔽濾光片只允許熒光素發(fā)出的黃綠色熒光通過，使膠卷感光或形成數(shù)字照片 海德堡SPECTRALIS HRA +OCT眼底激光診斷儀 眼底像的拍攝 拍攝角度可變，拍攝部位可隨意調(diào)整 角度大，拍攝范圍大，眼底像放大倍數(shù)小；角度小，視野小，眼底像放大倍數(shù)大 應(yīng)按順序拍攝，盡量包括全部眼底。先后極部，再周邊部，每一照片有一定的重疊，有利于后期的眼底拼圖 患者進行眼底照相的常用模式 先拍眼底彩照 再注射熒光素鈉 拍攝造影圖像 FFA時眼底像的拍攝 先拍一張無赤光眼底照片及一張對照片 開始：助手快速靜注熒光素鈉，同時計時開始，注射完畢時即拍第一張，緊接30秒連續(xù)拍片 30秒后每5-10秒拍一張直至2分，然后每隔5分拍一張，一般拍攝20分鐘，依病變情況可適當(dāng)延長或縮短 盡可能穿插拍另一眼 推注熒光素鈉，計時 拍攝造影照片 正常眼底熒光血管造影 一. 基礎(chǔ)照片與無赤光眼底照片 二. FFA的5期 脈絡(luò)膜期 10s 動脈期（臂視網(wǎng)膜時間 ART) 10-15s 毛細血管期(動靜脈期） 14-15s 靜脈期 16-17s 晚期 10–15 mins 影響各期熒光充盈的因素（Factors altering timing of phases） 動脈期可在 2-30s 它受心血管疾病、血粘度、 血管口徑、血壓升高、頸動脈狹窄的影響 熒光顯示模式（Patterns of fluorescence） 視網(wǎng)膜小動脈：按上、下、顳、鼻次序先后充填 脈絡(luò)膜和鞏膜的熒光依賴于RPE的色素密度以及它的完整性 黃斑區(qū)低熒光——黃斑RPE及視黃素的密度高遮蔽脈絡(luò)膜熒光 黃斑無血管區(qū)（FAZ ）500μm;中心凹 350μm 脈絡(luò)膜熒光（背景熒光） 脈絡(luò)膜呈小葉狀結(jié)構(gòu)，由睫狀動脈供血，脈絡(luò)膜分片先后充盈，略早于視網(wǎng)膜 在FFA的最早期，脈絡(luò)膜毛細血管很快充盈并融合成彌漫熒光，稱為背景熒光 異常熒光（Abnormal fluorescence） FFA的兩條基本原則 高熒光（HYPERfluoresce） 低熒光（HyPOfluoresce） 高熒光（Hyperfluorescence） 1. 透見熒光/窗樣缺損（Transmitted fluorescence） 2. 滲漏（Leaks ） 3. 異常血管（Abnormal vessels） 透見熒光/窗樣缺損（Transmission/window defects） RPE萎縮 其大小和形狀并不隨時間改變 隨脈絡(luò)膜（背景）熒光的強弱變化 高熒光（Hyperfluorescence） 4. 血管通透性改變所致的熒光積存及染色 熒光積存（Pooling） – 漿液性RPD、視經(jīng)上皮脫離 熒光染色（Staining） – 熒光素滲入組織而不是解剖空間 熒光滲漏與熒光積存（Leak and Pool） 血視網(wǎng)膜外屏障出現(xiàn)小的缺損 熒光素通過RPE缺損進入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離腔 （blister） 高熒光 熒光滲漏與熒光積存（Leak & Pool) 血視網(wǎng)膜內(nèi)屏障破壞 在早期中心凹旁（FAZ）視網(wǎng)膜血管滲漏，顯示高熒光 晚期熒光素在神經(jīng)纖維層(NFL)積存，表現(xiàn)為典型的花瓣樣外觀 熒光滲漏與熒光染色（Leak & Stain） 視網(wǎng)膜血管炎——血管內(nèi)皮細胞的緊密連接不完整 熒光素滲漏，周圍組織染色 出血區(qū)遮蔽熒光 早期及晚期滲漏（CNV） 早期花邊樣高熒光（classic） 周圍有一暗的暈輪（出血或黃斑色素） 晚期滲漏，邊緣模糊，范圍增大 晚期滲漏（隱匿性CNV） I型 –色素上皮脫離（ PED）境界清楚的高熒光區(qū) II型 –滲漏來源不明，從早期開始即不明顯 低熒光（Hypofluorescence） 遮蔽熒光（Blocked） – 色素及出血引起的光學(xué)屏蔽 充盈缺損（Filling defects） – 毛細血管閉塞 遮蔽熒光（Blocked fluorescence） 遮蔽熒光（Blocked fluorescence） Stargardt’s – 脈絡(luò)膜湮滅（dark choroid） 色素上皮脂褐素沉著 自發(fā)熒光（Autofluorescence） 眼中某些組織本身發(fā)出的熒光，如視盤玻璃膜疣、鈣質(zhì)沉著及星形細胞錯構(gòu)瘤，在注入熒光素前即顯熒光 假熒光（Pseudofluorescence） 眼底照相機的兩個屏蔽濾光片并不能完全屏蔽除發(fā)射光以外的其它光譜，在熒光素注射前某些白色組織、如鞏膜、色淡的視盤、硬性滲出有髓神經(jīng)纖維、白色的病灶等所顯示的“熒光” 正確匹配濾光片可摒除假熒光 書寫FFA報告 時間順序：各循環(huán)時期脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜血管充盈情況，如充盈延遲 空間順序：按部位描述有無透見熒光、充盈缺損、無灌注等血管異常，異常熒光及其形態(tài)、強度的變化 對FFA的描述（Interpretation） 描述明顯的異常結(jié)構(gòu) 描述低或高熒光成分 描述隨時間變化的熒光強度 描述異常熒光的范圍及其變化 對FFA的描述（Interpretation） 按解剖部位來描述以下結(jié)構(gòu)的FFA異常 黃斑（Macula） 視盤（Disc） 大血管弓（Major arcades） 毛細血管（Capillaries） 熒光素鈉不良反應(yīng) 輕度反應(yīng)：包括惡心、嘔吐、眩暈、心慌、打噴嚏等血管一迷走神經(jīng)反應(yīng)，這種反應(yīng)短暫，通常持 續(xù)幾秒鐘到幾分鐘； 中度反應(yīng)：包括蕁麻疹、暈厥、血栓性靜脈炎、局部皮膚壞死、局部神經(jīng)麻痹； 嚴(yán)重反應(yīng)：包括喉水腫、支氣管痙攣、循環(huán)休克、心臟停搏、呼吸停止等 熒光素鈉所致不良反應(yīng) 國內(nèi)文獻報道的不良反應(yīng)發(fā)生率3．2％～8．7％ 國外近期文獻報道的1．1％ 熒光素鈉不良反應(yīng)發(fā)生的機制 不明確 可能與血管一迷走神經(jīng)反應(yīng)、藥物介導(dǎo)的超敏反應(yīng)、組織胺釋放引起的非過敏反應(yīng)、焦慮引起的交感神經(jīng)反應(yīng)、藥物中的雜質(zhì)或某些成分、瞳孔散大直接引起的交感神經(jīng)反應(yīng)有關(guān) 熒光素鈉不良反應(yīng)的預(yù)防 詳細詢問病史，患者及家屬的知情同意 造影室應(yīng)配備各種急救藥品和急救設(shè)備 同批號熒光素鈉稀釋液做不良反應(yīng)試驗 提高靜脈穿刺的準(zhǔn)確性，杜絕熒光素鈉滲漏于皮下組織，避免因劇烈疼痛和精神緊張而導(dǎo)致患者發(fā)生不良反應(yīng) 配備急救藥品及搶救設(shè)備 熒光素鈉不良反應(yīng)的處理 輕度不良反應(yīng)患者無須特殊處理，暫停檢查后矚患者放松、休息 中度不良反應(yīng)患者積極對癥處理：暈厥患者經(jīng)平臥，吸氧，建立靜脈通道；惡心者矚其深呼吸，放松，休息；蕁麻疹及皮膚瘙癢者口服撲爾敏； 頭暈、心悸、胸悶者密切觀察，平臥休息 熒光素不良反應(yīng)的處理 過敏性休克初期時癥狀不明顯，若不能排除過敏反應(yīng)，應(yīng)先按過敏反應(yīng)對癥處理。建立靜脈通道，靜注地塞米松5-10mg。 所有發(fā)生不良反應(yīng)的患者均應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)密觀察，好轉(zhuǎn)后方可離院 高危人群的FFA檢查 80歲以上的高齡患者 心臟冠狀動脈搭橋手術(shù)后、陳舊性心肌梗塞的心臟疾病患者，只要心功能良好，心電圖正�；蚍�(wěn)定的心電圖異常 腎功能衰竭尿毒癥期，造影檢查后，即行透析治療，未見副作用發(fā)生 過敏體質(zhì)患者對熒光素鈉不一定發(fā)生反應(yīng)25r紅軟基地

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